正确发挥医学影像学技术在肺结核诊断中的作用

郭佑民



·主编寄语·

正确发挥医学影像学技术在肺结核诊断中的作用

郭佑民

肺结核至今仍然是危害我国人群身体健康的重大传染病之一。对于肺结核的防控，医学影像学的作用不容置疑。然而，广大临床医务工作者对于影像学检查技术和方法的正确使用，以及理解和诠释影像学表现的能力和水平仍然需要进一步提升，对基于影像学诊断肺结核的“同质化”水平仍然需要提高。

一、影像学检查技术与阅读方式

医学影像学是21世纪发展最为迅速的学科之一。尤其是进入数字化医学时代后，许多影像学检查可以进行数字化的处理。目前，具有数字采集功能的影像学设备包括数字X线摄影(DR)、CT[高分辨率CT(HRCT)]、磁共振成像(MRI)、正电子发射计算机体层摄影(PET-CT)等，这些设备功能大大提高了疾病的检出率。对于肺结核影像学检查的应用主要包括以下几个方面。

1. 胸部X线检查：胸部X线检查是最常使用的影像学手段之一，占胸部影像学检查的绝大部分，主要用于胸部疾病的检出。使用胸部X线检查诊断肺结核时需要进行鉴别诊断的疾病包括：(1)肿瘤类：如肺原发性肿瘤、转移瘤。(2)感染类：如炎症、真菌等。(3)寄生虫类：如肺吸虫、肺包虫等。(4)免疫性疾病类：如类风湿、红斑狼疮、结缔组织疾病等。(5)肺内特发性疾病：如肺泡蛋白沉积症。(6)气道与小气道疾病：如慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病、肺气肿、支气管扩张等。(7)纵隔、肺门疾病：如炎症、淋巴结增大、肿瘤性淋巴结增大、血管性淋巴结增大等。(8)健康查体或者结核病的筛检。

尽管常规胸部X线检查具有方便、快捷、空间分辨率高、患者受线剂量较低等诸多的优势，但是对于肺内微小病变、较为淡薄的病变、隐蔽部位的病变和弥漫性肺疾病的早期改变等，仍然存在诊断较为困难的问题。

2.胸部CT(HRCT)检查：胸部CT(HRCT)检查是继胸部X线检查之后最重要的检查技术。胸部CT(HRCT)对于胸部疾病具有很高的分辨率，可以克服胸部X线检查的不足。在应用其诊断肺结核方面主要应该注意以下几点：(1)肺弥漫性病变的诊断和鉴别诊断，如癌性淋巴管炎、特发性间质纤维化、淋巴管肌瘤、组织细胞增多症、肺气肿及支气管扩张等。(2)估计间质性疾病的活动性，特别是纤维性肺泡炎。(3)更好地显示结节性病灶的形态特征，以提高诊断的准确性。(4)更好地显示支气管阻塞性病变。(5)患者有呼吸困难、咯血或临床疑为弥漫性肺病，但胸片正常或诊断不明确者。(6)引导穿刺活检。

肺部病变CT检查只有部分患者需增强扫描，主要适用于下列情况：(1)血管畸形或血管性病变。(2)明确肺或纵隔肿瘤与大血管的关系及受侵害的程度。(3)鉴别肺门或变异的纵隔血管与肿大淋巴结。(4)区分纵隔淋巴结结核与恶性肿瘤的淋巴结肿大。(5)鉴别肺内孤立性病变，如结核病与肺癌等。

3.胸部MRI检查：由于肺部质子密度低，存在无数的气体-软组织界面，而且受呼吸运动、心脏跳动等伪影影响，肺部MRI信噪比非常低。因此，在肺结核的诊断中应用不多。但是，MRI对软组织的分辨能力高于CT，相关不同成像参数的综合应用，有助于鉴别放射性纤维化和支气管肺癌复发，鉴别肺癌与矽肺的大块纤维化病灶，并可以将肺癌与肺不张区分开。此外，对于纵隔内的淋巴结增大，MRI基于大血管流空效应可以使纵隔大血管与周围结构间形成自然对比，从而可以评价纵隔淋巴结病变。最为关键的是，胸部MRI技术发展仍然不够成熟，在现时条件下不符合卫生经济学对检查成本控制的要求。

