超声引导颈内静脉穿刺建立外周体外循环的准确性探讨

陈婷婷，沈岩松，王 刚，王 瑶

·临床经验·

超声引导颈内静脉穿刺建立外周体外循环的准确性探讨

陈婷婷，沈岩松，王 刚，王 瑶

目的探讨外周体外循环建立过程中超声引导右颈内静脉穿刺插管的准确性。方法选取2013年1月至2016年12月间于本科在外周体外循环下行全机器人心脏外科手术的181例患者为研究对象。所有患者建立外周体外循环时均在超声引导下行右侧颈内静脉穿刺插管。本研究对其超声影像资料进行回顾性分析，评价超声引导右侧颈内静脉穿刺的成功率、穿刺时间和并发症发生率。结果超声引导右颈内静脉穿刺的成功率和一次性穿刺成功率均为100%和98.3%。平均穿刺时间为(6.3±16.2)s。并发症发病率为1.1%。结论外周体外循环建立过程中超声引导右颈内静脉穿刺成功率高，所用穿刺时间短，并发症发生率低，有利于外周体外循环的建立。

超声；插管；颈内静脉；外周体外循环

传统心脏外科手术采用胸骨正中切口，外科医生可以在直视下行中心静脉插管建立体外循环。机器人心脏外科手术采用小切口进行，无法按照常规方法建立体外循环，只能采用外周动、静脉插管途径[1-3]。右颈内静脉解剖位置较固定，且进入上腔静脉的行程短而直，因此术中最常选用右颈内静脉穿刺插管[4]。本研究旨在探讨机器人心脏外科手术外周体外循环建立过程中，超声引导右颈内静脉穿刺插管的准确性。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集本科2013年1月至2016年12月在外周体外循环下行全机器人心脏外科手术的181患者病例，其中男性87例，女性94例，平均年龄(40.2±14)岁。其中房间隔修补术83例，二尖瓣成形或替换手术72例，心房黏液瘤切除术16例，室间隔修补术10例。所有患者均在超声引导下行右侧颈内静脉穿刺插管。本研究对其影像资料进行回顾性分析，评价超声引导右侧颈内静脉穿刺的成功率、穿刺时间和并发症发生率。

1.2外科手术 所有手术均采用达芬奇外科系统，建立外周体外循环(股动脉插管、右侧颈内静脉插管置入上腔静脉引流管，右股静脉置入下腔静脉引流管)，经胸主动脉阻断，顺行灌注心脏停搏液。

1.3超声引导下右颈内静脉穿刺置管 仪器设备采用PHILIP公司IE33型超声成像系统，4.0～12.0 MHz 10 S高频探头。麻醉诱导及双腔气管插管之后，患者取仰卧位，头部稍偏向左侧，颈部铺无菌巾。将10 S探头涂好偶合剂后用无菌套包裹。在胸骨与锁骨之间凹陷处将10 S探头横置于右颈部，探头朝向胸锁乳头肌并平行于锁骨，获取右侧颈内静脉短轴观图像[5-6]。通过解剖位置、静脉血管具有压缩性及动脉血管具有搏动性区分出右侧颈内静脉和颈动脉[4]。在超声引导下将颈内静脉穿刺点置于颈内静脉前壁中央，将带注射器的穿刺针刺入静脉。当超声图像上观察到静脉血管前壁凹陷且注射器抽出静脉血，可以确定穿刺成功。采用Seldinger技术将16 G套管针置入右侧颈内静脉[7-8]。所有操作均由一名经验丰富的麻醉医生完成。

1.4数据采集及分析 评价指标包括成功率、穿刺时间和并发症发生率。评价指标：①成功率和一次性穿刺成功率。穿刺置管成功定义为穿刺针穿入右颈内静脉并回抽出静脉血，根据成功次数计算一次性穿刺成功率和成功率。②穿刺时间。用秒表记录穿刺针突破皮肤到注射器内回抽出静脉血所用时间。③并发症发生率。记录误入颈动脉并出现血肿的并发症，计算发生次数及发生率[9]。

