布鲁杆菌病性脊柱炎的诊治及鉴别诊断

蔡晓宇 买尔旦·买买提 牙克甫·阿不力孜

·综述

布鲁杆菌病性脊柱炎的诊治及鉴别诊断

蔡晓宇 买尔旦·买买提 牙克甫·阿不力孜

布鲁杆菌侵袭脊柱引起椎间盘炎或椎体炎时称为布鲁杆菌病性脊柱炎(brucellar spondylitis，BS)。早期可通过影像学、实验室检测结合临床表现准确诊断；其中，BS主要需要与脊柱结核相鉴别。明确诊断后需进行联合、规范、足量、足疗程用药控制BS。对于单纯药物治疗及保守治疗效果差、符合手术适应证的患者，可在药物治疗的基础上，根据病情采取前路、后路或前后路联合手术，彻底进行病灶清除，同时使用内固定装置增加脊柱的稳定性，以便更加有利于症状的改善，防止疾病复发。对于微创手术治疗BS，应严格按照手术适应证制定手术方案。目前，BS的诊疗工作虽已取得长足的进展，但深入的研究、制定规范化的诊疗标准仍必不可少。

布鲁杆菌病； 脊柱炎； 结核, 脊柱； 诊断, 鉴别； 药物疗法； 外科手术； 综述

布鲁杆菌病(brucellosis)又称为地中海弛张热、马尔他热或波浪热，是由布鲁杆菌感染引起的系统性、感染性及超敏反应性人畜共患传染病，是世界范围内最常见的人畜共患传染病，每年新增50万例患者[1]。在我国，布鲁杆菌病疫情主要分布在内蒙古、山西、黑龙江、新疆、河北、陕西、吉林、辽宁、河南等省份，迄今全国布鲁杆菌病疫情回升省区已超过20个，被国家列为二类传染病[2]。主要传染源为患病动物及其奶制品，经体表皮肤黏膜、消化道及呼吸道传播[3]。在体内经血液播散至全身各组织及器官，其临床表现以长期间断性发热、乏力、多汗、全身肌肉及大关节疼痛，以及肝、脾、淋巴结肿大为特点[4]。当侵袭脊柱引起椎间盘炎或椎体炎时称为布鲁杆菌病性脊柱炎(brucellar spondylitis，BS)[5]，是布鲁杆菌病骨关节系统表现之一，在布鲁杆菌病中的发病率可高达65%[6-8]。该病侵及脊柱多个部位，以腰椎最为多见，约占BS的78%[6,9]，其中腰4、5椎体发病率最高[3]。BS无特异性的临床症状与体征，仅靠临床表现诊断较为困难[5]，临床上对BS误诊并因此延迟治疗的患者仍比较多，最易误诊为脊柱结核[10]。笔者现对BS的诊断及鉴别诊断与治疗进展进行综述。

BS的诊断

一、临床表现

BS的临床表现包括全身中毒症状和感染性脊柱炎的症状及体征。全身症状可有发热、多汗、乏力、食欲减退，以及出现肝、脾、淋巴结肿大，有些患者还会伴有四肢关节疼痛[4]。脊柱感染性病变最为典型的症状为病变部位疼痛，活动后加重，发热时疼痛明显加重，压痛、 叩击痛阳性，病变部位局部活动受限。神经根受压症状的发生率约为12%[11]，主要表现为相应神经支配区的放射性疼痛、麻木、肌力减弱及反射改变等。严重者出现脊髓受压症状甚至可因硬膜外脓肿压迫脊髓造成瘫痪。患者出现间歇性或不规则发热时，体温多为37.6 ℃～39.0 ℃，常午后出现高热。

二、影像学表现

(一)X线脊柱摄影表现

早期X线脊柱摄影表现不具有特异性，一般约3个月后出现明显X线表现的改变[12]。多表现为椎体破坏，其中边缘型骨质破坏最常见。椎体中心亦可被侵犯，但死骨少见，无椎体压缩征象[13]，椎间隙变窄，病变部上下终板及椎体缘不规则，椎间小关节间隙变窄甚至消失，有时可见虫蚀样破坏、下腰椎前后纵韧带钙化。

