岩尖和侧颅底外科的特殊问题及其处理(下)[耳显微外科2007版(六十)]

王正敏

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岩尖和侧颅底外科的特殊问题及其处理(下)[耳显微外科2007版(六十)]

王正敏

2 侧颅底手术中组织缺失的修复

侧颅底颈静脉体瘤和神经鞘膜瘤摘除术中，常需切除部分岩骨和蝶骨大翼，甚至枕骨斜坡。除非有大块皮肤缺失，修复问题一般局限在脑膜方面。修补脑膜最好用干冻脑膜或自体阔筋膜。通常用5-0丝线作缝合。颞骨后区的脑膜修复比较困难，除覆盖干冻脑膜或纤维蛋白膜以外，应作乳突腔脂肪填充术，必要时还需将带蒂的颞肌瓣转移至乳突区与乳突近旁的附着肌肉缝合，以防止脑脊液渗漏。耳区、邻近头皮及上颈部皮肤的鳞癌或基底细胞癌常要作侧颅底及该区皮肤的广泛切除，甚至包括切除部分脑膜。附着乳突和枕基区的肌肉，如胸锁乳突肌、斜方肌、夹肌、颈长肌和半棘肌等，也常属于手术清扫范围。如此广泛的组织缺失，是不能靠裂厚皮片的覆盖来解决的，必须采用大块的转移皮瓣加以修复。皮瓣可取自肩颈或肩背皮肤。为了加强皮瓣活力，皮瓣应含斜方肌部分肌纤维，必要时可延迟转移。

斜方肌肌皮瓣和胸大肌肌皮瓣由带血管的皮肤及其下方的肌肉组成，不必延迟，可直接转移至颞后枕侧区作大面积的修补。斜方肌肌皮瓣的血管为颈横动脉和静脉，供植两区之间的距离最近，供皮区的面积也较小，不影响肩部运动，可作为首选使用。如果缺损范围广及颞区(包括耳部和耳周皮肤)、腮腺及下颌骨、甚至颞叶外侧的部分脑膜，除了脑膜本身需另修复外，宜用更大的胸大肌肌皮瓣。倘若缺失局限在颞区，可使用胸三角肌或肩皮瓣，但应延迟移植。在伴有脑膜缺失的情况下，发生皮瓣或肌皮瓣坏死，会导致严重的脑脊液漏，脑膜炎可能随时发生。所以，选择何种修补方式，是否延迟，应慎重考虑，务求植活，修复成功。

3 脑脊液漏的预防和处理

如处理不善，侧颅底手术发生脑脊液漏的可能性是相当大的，经久不息的脑脊液漏发生脑膜炎的机会高达1/3，还可引起长期头痛、继发脑积水和颅内血肿形成等。脑脊液漏可即时发生在术后，也可在几年后由于其他原因引起。脑脊液漏的表现形式有鼻漏、耳漏、伤口漏或复发性脑膜炎等。有时脑脊液漏的部位很难确定，需要耳鼻喉科、神经内科、脑外科和放射科密切配合才能可靠定位。

3.1 脑脊液漏的病理生理学特点 脑脊液由侧脑室、第三脑室和第四脑室中的脉络丛产生，从侧脑室产生的脑脊液经Munro孔进入第三脑室，再通过导水管进入第四脑室。在第四脑室的内外侧，分别经过Magendie孔、Luschka孔下行至脊髓周围，上行达基底池。脑脊液循环在最后被上矢状窦旁覆盖在大脑半球的蛛网膜颗粒所吸收。

脑脊液的生成速度为0.3～0.4 mL/min，差不多同肾小球成尿的速度相仿。脑脊液的生成速度与血压、颅内压和其他生理因素有一定关系。乙酰唑胺和洋地黄等药物能抑制其生成。脑本身也能分泌脑脊液，生成量占脑脊液总容量的1/3。蛛网膜颗粒通过胞饮作用，吸收脑脊液，再释入上矢状窦。这一过程十分灵敏，有一定的调节限度。在这一系统内的血红蛋白分解副产品会降低脑脊液的吸收率。

脑脊液漏的基本问题是脑膜内脑脊液的集收失控。脑脊液漏可分成损伤性和自发性2类。损伤性有急性和慢性2种，自发性也有高压性和常压性2种。高压性脑脊液漏应归咎于颅内肿瘤或脑积水。肿瘤致漏的原因可能是直接的(破坏脑膜)，也可能是间接的(颅高压)。脑积水致漏的机制有阻塞性和交通性2种。常压性脑脊液漏包括脑膜“局灶性”萎缩、先天性异常2种。所谓“局灶性”萎缩是指嗅区或鞍内脑膜裂孔造成的脑脊液漏。

伤口愈合不良可形成脑脊液漏的瘘道。外伤、脑膜瘤切除和脑神经旁渗漏可形成颅底的多发性瘘孔，封闭这类瘘孔尤其困难。脑脊液漏进入鼻窦内是瘘道形成的常见原因之一，普通的缝合修补往往不易成功，而需用筋膜、骨粉或软骨填充窦腔。为了保证伤口能在愈合过程中抵御脑脊液外漏，最终避免瘘道形成，应尽量作伤口组织的多层次缝合。脑脊液瘘道一旦形成，很难自行愈合。瘘道内肉芽增生或脑组织疝入瘘道内，只能起到暂时阻流的作用，使脑脊液漏变为间断性发作。应寻找瘘道形成的原因进行处理。

