经皮移除股动脉插管之新技术心得

刘 燕，曹乃文，魏新广

·临床经验·

经皮移除股动脉插管之新技术心得

刘 燕，曹乃文，魏新广

目的介绍一种新型股动脉插管移除方法。方法2例男性患者行V-A ECMO，撤除股动脉时采用微创大血管支架手术中使用的Abbott Perclose Proglide经皮血管缝合器进行移除ECMO动脉插管并修补股动脉。结果2例患者均成功移除股动脉插管，复查超声下肢血流良好，插管部位无明显出血并发症。结论经皮移除股动脉插管可避免传统开放直视下拔管并作股动脉缝合修补的缺陷，是一种容易、快速、安全的拔管方式，但仍需更多的病例来验证当前的研究结论。

体外膜肺氧合；动脉插管；新技术

静脉-动脉(veno-arteial,V-A)体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)是一种暂时性机械循环辅助(mechanical circulatory support，MCS)，作为抢救与治疗休克的利器已经在全世界范围内广泛使用。在发展早期，应用于新生儿与儿童的病例较多，然而在2010年以后，V-A ECMO运用于成人的病例数呈现爆发性的增长[1]。中国的V-A ECMO与国际相仿，虽然起步较晚，但成长的势头迅猛[2]。这些现象显示，即使目前开展ECMO的医院数量有限，但在可预见的未来，其将会成为广泛分布且大量运用的医疗技术。

然而，肢体出血或缺血也是ECMO较为常见的并发症之一，为降低临床并发症和提高疗效，亚洲心血管病医院引进经皮移除ECMO动脉插管并修补动脉的技术，现将心得进行总结报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 2017年3月，本院心脏外科有2例男性成年患者，因心脏直视手术后并发心肌顿抑，脱机困难，于术中超声引导下经皮右股动脉插管(17 Fr，Medtronic Bio-medicus)股静脉插管(21 Fr，Medtronic Bio-medicus)行V-A ECMO支持，经机械循环支持后心功能改善，撤除ECMO拔除股动静脉插管时经借鉴于国外报告和本院血管外科熟练的操作经验，笔者采用微创大血管支架手术中使用的Abbott Perclose Proglide经皮血管缝合器进行移除ECMO动脉插管并修补股动脉[3]。

1.2操作步骤 按一般脱机程序，移除管路前4 h停止肝素泵入，血管超声确认股动静脉有无血栓形成，伤口周边与管路大范围消毒铺无菌巾，ECMO停机并夹闭动静脉管路，若各种循环指标稳定，即开始操作移除管路。双钳夹闭动脉插管，双钳之间剪断动脉插管，于病患一侧插管上无钢圈保护部位18G穿刺针穿刺，见到鲜红色动脉血喷出，穿入0.035 in. Terumo Radiofocus导丝，移除动脉插管，助手压迫股动脉止血。沿导丝置入Abbott Perclose Proglide经皮血管缝合器缝合两次，确定无动脉性出血后移除导丝，继续以手加压至止血后，沙袋压迫2～4 h。期间以多普勒探头确认足背动脉血流，避免过度压迫。静脉插管夹闭，皮肤伤口行8字型缝合后，拔管并将8字型缝线结扎止血，沙袋压迫1 h。

2 结 果

两例患者均成功脱机，其中一例患者后续治疗过程中因发生消化道穿孔继发感染与1个月后死亡，另一例Ebstein畸形患者ECMO脱机成功后转为IABP支持，脱机后第二天因血流动力学难以维持再返手术室行Glenn手术，后因呼吸心跳骤停于脱机后第三天死亡。两例患者股动脉伤口均无出血或血肿，下肢动脉经超声复查血流良好，肢体活动正常，伤口无感染或渗液。