(二)CT表现

BS主要CT表现为椎体边缘多发性、不规则骨质破坏，骨小梁粗大紊乱，破坏灶周围有程度不等的增生及硬化，增生的骨刺及形成的骨赘突出向椎体边缘，慢性期尤甚。椎体中心也可发生骨质破坏，少见骨质疏松，严重时有骨桥形成，椎旁寒性脓肿少见[14]。

(三)MRI表现

MRI是诊断BS首选的影像学检查方法[15]。急性期病变椎体、终板、椎间盘在 T1WI表现为低信号，在T2WI表现为高信号。在亚急性期和慢性期，受侵椎体和椎间盘在T1WI和T2WI图像上表现为不均一信号。当脊髓或神经受压时，MRI可清楚地显示椎旁或椎管内脓肿。当脓肿、破坏的椎间盘或炎性肉芽组织突入椎管时，可见相应平面的脊髓、神经根受压[16]。磁共振弥散加权成像(DWI)在BS的诊断中有重要意义，可快速、敏感地区分急性期和慢性期的脊柱炎。急性期BS的椎体及终板呈现高信号，然而在慢性期则呈现低信号。

三、实验室检测

目前，临床上对布鲁杆菌病诊断的主要依据是血清学和病原学诊断结果。

(一)一般实验室检查

白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞相对增多，有时可见异常淋巴细胞，少数患者可见血小板减少。急性期可出现血红细胞沉降率(ESR)加快[17]。

(二)血清学检测

1. 凝集试验：在临床上主要包括试管凝集试验(SAT)、虎红平板凝集试验(RBPT)及平板凝集试验(PAT)。

SAT：SAT滴度≥1∶100；或病程达到1年以上者，滴度≥1∶50；6个月内有布鲁杆菌疫苗接种史者，滴度≥1∶100[18]。急性期80%的患者SAT呈阳性反应，慢性期30%的患者SAT呈阳性反应。故阴性者也不能排除布鲁杆菌病。所以此法一般不作单独使用，而是与其他检测方法联合使用。

RBPT及PAT：多用于初筛。RBPT与SAT 相比，敏感度为91.42%，特异度为56.76%，符合率为79.44%[19]。对于疑似患者，初筛试验一项以上阳性者为临床诊断患者[17]。

2. 补体结合试验(CFT)：滴度≥1∶10可进行诊断[18]。

临床诊断布鲁杆菌病最常用的是血清凝集试验及补体结合试验，除此之外抗人免疫球蛋白试验(Coombs试验)适用于复杂慢性患者，滴度≥1∶400为布鲁杆菌病的诊断标准。但由于程序复杂及耗时较长，因此在临床上不作为常规检查。

(三)分子生物学即聚合酶链式反应(PCR)

该技术可简便、快速地从微量生物材料中以指数扩增的方式获得大量特定的核酸，从而进行布鲁杆菌病的鉴定。其生物安全性高，但诊断费用及技术要求较高[20]。

(四)病原学检查

血培养是诊断的金标准。从患者血液、骨髓、关节液、脑脊液、尿液及淋巴液等组织中可培养分离出布鲁杆菌，但阳性率为10%～74%不等[11,17]。其影响因素包括病程长短、菌血症状态、是否并发系统感染、采血时机、采血之前是否接受抗感染治疗及检验者操作熟练度等。然而BS患者多处于布鲁杆菌病的亚急性期或慢性期[21]，血培养的阳性率约为30%。由于多数患者误诊为脊柱结核从而接受抗结核药物治疗，其中利福平、链霉素也是治疗布鲁杆菌病的主要药物，故血培养阳性率偏低[22]。

