重视肺结核及其并发病变的影像学分析与诊断

周新华



·述评·

重视肺结核及其并发病变的影像学分析与诊断

周新华

肺结核是由结核分枝杆菌引起的一种慢性传染性疾病，通常由结核分枝杆菌的直接侵袭所致，但在机体免疫功能低下时也可以作为并发病变出现，即机遇性感染。此外，诸如糖尿病患者不仅存在细胞免疫功能缺陷，其高血糖水平又能够促进结核分枝杆菌的生长，从而易于感染肺结核。由此可见，肺结核与其他相关疾病并发存在，不仅是临床诊断与鉴别的常见问题，也是影像分析、诊断与鉴别的重要内容。

肺结核病变在病理解剖上与其他炎症类似，也包括渗出性炎症、增生性炎症和变质性炎症三种改变，其影像表现主要是渗出、增生与变质三种病理改变及其进展的反映，同时也包括了局部组织对炎症的反应性与修复性改变[1]。然而，若肺结核作为并发病变出现时，原有的基础疾病往往占主导地位，如尘肺并发肺结核和肺癌并发肺结核等。尽管如此，把握肺结核的基本影像学特征表现和动态特点等，仍然是准确分析其影像特点，正确诊断肺结核及其并发病变的前提与关键。

一、立足肺结核的基本影像，把握肺结核病变的影像学特征

通常肺结核的单纯渗出性炎症相对少见，仅少部分患者在影像上表现为密集状分布的粟粒结节影，多数为渗出性斑片影与肉芽肿性结节同时存在，此时易与一般的非特异性炎症相混淆；肺结核的变质性炎症即干酪样坏死，通常多伴有典型的无壁空洞形成及支气管播散性改变，特点较为明确，一般不难诊断；唯肺结核的增生性炎症往往缺少特点，可表现为结节或肿块影，单发或多发，尤其是结节或肿块形态不规则时，与肺癌的肿块阴影非常相似，显然是影像学诊断与鉴别的重点与难点。

随着高分辨率CT(HRCT)及薄层重建技术的广泛应用，可以从肺小叶及肺腺泡角度分析理解肺结核病变的影像特点，诸如小叶中心性阴影、树芽征及分支状线样影、密集粟粒结节影、多个粟粒组成的磨玻璃样结节、微小结节内的局限溶解坏死、伴有增厚粘连的凹陷胸膜等征象，其微细的CT表现在肺结核的诊断中具有重要价值[2-4]。

部分肺结核在部位、分布及形态上往往缺少特点，被称之为肺结核的不典型影像学表现。

诸如继发性肺结核，以大叶性或段性实变的形式出现，实变内无溶解液化，即实变本身无任何特征，则应重点分析其他肺组织内有无树芽征、小叶中心性阴影或腺泡结节等，显然有助于主病灶为结核性的诊断[5-7]。此外，对于表现为孤立结节或不规则团块影的肺结核，应重视CT增强扫描，尤其是60～90 s的延时扫描，重点分析病灶的强化形式。肺结核病变常常表现为不均匀强化伴多发性低密度区，提示为增生性肉芽肿性炎症与干酪坏死并存，不同于肺癌肿块常表现为较均匀的完全强化，值得重视[7]。

二、熟悉肺部相关疾病的主要影像学表现及重要影像学特征

肺部疾病虽然众多，但炎症、结核与肿瘤三种疾病的鉴别，是日常工作中最为常见和最为重要的内容。同时结合常见病和多发病，立足分析肺部疾病的基本影像，准确理解相关病变的影像学特征同样极为重要。

均匀的片状阴影一般为渗出性病变，多为急性炎症的表现，与肺结核的多种形态共存的影像学特点不同，若实变阴影在HRCT或薄层重建CT图像上可以见到清楚的磨玻璃样密度边缘，则应警惕浸润性肺腺癌。此外，片状阴影的分布特点、进展状况、是否并发间质改变等，对鉴别是否为病毒性肺炎、支原体肺炎、真菌性炎症和过敏性炎症等均具有重要意义；支气管播散性小叶中心性阴影、大小不一、随机分布的结节，以及小叶间隔增厚和淋巴管周围结节的诊断，对诊断主病灶的性质同样具有重要价值。

边缘光滑的结节病灶一般代表良性结节，可以是良性肿瘤、炎性结节，也可以是结核性肉芽肿结节，但应警惕周围型小细胞肺癌和低分化的非小细胞肺癌。通常增强CT的强化方式和强化程度有助于鉴别[8]；边缘伴有分叶的结节可以是肺鳞癌，但应与肺结核肉芽肿结节的不规则边缘进行区分。肿块的分析思路与结节病灶基本相同，但对于增强CT表现为均匀强化者，所有结节和肿块均应进行穿刺活检诊断。