4. PET-CT检查：PET-CT是一种无创性分子成像技术，融合了CT解剖影像和PET功能影像的优势，在恶性肿瘤诊断、分期、再分期、预后评估、疗效评价等方面具有重要价值。一般而言，如果肺部病变对氟化脱氧葡萄糖(18F-FDG)的摄取明显增加，病变为恶性的可能性较大。但是18F-FDG的摄取增加除了肿瘤性病变以外，炎症、感染或肉芽肿类病变的摄取也是增加的，这就增加了PET-CT分析的难度。基于上述原因，应该认真阅读和分析PET-CT检查所获取的CT(HRCT)图像，分析和诠释PET-CT所见图像的代谢特点，做出恰当的诊断。即便怀疑在结核病基础之上发生了肿瘤性病变，做PET-CT的作用也仅限于肿瘤分期的应用。

影像学检查应该遵循由简到繁，最符合卫生经济学成本的要求，X线摄影能够解决的问题，不要再进行CT(HRCT)检查。

5.胸部影像阅读方式：影像数字化的普及，使临床医师读片方式也跟随发生改变。现代阅读图像的方式基本上在医学影像存档和通信系统(PACS)上进行。这种阅读图像的方式被称为软阅读。目前，不管是影像学科还是其他相关学科，只要有云端PACS、院级PACS，或者局域PACS的地方，都可以进行软阅读。软阅读最大的读片优势在于可以在图像上做实时标记，测量、放大、旋转，在不同的冠状面、矢状面和横断面上观察病变的特点，更为细致地了解病变情况。

以胸部CT扫描为例，根据身高的不同，按照层厚5 mm扫描、1 mm层厚重建的要求，1例患者大致需要400～700层，也就是400～700幅图像，这么多的图像无法在一张14 in×17 in(1 in=2.54 cm)大小的胶片上显示。因此，必须在PACS上进行软阅读，而软阅读水平的高低影响着影像学诊断的质量。因此，对于读片者而言，需要从所获取的图像中结合相关临床和实验室情况，来诠释影像学图像所见的异常表现。既往对着光线或者阅片灯读片的阅读方式已经成为过去，精准的影像学诊断已经从改变影像学读片的阅读方式开始。

二、肺结核影像学诊断原则

我国地域辽阔，不同级别医院众多，结核病发病情况不一，初发患者多在当地综合性医院就诊，其影像学诊断肺结核的水平参差不齐。对于肺结核的影像学诊断，目前最主要的问题是受到阅片者年资、经验的影响较大。若阅片者未经过规范化、系统化的专业培训，其阅片“同质化”的质量和水平则会较低。国内由于阅片“非同质化”现象的存在，所导致的误诊、漏诊和过诊的情况时有发生。这一点尤其需要引起专业人员的高度重视。

(一)肺结核影像学阅片流程

利用影像检查诊断肺结核时，应避免主观、片面的思维方式，培养客观分析的习惯。一般应遵循全面观察、具体分析、结合临床、综合诊断的流程。

1.全面观察：通过全面细致地观察，达到发现病变的目的。在对图像的观察中，应该运用解剖、生理、病理生理学知识和各种影像学方法的成像基础知识，来辨认出正常或者异常，防止阅片过程中遗漏微小或隐匿的病变。