(五)病理学表现

病理活检时，镜下可见病变组织细胞增生、肉芽肿形成、增生性结节。其肉芽组织内可见淋巴细胞、巨噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞及上皮细胞浸润，组成结节性病灶。炎性细胞中以淋巴细胞多见。

与脊柱结核等疾病的鉴别诊断

一、脊柱结核

(一)脊柱结核的诊断与确诊

BS因其临床表现和影像学等方面与脊柱结核有很多相似之处，故常误诊为脊柱结核，误诊率可达62.96%[23]。脊柱结核的诊断主要包括4个方面：临床表现、实验室检测、影像学检查和病理诊断。病理诊断是作为临床定性诊断的主要方法[24]。

1.临床表现：脊柱结核多继发于肺结核，患者常出现慢性疾病的表现。如食欲不振、全身乏力、午后低热、夜间盗汗、消瘦，通常不伴高热，肝脾肿大少见，且无明显大汗。腰背部疼痛较轻，体格检查可发现局部触痛、肌肉痉挛及运动受限等表现。严重者可出现脊柱畸形及神经损伤的症状[25]。

2.影像学检查：脊柱结核可分为中央型椎体结核、边缘型椎体结核、前侧型椎体结核(骨膜下型)[26]。通常可见2个或2个以上椎体受累，以椎体骨质破坏、死骨形成为主的结核性肉芽组织炎症，后凸畸形者多见[24]。多发于脊柱胸腰段，常引起椎体塌陷，椎间隙狭窄，脓肿形成，包括椎旁脓肿和(或)流注脓肿[27]。椎管受累可致脊髓或硬膜囊受压。结核病灶除了破坏骨皮质和骨膜，也可侵犯软组织形成窦道或继发感染。

3.实验室检测：(1)ESR：脊柱结核患者的ESR可出现明显增快(>100 mm/1 h)。ESR增快可见于各种炎症、感染、高球蛋白血症、肿瘤、贫血等，所以该项检查缺少特异性；(2)结核菌素皮肤试验(PPD)：硬结平均直径在5 mm及5 mm 以上为阳性；5～9 mm为一般阳性；10～19 mm为中度阳性；20 mm以上或虽不到20 mm但伴有局部水疱、出血、坏死或淋巴管炎者为强阳性[28]；(3)细菌培养、痰涂片、痰找结核分枝杆菌：结核分枝杆菌培养结果呈阳性所需时间为2～4周，敏感度只有50%；(4)PCR：特异度高达98%，敏感度为85%，阳性预测值为95%，阴性预测值为93%[28]。检测所需时间短且准确性高，但花费昂贵且需严格防止标本污染。

4.病理检查：脊柱结核的病理变化主要有炎性渗出病变、增生病变、坏死病变3个基本类型，常以某一种或两种病变为主。镜下可见骨质破坏、死骨形成、干酪样坏死、上皮细胞肉芽肿及典型结核结节特征性病变，以及巨噬细胞、淋巴细胞、中性粒细胞渗出的不典型急性炎性反应和纤维组织、毛细血管增生为主的慢性炎症反应及钙化[24]。

(二)BS的确诊

BS目前尚无统一的诊断标准，主要依靠流行病学史、临床症状、体征、影像学表现、实验室检查及局部的活组织病理检查确诊[8]。一般认为符合下列标准者为确诊患者[7,23]：(1)发病前有家畜或畜产品、布鲁杆菌培养物等接触史或有布鲁杆菌病流行区游历史；(2)布鲁杆菌病全身症状表现，X线、CT或MRI证实脊柱受累，符合BS改变特点；(3)血清学检查中一项及以上阳性及病理结果证实为非结核性肉芽组织，血培养可见布鲁杆菌，符合国家卫生部颁布的诊断标准[18]。

