视网膜静脉阻塞黄斑区视网膜形态学改变与视力相关性的研究进展

郝咪 葛胜利 王理论

·综述·

视网膜静脉阻塞黄斑区视网膜形态学改变与视力相关性的研究进展

郝咪 葛胜利 王理论

视网膜静脉阻塞(RVO)是临床上常见的严重损害患者视力的可致盲性眼病。近年来光学相干层析成像(OCT)等技术的飞速发展，为更好地认识视网膜超微结构的变化奠定了基础。本文就近年RVO患者黄斑区视网膜的OCT表现与视力关系的研究进展进行综述。(中国眼耳鼻喉科杂志，2017，17：375-377)

视网膜静脉阻塞；光学相干层析成像；视力

视网膜静脉阻塞(retinal vein occlusion，RVO)是仅次于糖尿病性视网膜病变的第2位最常见的视网膜血管性疾病。RVO的并发症[1]较多，可分为黄斑部的并发症，包括黄斑囊样水肿、黄斑前膜形成、黄斑瘢痕形成等；新生血管及其并发症，包括新生血管性青光眼，玻璃体积血、增殖、机化膜形成，牵拉视网膜，视网膜形成裂孔和视网膜脱离。

光学相干层析成像(optical coherence tomograph，OCT)是近年来应用于眼科快速发展的新型医学影像学检查方法，其用近红外光对生物组织进行高分辨率横断面扫描，可以清晰地显示视网膜的十层结构，可以起到类似于组织病理学的观察作用，同时还可以精密观察视网膜结构，测量视网膜厚度等，为观察RVO患者视网膜黄斑区的形态学改变提供技术支持[2]。

多年来，国内外学者通过OCT对RVO患者黄斑区视网膜的各种形态学改变对视力的影响进行了不断的研究，现对这些研究作一综述。

1 黄斑区光感受器厚度与视力的关系

RVO患者最常见的并发症就是黄斑水肿，也是本病患者视力降低的主要原因之一。黄斑水肿主要是由于静脉阻塞导致视网膜内屏障破坏，血管内皮生长因子上调，视网膜毛细血管渗漏导致液体积聚于视网膜外核层及外丛状层，形成黄斑区囊样水肿[3]。OCT表现为黄斑区视网膜隆起，厚度增加，中心有多个大小不等的囊腔及液体聚集。近年来，国内外大量研究[4-6]表明黄斑区视网膜厚度与初诊视力呈负相关，但与预后视力并无相关性。Noma等[5]采用OCT获得RVO合并ME的患者黄斑区视网膜的厚度及最佳矫正视力(best corrected visual acuity, BCVA)，得出患者初诊BCVA与黄斑中心凹的视网膜厚度呈负相关。有研究者[7]给黄斑水肿患者治疗后，发现随诊BCVA与中心凹外核层、椭圆体区厚度相关，而与中心凹整体厚度并无相关性，主要是由于黄斑区水肿形成过程中，光感受器细胞的丢失及功能受损。

2黄斑椭圆体区(即IS/OS区)及外界膜的完整性与视力的关系

光感受器是视觉神经冲动形成的第1级神经元，分为视杆和视椎细胞[1]，位于外界膜与视网膜色素上皮层之间，即椭圆体区，在高分辨率的OCT上表现多条不同性质的反射光带。若椭圆体区受损，OCT主要表现为椭圆体区及外界膜反射光带连续性中断、缺失，或椭圆体区光带明显变细、粗糙不均匀等。

临床中发现，部分RVO合并黄斑水肿的患者经过治疗，虽然水肿消退，视网膜厚度降低，但是椭圆体区完整性破坏，视力并没有得到提高[8-12]。目前有许多研究[13-16]表明，黄斑中心凹椭圆体区及外界膜的完整性与多种视网膜疾病的视力预后有关。Ota等[12]报道，BRVO合并长期反复黄斑水肿患者的中心凹椭圆体区的完整性与视力是密切相关的。即使中心凹有大的囊腔，只要囊腔下椭圆体区是完整的，患者的视力是可以保留的。Costa等[17]表明，其中光感受器外节对于视力的影响也是极其重要的。同时，有研究者[18]证实，外界膜的完整性与视力显著相关。

3 板层黄斑裂孔形成与视力的关系

板层黄斑裂孔(lamellar macular hole，LMH)是RVO的一个少有的并发症，OCT表现为视网膜神经感觉层的内层组织不连续，外层尚有部分组织存在。有研究[19]表明，RVO合并长期黄斑囊样水肿可以转变成板层黄斑裂孔。主要是由于长期玻璃体后界膜或者内界膜的牵拉导致黄斑中心凹囊腔壁破裂，尽管这种改变过程中伴随着黄斑整体厚度的降低，但并不是影响视功能的主要因素。在现阶段的研究中，通过使用OCT来测量，发现视网膜黄斑中心凹光感受器厚度在裂孔形成前后没有差异，视力也没有发生显著改变。Ota等[20]也证实，在黄斑板层裂孔形成中，视力没有改变，主要原因是LMH形成中，并没有对其下椭圆体区的结构造成损伤。