空洞病变重要在于分析空洞的外壁与内壁，通常肺结核空洞外壁多较光滑，无分叶，内壁可以略不规则，抗结核药物治疗后空洞的洞壁多逐渐变薄，其内壁逐渐变光整；而肺癌的空洞往往外壁和内壁均不规则，与肺结核空洞迥然不同。但对于部分孤立的厚壁空洞，即使洞壁轻度不规则也不能轻易排除肺癌的诊断，反之对于少数薄壁空洞，虽然周围可见斑片状阴影，符合肺结核的表现，但动态观察空洞填塞、病灶逐渐增大时，也不能轻易排除肺癌的诊断[8-10]。

对于两肺弥漫性结节阴影应重点分析结节的类型，即是否为小叶中心性结节、随机分布结节，还是淋巴管周围结节。虽然肺结核、肺癌和肺转移癌都可以呈弥漫性、随机分布的结节，但分布不同和结节大小不同有助于其鉴别。尘肺的弥漫性结节主要呈近中心分布并有融合性大阴影，与上述三种疾病明显不同，结合病史均有助于其诊断与鉴别[11]。

三、重视肺结核及其并发病变的诊断

肺结核与相关病变并发是临床常见的一组疾病，诸如肺结核并发糖尿病、肺癌、尘肺及真菌感染等[11-15]，尤其是并发的相关病变往往缺乏特征性，或者与肺结核病变混合存在而难以清楚分辨，给诊断与鉴别诊断带来极大的困难。

在肺结核与相关疾病并发的影像学诊断与鉴别中，必须把握肺结核的影像学表现特征，并准确认识相关并发疾病的主要影像特点及其动态变化特点。诸如继发性肺结核经抗结核药物治疗后，部分病灶吸收而又有新的病灶出现并逐渐增大；或肺结核完成疗程后而又新出现胸腔积液，并难以用肺结核再发解释等，均应想到有并发肺癌的可能。若肺结核病变主要以浸润进展及干酪样空洞形成为主，且病变范围广泛等，应想到是否为糖尿病并发肺结核的表现；两肺弥漫结节并上叶融合性病变中出现局限液化或空洞，或伴有典型的树芽征改变等，应想到是否为尘肺并发肺结核的诊断。但是，肺结核并发真菌感染，尤其是并发念珠菌感染等往往缺乏特点，有时与继发性肺结核的浸润进展病灶混为一体，表现为两肺广泛的斑片及大片状阴影，难以鉴别；结合临床表现及实验室检查，并借助多次痰培养等有助于其诊断。

综合多数文献报道，关于对肺结核及其并发病变的影像学诊断原则为：(1)首先必须结合临床病史为前提；(2)分析肺结核病变的基本影像学表现，把握与病史相关病变的影像学特点，分析所有影像学表现的同一性与异同性；(3)结合实验室检查指标，或与抗结核药物治疗的短期复查结果进行对照与再评价；(4)必要时积极施行CT引导下的穿刺活检诊断。

四、高度重视免疫低下肺结核的影像学特点分析

部分肺结核患者，诸如并发AIDS、免疫抑制剂和糖皮质激素的长期应用等，使得机体免疫功能低下，结核分枝杆菌往往作为一种条件致病菌而致病，其肺部影像学表现与无免疫功能障碍者有所不同，必须重视。其CT表现常具有以下几种特点[16-17]：(1)分布部位不仅仅局限于常见的结核好发部位。(2)常出现多发性磨玻璃样影，为结核分枝杆菌广泛播散所引起结核性肺泡炎。(3)两肺以渗出性为主的多发斑片状影多见，极易融合，多发肺段性实变甚至大叶性实变出现率明显增高，并易出现干酪性坏死及空洞形成。(4)空洞较正常免疫状态的结核病变更容易出现。(5)多发性干酪样结节常见，免疫平衡受损后，也极易出现全身结核性血行播散性改变，肺内结节不但有支气管播散的小叶中心性结节，亦可同时见到随机分布的结节，并且均容易出现干酪性改变。(6)淋巴结肿大常见，免疫功能受损后的成人肺结核较容易累及淋巴结，同时肿大淋巴结干酪性坏死明显，常伴有包膜破溃，边界不清，相互融合，出现片状低密度区等。

值得强调是，肺结核与相关疾病并发临床上常见，其影像学表现往往以主体病变为主，而并发病变往往缺乏特点，易被漏诊。因此，必须细致地分析其影像学表现，捕捉细微的影像学上的异同和变化特点，并密切结合病史、临床表现及实验室相关检查等进行综合诊断。

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(本文编辑：薛爱华)

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.06.002

101149 首都医科大学附属北京胸科医院影像科

周新华，Email：jysct@126.com

2017-04-11)