(三)BS与脊柱结核的鉴别诊断

BS多发于腰椎，腰4、腰5椎体发病率最高，以椎间盘炎症改变为特征，死骨、椎体破坏及椎旁脓肿少见。通过全身症状(发热、局部疼痛、体质量减轻)、肺部受累情况、炎性标志物、影像学检查及术中取组织病理检查可确认诊断。

二、与其他疾病的鉴别

1.化脓性脊柱炎：典型的化脓性脊柱炎可有体温持续升高，非波浪热，依据全身中毒现象、局部剧烈疼痛、局部压痛与肌紧张、脊柱僵硬呈板状、白细胞总数高、ESR加快、血培养阳性及分离出化脓性致病菌等可确诊[15]。

2.腰椎间盘突出症：腰椎间盘突出症和BS早期病椎上、下终板均表现为终板炎性改变，但前者范围小，临床上多见于急性创伤性椎间盘突出，不伴发热和全身中毒症状，无椎体骨质破坏，CT和MRI可见椎间盘突出于椎管，椎间隙变窄，影像学检查即可确诊[12]。

3.脊柱肿瘤：结合临床表现、实验室检查及影像学检查，脊柱肿瘤常不难鉴别。血清学检查也可以帮助鉴别[12]。

BS的治疗

目前，BS的治疗仍缺乏统一的治疗方案及标准，治疗手段为保守治疗及手术治疗。保守治疗包括药物治疗、卧床制动、活动时佩戴腰围或支具保护、加强对症及支持疗法，其中药物治疗是治疗和防止BS复发的主要方法。手术治疗是建立在药物治疗的基础上，目的为清除病灶，解除脊髓、硬膜囊或神经根压迫，维持与重建脊柱的稳定性，减少并发症，促进患者早期康复[7,15]。

一、药物治疗

适应证：(1)发病早期、一般急性期，无神经受损症状；(2)影像学表现椎体破坏不明显、脊柱稳定性良好；(3)未见明显椎管内脓肿及椎旁软组织肿胀[5]。

治疗布鲁杆菌病通常使用四环素类、利福平、氨基糖苷类、甲氧苄啶类、磺胺甲基异恶唑类和氟喹诺酮类等药物。根据WHO第六次联合公报所制定的原则，采用多西环素+链霉素或依据这一方案的同类药物替换治疗。常用化疗方案为：(1)多西环素+链霉素(庆大霉素)[29]，多西环素0.2 g/次，口服，1次/d，治疗6 周；链霉素1 g/次，肌内注射，1次/d，治疗2周；或庆大霉素取代链霉素，16万U/次，肌内注射，2次/d，治疗1周。(2)多西环素+利福平，多西环素0.2 g/次，口服，1次/d；利福平0.45 g/次，晨起顿服1次/d，治疗6周。根据我国卫生部2012年印发的《布鲁氏菌病诊疗指南(试行)》，对布鲁杆菌病并发脊柱炎患者采用的治疗方案为：多西环素0.2 g/d+利福平0.6 g/d+氟喹诺酮类及三代头孢菌素类药物，用药时长2周[2]。其中四环素类是抗菌治疗的主要且最为有效的药物。买尔旦·买买提等[23]在患者明确诊断后给予利福平0.45 g(口服，1次/d)+多西环素0.1 g(口服，1次/d)，持续治疗6周后复查SAT、RBPT、ESR及C反应蛋白，均好转。Koubaa等[30]对32例患者进行药物治疗，18例口服多西环素0.2 g/d及利福平0.9 g/d；11例接受联合多西环素0.2 g/d、利福平0.9 g/d及甲氧苄啶0.48 g/d的治疗方案；3例患者接受联合多西环素0.2 g/d、利福平0.9 g/d、氧氟沙星0.4 g/d的治疗方案，服药时间为3个月，均取得良好的临床疗效。Hashemi等[31]对219例BS患者进行随机临床试验，发现联合应用多西环素和链霉素的治疗有效率达到 95.4%，明显优于联合应用多西环素和利福平，以及氧氟沙星和利福平的组合，且复发率仅为4.6%。链霉素在治疗中有明确作用，在临床上的应用主要受其不良反应的限制，耳毒性和肾毒性是临床治疗中最常见的不良反应，小儿禁用[5]。然而，有报道认为短期服药可能不会出现不良反应，且停药之后其不良反应一般是可逆的[32]。