1.5统计学处理 采用SPSS 18.0统计分析软件进行统计学处理，连续变量表示为平均值±标准差，分类变量为频率或百分比。

2 结 果

超声引导右颈内静脉穿刺的成功率和一次性穿刺成功率分别为100%和98.3%；平均穿刺时间为(6.3±13.2)s；并发症发病率为1.1%。

3 讨 论

超声引导下可能直接观察到右侧颈内静脉，超声引导穿刺时可以直视穿刺针，因而穿刺针可以避开周边解剖结构直接进入右侧颈内静脉。若无超声引导，只能在尝试穿刺置管前通过触摸鉴别目标血管、穿刺时盲穿。在一些特殊病例，体表标志并不能准确定位目标血管。以往研究表明，有5.5%的患者颈内静脉不在体表标志预判的位置[10]。因此，超声引导法更有利于颈内静脉穿刺置管。

高频超声可清楚显示颈内静脉、颈动脉解剖位置关系，并根据血流将其鉴别。这对临床有重要意义。因为有研究发现有8%颈内静脉并不在预期的颈动脉前外侧位置[10]。因此，通过盲穿右侧颈内静脉穿刺置管在操作时有可能发生并发症。Denys[5]及Maddali[11]等的研究表明盲穿右侧颈内静脉穿刺置管时误穿颈动脉的发生率分别为8.3%和12%。而在本研究中，超声引导下穿刺右侧颈内静脉误穿颈动脉的发生率仅为1.1%。因此，超声引导法在右侧颈内静脉置管具有较高的安全性。

本研究中超声引导颈内静脉穿刺置管所需时间仅为(6.3±13.2)s。Denys[5]及Teichgraber[12]等的研究显示超声引导平均穿刺时间分别为9.8 s和15.2 s。超声引导右颈内静脉穿刺所用时间较短。

机器人心脏外科手术中，准确的右侧颈内静脉穿刺置管是建立外周体外循环的必要条件。本研究结果表明器人心脏外科手术外周体外循环建立过程中，超声引导右颈内静脉穿刺成功率高，所用穿刺时间短，并发症发生率低，可以常规应用于机器人心脏外科手术外周体外循环建立过程中。

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Ultrasoundguidedcannulationofinternaljugularveininroboticcardiacsurgery

Chen Ting-ting, Shen Yan-song, Wang Gang, Wang Yao

DepartmentofCardiovascularSurgery,ChinesePLAGeneralHospital,Beijing100853,China

WangYao,E-mail:wyecg@163.com

ObjectiveTo evaluate the value of ultrasound guided cannulation of internal jugular vein (IJV) in robotic cardiac surgery during the establishment of peripheral cardiopulmonary bypass (CPB).MethodsBetween January 2013 and December 2016, 181 patients underwent robotic cardiac surgery with peripheral CPB in our hospital. All the patients underwent ultrasound guided right IJV cannulation. A retrospective analysis was undertaken using data from our echocardiographic database. The success rate, the first attempt success rate, access time and the complication rate of ultrasound guided method were evaluated.ResultsThe success rate and the first attempt success rate in the patienrs were 100% and 98.3%. Average access time was(6.1±13.2)s. The complication rate was 1.1%.ConclusionUltrasound guided cannulation of the IJV has a high success rate and first attempt success rate, a short access time and a low complication rate in robotic cardiac surgery. These results suggest that ultrasound guided technique may be preferred in robotic cardiac surgery.

Ultrasound; Cannulation; Internal jugular vein; Peripheral cardiopulmonary bypass

10.13498/j.cnki.chin.j.ecc.2017.04.08

100853 北京，解放军总医院心血管外科

王瑶，E-mail: wyecg@163.com

2016-09-07)

2016-10-11)