3 讨 论

外周型V-A ECMO因为必须使用股动脉作为插管的入路，除有下肢缺血的可能并发症外，当患者成功脱离V-A ECMO的辅助时，移除股动脉插管又成为另一临床问题。由于动脉血压高，插管口径大，一向都是以外科开放手术，直视下拔管并作股动脉缝合修补。如果之前插管时为开放切开插管，因有现成伤口，可于床边直接拔管。而若经皮插管，则多在麻醉下切皮，游离股动静脉，对其进行阻断并缝合修补。如此会产生三个问题：第一，施以全身麻醉有可能会使血流动力学不稳定，以致脫机失败。第二，一旦將股动脉外周结缔组织游离，则股静脉也失去了经皮移除管路的机会，除非是对侧肢体插管。而缝合修补股静脉时常发生静脉狭窄或血栓的并发症，造成后续的下肢肿胀甚至栓塞的问題。第三，由于ECMO的使用时间较长，伤口周围瘢痕形成，血液灌注不佳以及感染，拔管伤口常发生愈合不良的现象，需要反复手术。Yeo 于2016总结拔除ECMO动脉管以后用手压迫止血的经验，成功率虽然达到95.2%，但若考虑到止血不成功时的状况则令人忧虑[4]。Hwang 则利用原设计为介入手术时对封闭穿刺孔的经皮血管缝合器来协助V-A ECMO的拔管，并与传统开放手术的结果比较，其结果不逊于传统方式[5]。此类经皮血管缝合器本院血管外科使用已有熟练经验，实际使用效果亦令人满意，若有类似使用此器械经验的医师，应可于国内复制成功拔管方式，使ECMO的管理细节更加精细。经皮血管缝合器可使V-A ECMO拔管方式在床旁局部麻醉下经皮施行，本院的初步经验显示这是一种容易、快速、可靠的拔管方式，不过仍需以后继续积累经验以得到更有说服力的结论。

[1] SchaheenBW, Thiele RH , Isbell JM,etal. Extracorporeal life support for adult cardiopulmonary failure[J]. Best Pract Res Clin Anaesthesiol, 2015, 29(2):229-239.

[2]赵举，黑飞龙. 2015中国心脏外科和体外循环数据白皮书[J]. 中国体外循环杂志, 2016，14(3): 130-132.

[3] Freitas B , Steiner S, Bausback Y,etal. Single center experience with vascular closure devices in real-world endovascular peripheral interventions[J]. J Cardiovasc Surg (Torino), 2016.

[4]Yeo HJ, Kim HJ, Jang JH ,etal. Vascular complications arising from hemostasis with manual compression following extracorporeal membrane oxygenation decannulation[J]. J Card Surg, 2016, 31(2):123-126.

[5]Hwang JW, Yang JH, Sung K,etal. Percutaneous removal using percloseproglide closure devices versus surgical removal for weaning after percutaneous cannulation for venoarterial extracorporeal membrane oxygenation[J]. J Vasc Surg, 2016, 63(4):998-1003.

Percutaneousdecannulationofvenoarterialextracorporealmembraneoxygenation:theexperienceofnewtechnique

Liu Yan, Cao Nai-Wen, Wei Xin-guang

DepartmentofCardiopulmonaryBypassofWuhanAsianHeartHospital,WuhanHubei430000,China

ObjectiveTo introduce a new method for the removal of femoral artery intubation.MethodsAbbott Perclose Proglide percutaneous vascular stapler,which was usually used for minimally invasive macrovascular stent surgery, was used to remove femoral artery cannula and repair femoral artery in 2 male patients

V-A ECMO support.ResultsTwo cases of patients using percutaneous method were successfully removed femoral artery intubation, with good lower extremity blood flow reviewed by ultrasound and no obvious bleeding complications on intubation sites.ConclusionPercutaneous femoral artery can be removed to avoid the defects of extubation under direct vision and femoral artery suture repair.It is an easy, fast and secure way for extubation, but still needs more cases to verify the current conclusion.

Extracorporeal membrane oxygenation; Arterial intubation; New technology

2017-06-28)

2017-08-17)

10.13498/j.cnki.chin.j.ecc.2017.03.12

湖北省卫生厅(重点项目),课题编号 WJ2015MA019

430000 武汉，武汉亚洲心脏病医院体外循环科