综上所述，不同的用药方案均可取得较好的疗效。但在用药时间的控制方面，存在较大争议。普遍认为短期用药复发率明显增高，而长期用药又容易引起药物不良反应，且易引起肝肾功能损伤，由此导致治疗终止，复发率增高，甚至威胁患者生命。因此，把握适当的用药时间显得尤为重要。Ulu-kilic等[32]研究认为，药物治疗的用药时间至少为8周或更长时间。Hashemi等[31]认为用药时间至少为12周。Boyaci等[33]进行的研究中，患者接受药物治疗16周后，均治愈。

药物治疗是BS治疗的基础和保障，其停药标准为：(1)临床症状明显改善，无发热、无神经功能障碍或神经功能障碍减轻，背部疼痛减少或消失；(2)治疗期间血培养阴性、一般实验室检查正常≥2 个月；(3)治疗期间 3～6 个月内MRI检查结果无骨质进一步破坏[34]。然而对于经过正规药物保守治疗无效，症状逐渐加重者，应采取手术治疗。

二、手术治疗

目前对于BS手术适应证的报道不一，且BS的手术治疗是在药物治疗的基础上进行的。大部分BS患者通过药物治疗可以痊愈，手术治疗被视为BS治疗的最后选择。需要手术治疗BS的患者约占3%～29%[11-12]，椎管内脓肿形成和脊髓、神经根受压一直是BS的明确手术指征[7]。笔者团队总结的手术适应证包括：(1)炎性肉芽肿压迫脊髓、神经根；(2)椎间盘、椎体破坏明显，造成椎间不稳，并有相应伴随症状；(3)椎体边缘形成包裹性脓腔，药物难以渗透；(4)长期疼痛，药物治疗2周效果不佳者。术中采用病灶清除、自体骨植骨融合、内固定联合敏感抗生素治疗[23]。

手术方式：病灶清除植骨融合内固定术是治疗BS的主要手术方式。按脊柱病变部位、脊柱破坏程度、对患者创伤大小、对脊髓神经的影响、术者技术熟练程度等选择手术入路，包括前路、后路、前后联合入路。买尔旦·买买提等[23]报道27例因顽固性脊柱病变部位疼痛，经保守治疗无效而行手术治疗者，19例行前路病灶清除、植骨融合内固定术。胸椎前路手术采用自体肋骨植骨，其余采用自体髂骨支撑植骨。术后应用颈托、腰围辅助外固定6～12周，疗效满意。贺永雄等[14]对15例颈椎BS患者均采用一期颈前路病灶清除植骨内固定术，术后症状改善明显，无复发及严重并发症发生，骨愈合良好。章鹏和杨新明[35]对颈椎BS的32例患者采用一期颈前路病灶清除植骨内固定术治疗，平均随访32个月，术后疼痛缓解且神经功能恢复良好。Taif和Alrawi[36]报道1例胸11～腰4椎体BS患者，行腰椎后路腰1～5长节段手术内固定治疗，术后效果满意。杨新明等[37]将148例胸腰椎BS患者，随机分为两组，其中A组78例采用单纯后路病灶清除植骨融合内固定术，B组 78例采用一期前路病灶清除植骨融合联合后路内固定术，术后随访患者均治愈，治疗效果良好。

近年来，随着微创理念的不断深化，微创手术治疗BS作为一种有效的治疗方法在临床上的应用日益增加。微创手术适应证为单纯椎间盘破坏或伴有椎旁脓肿，且在经过药物治疗后全身症状获得好转，但局部症状无明显缓解者[38]。微创手术主要包括经皮椎间盘切吸置管冲洗引流术和脓肿抽吸置管冲洗引流术。段力军等[39]对18例腰椎BS患者采用经皮经椎弓根脓肿穿刺引流+局部药液冲洗化疗，术后随访时患者腰部疼痛症状明显改善，治疗效果满意。