3.2 脑脊液漏的治疗 术后脑脊液漏的量不大，可严密观察，其中至少有70%会自动终止。观察期间的治疗包括：高头位卧床休息，禁止擤鼻，使用降低脑脊液生成率的药物和合理使用抗生素等。

有脑脊液鼻漏或耳漏的，应常规作鼻、耳内的细菌培养及药物敏感试验，以便在发生脑膜炎时，选用对致病菌最灵敏的抗生素。通过腰椎穿刺、插入塑料导管、作蛛网膜下脑脊液引流术，可降低脑脊液压力，促使脑脊液漏终止或暂停，尤其是术后脑脊液漏量大，需重新打开伤口作手术修补的，应在术前先作上述的腰脑脊液引流术。在导管内注入染料，可帮助手术医师确认脑脊液漏的部位。通常使用腰硬脑膜外麻醉的导管作腰脑脊液引流术。引流期间，患者应平卧，头部上抬10°。连接导管积聚脑脊液的引流袋的位置应与卧床相平。引流袋的位置不宜过低，以免脑脊液引流过多。脑脊液引流过量、颅腔积气或腰脑脊液引流术发生并发症的可能性不大。但如消毒不当可引起脑膜炎，导管插入动作不熟练可造成神经根损伤，并偶可有颅腔积气或颅内血肿形成。

4 术后疼痛的处理

岩尖和侧颅底手术后发生长期慢性疼痛的现象并不常见，如有发生，疼痛程度也比较轻，患者能忍受。但个别患者可能感到很痛，要求积极处理，解决痛苦。头颅部对疼痛敏感的组织有：第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ脑神经，血管(动脉和静脉，尤其是颅内静脉和静脉窦)，脑，硬脑膜，软膜蛛网膜，脉络膜丛，颅骨骨膜，颈椎，茎突以及头颈区的肌肉和软骨膜等。在颅底手术中引起这些组织疼痛的直接原因有：疼痛敏感组织区的刀口、缝线过敏、断端神经瘤、局部感染和刀口附近肌肉的牵拉等。刀口疼痛持续数月后可自动缓解。断端神经瘤切除后疼痛可减轻或消失，但复发率很高。术后容易发生疼痛的肌肉有嚼肌、颞肌、斜方肌和其他颈部肌肉。颈椎痛可因肌肉断离后，牵拉肌力不对称所造成。

以下原因造成的疼痛与手术无直接关系，但可发生在头颈区，应加以鉴别：三叉神经痛、多发性硬化症、糖尿病性神经痛、舌咽神经痛、蝶腭神经疼痛、枕神经痛、岩神经痛、非典型颅面痛、带状疱疹后神经痛、膝状神经节痛、喉上神经痛、Ramsay-Hunt综合征、茎突综合征、中鼻甲综合征、鼻窦炎、偏头痛和各种眼病(青光眼、巩膜炎和角膜炎等)引起的颅面痛等。

术后疼痛的治疗措施有药物和手术2种。药物有镇痛药物、非类固醇类抗炎药物和局部封闭等。要慎用麻醉类药品，防止成瘾。手术方法有神经切断术、血管襻减压术和某些定向性手术。定向性手术包括丘脑区部分中断术、扣带回纤维破坏术和丘脑或中脑导水管旁灰区的电极植入术(诱发内生性阿片、抑制神经通路的活动)等。主要用于晚期恶性肿瘤有剧痛的患者。对这类患者，还可使用植入泵，实行椎管内吗啡给药的方法来减轻痛苦。这种方法可让吗啡在脑脊液内迅速弥散，进入神经系统，起到良好的镇痛效果，而且用药剂量只有通常剂量的1/10。

(完)

(本文编辑 杨美琴)

试题6.答案：D。阿托品、环戊酮属于长效睫状肌麻痹剂，适用于5岁以下伴有内斜视的远视睫状肌麻痹验光；复方托吡卡胺的去氧肾上腺素成分仅有散瞳作用，对验光不利。

试题7.答案：C。FEVR常见双眼视网膜血管分支异常增多，周边存在无血管区及增殖，纤维血管增生向颞侧拖曳形成镰刀状皱襞；后部PFV多见小眼球，从视盘发出的花梗样组织向颞下周边沿视网膜皱襞延伸；Coats病主要表现为视网膜毛细血管分支异常、渗出及胆固醇结晶，大量渗出时造成渗出性网脱；眼弓蛔虫病的周边炎症渗出肉芽肿型，周边视网膜团块可见与后极视网膜、视乳头相连的纤维机化带。

试题8.答案：A。结膜色素性病变结节状生长，滋养血管丰富，累及睑板、睑结膜、透明角膜，生长加速，滋养血管长入等提示恶变可能性大；囊肿样上皮包涵体提示结膜色素痣可能性大，且色素一般深浅不一，部分缺乏色素；眼球或眼周黑色素细胞增多症病变位于巩膜上或结膜固有层，不易推动，其上结膜上皮透明，常伴同侧虹膜和脉络膜颜色加深，如位于眼周皮肤则称为太田痣。

试题9.答案：D。支配上斜肌的滑车神经经眶上裂外侧部进入眼眶，走行于总腱环外进入上斜肌；其他肌肉支配为动眼神经运动支及展神经，其走行均经过眼眶肌锥内部，较易被肌锥内麻醉。

试题10.答案：B。脉络膜黑色素瘤细胞中的上皮样细胞分化最差，有丝分裂活跃，故在病理类型中，上皮样细胞为主型增殖迅速，易弥漫性生长，并向巩膜外侵犯。

2017-07-19)

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科 上海 200031

王正敏(Email: fjswzm2015@126.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.05.021