4 黄斑前膜形成与视力的关系

黄斑前膜(epiretinal membrance,ERM)是RVO较少见的并发症之一。OCT表现为黄斑表面线状高反射信号，有时可牵拉黄斑中心使其失去正常形态。Kang等[21]认为BRVO继发ERM行手术治疗，可以使患者的视网膜在形态学和功能学上有所提高。他们的研究纳入伴有黄斑前膜的BRVO患者，行手术治疗后，椭圆体区结构完整的患者，术后视力是可以保留的。现阶段的研究证实继发性ERM相比特发性ERM预后视力较差，因为其椭圆体区及外界膜连续性中断的比例明显高于特发性黄斑前膜，可能与RVO本身缺血、水肿有关[22-24]。因此椭圆体区的完整性是影响BRVO继发黄斑前膜术后视力的重要因素。

5 黄斑区高反射病灶与视力的关系

有研究者[25-27]通过最新的OCT在糖尿病性黄斑水肿、RVO、年龄相关性黄斑变性等疾病中的视网膜内外层检测到高反射病灶(hyperreflective foci，HF)。目前这种病灶的来源并不清楚，可能与硬性渗出形成有关或者是视网膜内屏障破坏后脂蛋白溢出血管外造成的[28]。Kang等[29]纳入97例BRVO继发ME患者，通过OCT扫描HF的位置将患者分为3组：HF在椭圆体区；HF在内层视网膜；无HF。最后得出结论，HF在椭圆体区的患者预后视力较其他两组较差。位于椭圆体区的HF可能会引起光感受器细胞排列紊乱或者连续性中断，使其结构损坏比例明显增高，所以HF在视网膜的位置及数量可预测最终椭圆体区的形态和预后的视力。

6 浆液性视网膜脱离与视力的关系

部分RVO患者在OCT中可见视网膜色素上皮细胞层(retinal pigment epithelium，RPE)光带前有神经上皮脱离暗区。有研究者[30-33]发现，RVO同时合并黄斑水肿及浆液性视网膜脱离(serous retinal detachment，SRD)的患者，BCVA较只合并黄斑水肿的患者差。分析原因可能是：黄斑中心凹内层有一种倒置的细胞——Müller细胞，它的尖端位于外界膜处。当视网膜静脉发生阻塞时，中心凹毛细血管渗漏积聚导致视网膜增厚及囊腔形成，随着渗漏的增加，Müller细胞牵拉光感受器细胞，最终导致中心凹神经上皮的脱离。其中会损伤外界膜和光感受器的内外节，从而影响视力。

7 黄斑区视网膜出血与视力的关系

RVO主要表现为受累静脉迂曲扩张，沿阻塞静脉火焰状出血，累及黄斑可致黄斑水肿。黄斑区视网膜出血(macular retinal hemorrhage，MRH)在OCT可以表现为黄斑区视网膜内或者视网膜下团片状高反射信号，其下方有光学阴影和屏蔽效应。目前研究[34]表明，通过OCT初次检测到的无论处于视网膜内或视网膜下的出血与初诊视力并无相关性，即使出血位于中心凹，也并没有对中心凹的视功能产生直接的损伤。然而，对于预后视力来讲，却与中心凹视网膜下出血相关。可能为视网膜内的出血穿过椭圆体区流入视网膜神经上皮层下，其间损伤了椭圆体区，从而损害了视功能。

8 结语

OCT是近些年来应用于眼科的一种新检查方法，可以探知视网膜的超微结构，为指导临床相关眼底疾病的治疗提供了可靠依据。其中，通过OCT探测RVO后黄斑区的形态学改变，包括黄斑区视网膜厚度增加、出血、神经上皮层下的积液形成、黄斑前膜形成、板层黄斑裂孔、外界膜断裂等，黄斑区视网膜可以发生一种或者多种改变，且这些改变均可导致椭圆体区的损伤，所以椭圆体区的完整性对于患者的视力预后是至关重要的。

虽然OCT可以对眼底组织断层进行清晰成像，然而却不能得到视网膜血管的相关信息，所以目前诞生了以OCT为基础的血管成像技术——光学相干层析扫描血管成像(Angio-OCT,OCTA)[35],可以为我们提供视网膜脉络膜血管不同层面的结构及形态，是临床定性、定量评估视网膜血管疾病发展情况及治疗效果的新技术。

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Progressoftherelationshipbetweenmacularmorphologyandvisualacuityinretinalveinocclusionpatients

HAOMi,GESheng-li,WANGLi-lun.

DepartmentofOphthalmology,AffiliatedHospitalofYan′anUniversity,Yan′an716000,China

GE Sheng-li, Email: vitor_ge@126.com

Retinal vein occlusion (RVO) is a major cause of blindness in adult. In recent years, with the rapid development of optical coherence tomography technology, observing the microchanges of retina became possible. This article reviewed the recent researches of relationship between maculalutea’optical coherence tomography imaging characteristics in RVO patients and visual acuity. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:375-377)

Retinal vein occlusion; Optical coherence tomography; Visual acuity

2016-10-18)

(本文编辑 诸静英)

延安大学附属医院眼科 延安 716000

葛胜利(Email: vitor_ge@126.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.05.019