目前，对于手术治疗BS普遍的共识是在病灶清除的基础上重建脊柱稳定性，然而在感染病灶内应用内固定物仍存有争议；但有关感染性脊柱炎的研究表明，在彻底清除病灶的基础上使用内固定，能够促进植骨融合及重建脊柱的稳定性，同时也是减少感染性脊柱炎复发的一个重要因素。BS是否与脊柱结核一样可使用异体骨植骨目前尚无报道[40]，有骨缺损的患者采用自体骨(双皮质自体髂骨块或自体肋骨)植骨重建前柱，支撑植骨，可有效地维持椎体及椎间高度，在骨性融合前协同内固定共同为脊柱提供支撑作用，稳定了脊柱结构，并于术后6～9个月均达到骨性融合。术中病灶局部链霉素粉剂的使用和手术前后联合、规范、足量、足疗程的抗生素应用对椎体局部病变及全身的治疗极为重要。

总 结

目前，BS的临床治疗已经取得有效的进展。但BS在我国的发病率呈逐年上升趋势，所以对BS的防治及研究工作显得尤为重要。对于BS，应做到早期通过影像学、实验室检测结合临床表现准确诊断，明确诊断后联合、规范、足量、足疗程用药控制疾病，并规范控制用药时间以防止药物不良反应及疾病复发。对于单纯药物治疗及保守治疗效果差的患者，若出现椎间盘及椎体破坏导致椎体不稳定、椎管内脓肿、脊髓或神经根受压等符合手术适应证需要手术治疗的患者，在药物治疗的基础上，根据病情采取前路、后路或者前后路联合手术，彻底进行病灶清除，同时使用内固定装置增加脊柱的稳定性将更有利于患者症状的改善，防止疾病复发。对于微创手术治疗BS，应严格按照手术适应证制定手术方案。综上所述，对于BS的诊疗工作虽已取得长足的进展，但深入的研究、制定规范化的诊疗标准仍必不可少。

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2017-06-07)

(本文编辑：郭萌)

Progressindiagnosisandtreatmentofbrucellosisspondylitis

CAIXiao-yu，Maierdan·Maimaiti，Yakefu·Abulizi.

DepartmentofSpinalSurgery，theFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830054,China

Maierdan·Maimaiti，Email：mardanmmtmx@163.com

Brucellar spondylitis (BS) occurs when Brucella attacks the vertebral column and causes inflammation in the intervertebral disc or vertebral body. Early diagnosis can be conducted by imaging, laboratory and clinical manifestations. It is mainly needed to be distinguished from spinal tuberculosis when diagnosis. BS should be controlled by combined, full-dose and full-course medical therapy. If the outcomes of medication and conservative treatment are not satisfactory and the patient is in conformity with the operation indications, operations via anterior, posterior or combined approach should be chosen according to the patient’s condition. During the operation, the lesion should be completely removed and the internal fixation device should be used to increase the stability of the spine, which is benefit to improve symptoms and prevent recurrence of the disease. The surgical procedures should be strictly planed with the indications for surgery when the surgeon chooses minimally invasive surgery for BS. At present, although the diagnosis and treatment of BS has made great progress, it is still necessary to study in depth and formulate standardized standards of diagnosis and treatment.

Brucellosis; Spondylitis; Tuberculosis, spinal； Diagnosis, differential; Drug therapy; Surgical procedures, operative; Review

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.12.018

新疆维吾尔自治区重点研发计划项目(2016B03047-3)

830054 乌鲁木齐，新疆医科大学第一附属医院脊柱外科

买尔旦·买买提，Email：mardanmmtmx@163.com