2.具体分析：运用解剖、生理、病理生理学等方面的知识，进一步分析异常表现所代表的病理意义。分析时应格外注意下列几点：(1)病变的位置及分布：某些疾病有一定的好发部位，如肺结核好发于两肺上叶。(2)边缘及形态：肺内病变边缘清晰光滑者，多为慢性炎症或良性肿瘤；病变形态呈分叶状、有短小毛刺者多为恶性肿瘤。(3)数目及大小：肺内多发结节应该考虑转移瘤，多发微结节应该考虑粟粒性肺结核、尘肺等；而肺内孤立性肺结节直径>3 cm 以上者多为肿瘤。(4)密度、信号和结构：肺内片状均匀的密度增高阴影多为肺炎，内有空洞者多为肺脓肿。纵隔的水样密度常为支气管囊肿或者囊性淋巴管瘤(又称淋巴水瘤)，而侵袭性胸腺瘤常常为混杂信号密度。密度均匀或者信号均匀者多为良性病变，密度混杂或者信号混杂者多为恶性病变。(5)病变周围情况：良性淋巴结增大常表现为与邻近结构关系分界清晰。肺结核常可见卫星病灶。一侧肺野密度增高，若纵隔向健侧移位代表胸腔积液，向患侧移位代表肺不张或肺纤维化等。(6)病变发展情况：肺内渗出性病灶，2～3 d内吸收者多为肺水肿，15～30 d吸收者多为肺炎，肺结核病程可以较长。

3.结合临床：具体分析异常影像学表现所代表的病理性质后，还必须结合临床症状、体征、实验室检查和其他辅助检查进行分析，以明确该病理性质的影像学表现代表何种疾病。由于存在“同征异病，同病异征”的诊断问题，分析时还应该注意以下几点：(1)现病史和既往史：如既往健康，病史短，有发热，多考虑支气管肺炎。两下肺渗出性病灶，既往反复咳嗽及咯血痰，多考虑肺结核，或陈旧性肺结核所致的支气管扩张。(2)年龄和性别：如肺门部有肿块，儿童多考虑结核；老年人多考虑恶性肿瘤。(3)居住地区：某些地区存在流行病和地方病，如肺内有边缘光滑的肿块，若患者来自牧区，则应该考虑为包虫病；如肺内既有渗出，又有空洞、肿块，若患者来自四川，有生食小鱼、小虾、小蟹的习惯，则应考虑肺吸虫病的可能。(4)职业史：从事石匠、采矿、翻砂等工种者常发生尘肺，接触石棉者常发生石棉肺。(5)临床体征：哮鸣音对于支气管哮喘有诊断价值。午后低热、面色潮红、体形消瘦、盗汗常见于肺结核患者。(6)其他相关检查：如两肺多发渗出、硬结、空洞和支气管播散性病变，在痰中查到结核分枝杆菌，则肺结核诊断可以确定。肺内表现为纤维化，系列实验室检查符合结缔组织病，则应考虑结缔组织病引起的肺内纤维化。对于少量心包积液的诊断B超检查则优于胸部X线摄影。(7)随访观察：肺内孤立性结节病变，治疗后吸收或者在较长的时间内变化不大，多考虑良性病变；而结节逐渐增大，呈现有分叶、短小毛刺和空泡征等则应考虑恶性肿瘤。

4.综合诊断：经过对图像的观察、分析、结合临床和相关的实验室检查后，综合做出影像学解释和诊断。医学影像学有其自身的独特性和完整性，尽管各种成像技术和原理有所不同，但都能够使人体内部结构和器官形成影像，每种成像手段均以其独特的成像原理从不同角度直接或间接地反映人体疾病的本质。鉴于各种影像学方法之间存在互补性，在很多情况下常需要根据不同的检查方法所提供的诊断信息互相补充、互相参照、互相对比，从多方位、多角度考虑疾病的本质，从而得出正确的诊断结论。所获得影像诊断包括3种情况：(1)肯定性诊断：影像诊断资料齐全，胸部疾病本身有特征性表现时，则可以确立诊断。(2)怀疑性诊断：通过对获得的影像信息分析后，仍不能确定病变的性质，而是提出几种病变的可能性，或者提出与之鉴别的疾病。(3)描述性诊断：属于尚未确诊的情况，应该根据影像学表现提出进一步检查的意见，或者提出有助于诊断和治疗的建议。

