在职开诊所 下不活的棋

“国内有200万名在职医生，不允许他们开诊所，分级诊疗怎么做？”2016年11月公布的《医疗机构管理条例实施细则》、《医师执业注册管理办法》征求意见稿，让一些医生开始憧憬“公立医院出现医生辞职潮，大街小巷遍布各种个体诊所……”然而，在职医生自由执业、开办诊所，真是分级诊疗的破题“妙手”吗？

在职医生开诊所推动分级诊疗的美妙预期，存在不少理论和逻辑漏洞，或已经证明与事实不符。

是什么限制了人才流动

有一种很流行的说法，即公立医院限制了医生的流动。但事实上公立医院医生有很大的自由流动权，而流动与否是医生权衡利弊后的理性抉择。即使计划经济时期，医生专业价值无法通过收费直接兑现，也不乏优秀医生因大城市大医院实践机会多、职业空间大而力争“上游”。如今人事制度改革、人才市场和资讯渠道发达，更使医生得以及时捕捉市场信号做出就业选择。中国医院协会对86家县级医院5年间人员流动的调研显示，每年每家医院平均流失医生20人～30人，85.7%流向了上级医院或经济发达地区。《中国儿科资源现状白皮书》显示，2011年～2014年儿科医师流失比例为10.7%，基层医疗卫生机构流失率最高。可见，医生流出体制较少不等于“无法流动”，医生不缺少机会和权利，只是体制外的诱惑还不够大。

有人认为，医生的“单位人”身份是他们开办诊所、多点执业最大的阻碍，而事实也未必如此。如果征求全体医生意见，愿当“社会人”的肯定不占多数。“社会人”和“单位人”不是两个不同的人，而是在不同职场阶段追求个人利益最大化的同一个人。职场初入阶段，“人”未成“才”，作“单位人”可由单位提供稳定保障和成长机会；职场成熟阶段，由“人”变“才”，作“社会人”有更多选择机会，还能规避单位对自身专业价值的“分成”；职场巅峰阶段，已然成名成家，最佳选择是享受单位的体制福利，又拥有社会执业、自主分配的主动权，是为“自由人”。可见，“社会人”是行业精英的愿望，不能代表医生整体。

诊所不是“万灵药”

有人认为，让医生成为患者“代理人”，许多问题就会迎刃而解，而“代理人”管理的最佳模式是医生独立行医，让患者成为长期客户，医生为了留住“回头客”因此不敢损害患者利益。这种说法很有迷惑性。

一方行为主体（委托人）雇用另一些行为主体（代理人）提供服务，授予其一定决策权并支付报酬，双方即构成委托—代理关系。当代理人利用信息不对称、契约不完善等因素，为谋私利损害委托人利益时，就产生了“委托—代理问题”。医患之间本来就是委托－代理关系，医患双方信息不对称是医疗服务的最大特点，医生违背医学规范和伦理准则，不恰当、不必要、不道德实施的过度医疗行为，更是典型而顽固的“委托—代理问题”，所以“医生成为患者代理人”是问题起点而不是解决方案。

建立在“一对一”基础上的“口口相传”“用脚投票”是原始而低效的信用机制，作用非常有限。更何况信息不对称的医疗领域，自由执业、独立行医的张悟本、刘太医之流，敢把常见食物当成治百病的灵药高价兜售，教训还少吗？

与“口口相传”相反，现代信用机制的特点恰恰是“个体对群体”而非“个体对个体”。比如，运用信息技术建立开放式电子档案，完整收录包括不良记录在内的执业数据，医生对某位患者的失德行为，会因公众查询知悉而受到集体“用脚投票”惩罚。这种机制的关键在于信用数据的完整与透明，与是否独立行医没有关系。而过度医疗与盈利模式成强的相关，与机构性质、组织方式成弱的相关，在尚不完善的信用环境中，恰恰是“患者—医院—医生”层级委托体系和责任压力链条，使医生避不见人医院也难撇清关系，反倒利于患者维权。

或加剧资源配置不均

有研究指出，如果基层医院承担50%的门诊和30%的住院患者，就有望缓解群众看病难、看病贵问题。当下医疗资源并非绝对短缺，而是优质资源过度集中于大城市和大医院。所以，在职诊所是否利于分级诊疗，必须先回答两个问题：医生会舍近求远从大城市下基层、到资源最匮乏的边远贫困地区开诊所吗？基层“小大夫”在单位上班门可罗雀，下了班开个诊所就会门庭若市吗？

答案显而易见。第一个问题说明优质资源只是在机构间发生配置变化，区域不均衡现象并无改观，这种“分级诊疗”充其量方便了大城市居民，基层群众仍要奔向大城市的名院或名医诊所通宵排队甚至被号贩子盘剥。相较一站式全程服务的医院，去诊所还必须准确掌握自身病情、就诊专业及医生个人专长，误打误撞只会增加看病难度和经济成本。第二个问题说明要成为“社会人”“自由人”，在大城市、大医院机会明显多于基层，这一诱惑会转化为强大的“虹吸”，使优质资源离基层更远、更不可及。

即使大城市居民，一些人看病“不再难”也是以另一些人“更难更贵”为代价的。根据阿尔奇安和德姆塞茨的团队生产理论，团队存在的意义之一在于团队总产出大于各成员分别生产之和。医学专业高度分化也决定了医生在诊所的服务规模、业务范围、劳动产出低于医院，只是由于公立医院受到价格管制，让医生在诊所拥有更大的劳务报价权和报酬索取权，产出减少但收入增加，取酬效率更高。对患者来说，却意味着获取诊疗服务的单位成本增加，进名医诊所要有支付能力保障。个人精力有限，医生为使愿意来诊所付高价的“优质客户”体验到优酬优劳、“下次还来找”，自然要对在医院、诊所的个人付出进行调整，惜力怠工、挑拣“炒卖”病人难以避免。

《“健康中国2030”规划纲要》提出“基本实现优质医疗卫生资源配置均衡化”，要达到这一目标就必须努力缩小区域、城乡、机构之间的医疗卫生工作条件、人员待遇、职业空间的差距，让基层留得住人、养得起人，让大医院多育人、少挖人。到大医院更利于成才成名，有更多机会在职开办诊所，从体制、市场获取双重红利，只会拉大悬殊，让基层优秀医生更等不起、待不住，加剧淘空基层能力、架空分级诊疗的速度和程度。

升级“中国制造”，不能靠大企业的资深员工在职开办作坊来实现。建设健康中国，推进分级诊疗，提高医疗服务公平性、可及性，显然也是在职诊所无法承受之重。