简单“贯彻”让政策难落地

文/陈亚光

在医改“试点”和“探索”的过程中，改革如何落实是难点。

医改落地的一个困难在于，“文件”与“落地”之间存在着“技术操作”距离。例如，为了帮扶下级医院，我国推行了多年的“百万医师下基层”，还规定了医师晋升职称前必须到下级医院工作半年，结果是，大家更注重形式而不去考虑结果。大医院帮扶基层医院是提高基层医院服务能力的措施，也是公立医院公益性的体现，要落实这一措施，就要根据不同级别的医院帮扶不同的对象研究具体的操作办法。要做帮扶对象的现状调研，设计帮扶的具体目标、具体项目、实施的时间以及需要投入的人力、物力，最后效果的评估、后期的改善和维护，这一系列的过程就是文件与落地之间的技术操作层。

目前，我们在改革操作过程中太过注重“行政化”方法，因为行政化管理不容易“犯错误”，过程比较简单，直接越过技术操作层，容易出“成绩”，其结果是表面上达到了指标，但是没有产生实际上的效果，即使暂时有，效果也不长久。比如，药品比例不超过30%的规定，本意是减少医生使用药品的总量、降低医疗费用。但是决定这个指标的因素有许多，比如一些地方在药品总量（分子）不减少的情况下，增加检查检验或者其他的收入来扩大“分母”，结果是药品比例下来了，费用却上去了。

再比如，“建立符合行业特点的薪酬制度”、允许“两个突破”，这是分配制度改革的要点。“多劳多得、优绩优酬”是各行各业的分配导向，不能代表医疗行业特点，医疗行业的特点是医生的培养成本高、高端医生稀缺、工作时间长，而不是指所有医务人员。两个突破指的是可以突破事业单位工资总额，收支结余大部分可以用来奖励，突破多少？有什么限制标准？钱从什么地方来？现在还有多少公立医院有收支结余？这些都需要通过技术研究来解决。

要建立真正符合医疗行业特点的薪酬体系，首先要打破现行的国家事业单位工资体系，设置不同的岗位工资，如医生、护士、技师等，不同的岗位根据人才培养的成本、风险承担程度、稀缺程度、劳动强度等要素研究出不同的岗位差距，而不是按现在的职称、资历来决定薪酬的多少。绩效工资水平也不能参照公务员津补贴水平来确定。根据不同的岗位、贡献和作用以及全职或兼职，除了岗位工资加绩效工资体系外，还可以有年薪、协议工资、合伙人制等多种分配方式。

目前，我们正在全面启动高值医用耗材集中采购试点。做到“阳光采购、采购结果公开、建立工作制度”并不难，但是要解决材料费用高的问题就不容易了，因为材料费用高含有过度使用和滥用问题。需要从国家层面对医用耗材的开发和准入根据社会经济发展现状、基本医疗的承受力设置准入门槛，还要研究制定让采购者、使用者产生内生动力去降低采购价格、减少使用量的激励办法，需要遵循经济规律、采用市场经济的办法来实现。