(二)影像学诊断顺序、分级与诊断信心

对胸部征象进行分析、诊断和鉴别诊断时，要注重分析病变所产生的每个征象的可能原因。首先要考虑常见疾病，在排除后方可以考虑为少见病或者罕见病。诊断应该参照下顺序：(1)征象典型的常见疾病；(2)征象不典型的常见疾病；(3)征象典型的少见或罕见疾病；(4)征象不典型的少见或罕见疾病；(5)影像学诊断的分级：①不需要结合临床的诊断；②需要结合临床表现、体征和其他实验室检查结果的诊断；③术前或生前不能够确定的诊断。

对于影像学诊断而言，采用诊断信心分级有助于提高诊断的质量，包括：(1)肯定是某疾病的诊断；(2)可疑是某疾病的诊断；(3)不能够确定是某疾病诊断；(4)可能不是某疾病的诊断；(5)肯定不是某疾病的诊断。

(三)胸部影像学检查的目的和要求

临床医师和影像科医师是协作关系。在开影像学检查申请单时，临床医师应该特别注意提供被检查者的一般人口学资料，提供现病史和既往病史、家族史、出生地、居住地，相关的临床表现、体征，相关的实验室检查等内容。此外，临床医师应该明确提出期望达到的检查目的是什么；期望影像学检查协助解决什么样的临床诊断问题；期望进行何种影像学检查；对检查有什么具体的要求。这样会使影像学检查的目的性更强，从而最大限度地解决临床诊断问题。

三、肺结核影像学诊断的地位

自X线被发现以来，其重点是应用于胸部的检查。从早期的透视检查，到后来的感光手洗式X线片，再到现在的DR、CT、MRI检查等。这些诊断技术在肺结核的发现和治疗评估中发挥了重大作用。时至今日，在分子生物学发展迅猛的今天，X线检查仍然还是临床最广泛使用的诊断手段之一。不管是在诊断初治肺结核、复治肺结核、单耐药或者多耐药肺结核，以及结核病并发其他疾病或者其他疾病并发肺结核，还是了解和判断肺结核的转归过程，都需要影像学作为必须的支撑。因此，不断提升专业和非专业医师影像学检查技术应用和阅读图像的能力与水平将是一项长期的工作。此外，构建基于影像学的初治肺结核筛查路径，肺结核治疗后评估策略，耐药肺结核治疗评估策略等都需要进一步的研究。

目前，基于影像学技术诊断肺结核的关键问题仍然包括：(1)如何有效提升基层专科和非专科医院相关从业技术人员的“同质化”诊断能力和水平；(2)对于初发肺结核患者而言，首诊医院多在各级的综合性医院，而这些医院对结核病的诊断和检出至关重要；(3)目前各种不典型的结核病、重症结核病、耐药结核病、非结核分枝杆菌感染，以及结核病并发糖尿病、艾滋病、真菌感染的患者数量在不断增加，肺外结核的发病也常需要与其他疾病鉴别。

针对上述问题，应该持续加强培训，提高结核病影像学诊断的“同质化”水平；对各级、各类综合性医院疑似患者，应该按照结核病诊断求因的原则，首先查病原；若仍不能确诊，在诊断性治疗的前提下，利用影像学技术来观察病变的转归；针对结核病并发其他疾病、多种疾病并发而导致诊断困难时，仔细地询问患者临床症状、观察临床体征，进行相关的实验室检查就显得格外重要。

(本文编辑：李敬文)

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.06.001

710061 西安交通大学第一附属医院影像科

郭佑民，Email：cjr.guoyoumin@vip.163.com

2017-05-09)