宫颈癌磁共振检查及诊断规范专家共识

宫颈癌磁共振检查及诊断规范专家共识

中华医学会放射学分会宫颈癌专家组

子宫颈癌是世界上最常见的妇科恶性肿瘤之一，其术前准确分期对确定正确的治疗方法至关重要。目前MRI已被证实是对子宫颈癌进行分期的最准确的非侵入性方式，有助于风险分层和决定治疗方案。同时，MRI及其功能性成像也越来越多地被用于预测评估宫颈癌疗效。通过开展国家公益性行业科研专项研究，对1 500余例病例的分析结果也显示MRI及其功能性成像在宫颈癌的术前诊断、分期、预测、评估放化疗疗效中发挥重要作用。

一 MRI检查的适应证和禁忌证

(一) 适应证

⑴ 临床疑诊宫颈病变，进一步诊断和鉴别诊断提供影像学依据。

⑵ 临床确诊CIN 3级，怀疑局部早侵，确定手术治疗方案。

⑶ 临床确诊宫颈癌，进行术前分期、预测病理类型和分级，早期宫颈癌明确病变范围制订手术方案，局部进展期宫颈癌明确病变侵犯范围、预测放化疗疗效。

⑷ 宫颈癌手术后随访，评估是否有复发和转移。

⑸ 宫颈癌新辅助治疗、同步放化疗的疗效评估和病灶随访。

(二) 禁忌证

⑴ 绝对禁忌证：心脏起搏器和神经刺激器等植入，不锈钢宫内节育器(节育环)不能取出，幽闭恐惧症，严重心肺功能障碍不能耐受较长时间检查等。

⑵ 相对禁忌证：体内金属植入物、妊娠状态；钆对比剂过敏(可仅进行平扫检查)。

二 MRI检查前准备

⑴ 植入宫内节育器者，检查前需取出。

⑵ 在检查前适度充盈膀胱，以减少运动伪影。

⑶ 推荐酌情使用抗蠕动药物，如丁溴东莨菪碱和胰高血糖素，以减少肠蠕动的运动伪影。

三 MRI扫描序列和技术参数

盆腔MRI扫描范围：① 常规MRI序列和扩散加权成像(diffusion weighted imaging, DWI)，耻骨联合至肾门水平主动脉旁，以了解宫颈病变、盆腔组织结构和腹膜后淋巴结情况，确定宫颈癌的分期，了解淋巴结有无肿大或转移。② 动态增强序列：根据机器设备的不同，可选择横轴位或矢状位成像，扫描范围要求包全病灶，在保证时间分辨率和空间分辨率的情况下，扫描范围尽可能大。各序列扫描参数推荐如下，可根据不同的设备类型进行调整。

⑴ 常规MRI序列：横轴位T1WI：TR=550 ms，TE=13 ms，层厚4 mm，间距1 mm，视野400 mm×400 mm，矩阵195×320，激励次数2；脂肪抑制序列横轴位和矢状位FSE T2WI：TR=550 ms，TE=3 ms，层厚4 mm，间距1 mm，视野400 mm×400 mm，矩阵202×384，激励次数2。

⑵ 高分辨率MRI成像(可多平面)：器官轴位(亦称斜轴位，平面垂直于子宫矢状轴)和矢状位高分辨T2WI，TR=4 800 ms，TE=120.5 ms，视野200 mm×200 mm，矩阵384×224，层厚3 mm，层间距0.5 mm，激励次数4。

⑶ DWI扫描：横轴位单次激发SE-EPI序列，TR=3 500 ms，TE=93 ms，层厚4 mm，间距1 mm，视野400 mm×400 mm，矩阵320×256，选取3个方向的扩散敏感梯度。b值分别取0、600、800和1 000 s/mm²；如取双b值，推荐使用0、800 s/mm²。在机器设备有条件的情况下，可使用多b值的IVIM序列。

⑷ DCE-MRI扫描：对比剂为Gd-DTPA，采用高压注射器经肘静脉团注，剂量0.1 mmol/kg，注射速率3 mL/s，随即以相同速率注射20 mL生理盐水清洗管道。采用三维容积快速梯度回波序列(不同厂家设备成像参数可不同)，TR=5.08 ms，TE=1.74 ms，翻转角15°，扫描时间8 s，以宫颈肿瘤组织为中心重复采集35组图像，总扫描时间约5 min。

⑸ 可使用DCE-MRI三维成像序列重建其他方位的增强影像，也可在DCE-MRI扫描后行常规T1WI增强扫描。横轴位：TR=3.23 ms，TE=1.22 ms，层厚4 mm，视野400 mm×400 mm，矩阵195×320，激励次数2；矢状位：TR=3.1 ms，TE=1.25 ms，层厚4 mm，视野400 mm×400 mm，矩阵202×384，激励次数2。

⑹ MRS一般为可选择序列，其结果仅能作为临床诊断和判断疗效的参考依据。可使用单体素或多体素波谱。多体素波谱成像参数：TE=145 ms，TR=750 ms, 反转角90°，激励次数4，采集时间约7.57 min，体素7.0 mm×7.0 mm×7.0 mm.

四 宫颈癌MRI特征解读和结构式报告推荐

1. 正常宫颈MRI特征

T1WI呈均匀等稍低信号；T2WI可见到3层结构，最内层为高信号的宫颈黏膜，中间层为低信号的宫颈基质环，最外层为稍高信号的宫颈肌层；DWI的信号特征与T2WI类似。宫颈的强化为从周边向中心强化，黏膜层和宫颈最外层肌层强化明显，完整增强的宫颈黏膜的存在可排除子宫颈基质入侵。宫颈基质环的强化程度低于黏膜层和宫颈肌层。

2. 宫颈癌病灶的位置和大小

常规序列和DWI序列均能区分宫颈癌灶与正常宫颈，小视野高分辨率序列更有价值；在横轴位、矢状位和冠状位上综合确定病灶的位置；器官轴位可确定宫颈间质环是否完整及宫颈旁浸润情况。

3. 宫颈癌病灶的信号特征

T1WI等低信号，较小的病灶(Ⅰa期)不易与正常宫颈结构区分，T1WI注意观察是否伴有高信号出血；T2WI稍高信号，病灶大小和内部成分不同，信号可混杂，可有极高信号的坏死区。增强扫描早期显著强化，逐渐有退出，宫颈外层延迟强化；延迟期可见对比剂从病灶中心退出，呈中央低信号、边缘高信号，与逐渐强化的正常子宫组织呈现良好的信号对比。因此，动态早期及延迟期有利于病灶显示，有助于鉴别瘤周水肿或盆腔的静脉丛造成肿瘤边缘显示不清的假象，可提高小病灶的早期检出率及对宫颈癌分期的准确度。

4. 宫颈癌FIGO分期判断

小视野高分辨率T2WI、DWI和DCE-MRI序列对FIGO分期的判断均有重要价值。横轴位和矢状位对宫颈各层结构观察较好，向阴道侵犯主要于矢状位观察；横轴位和冠状位对左右侧宫旁侵犯观察较理想。浸润方向分为生长于宫颈外口向阴道方向浸润、生长于宫颈管内向宫体方向浸润和横向超出宫颈向宫旁浸润。Ⅰa期病灶不可视；Ⅰb期病灶局限于宫颈内，宫颈低信号基质环有局部缺损或中断；Ⅱa期，在Ⅰ期基础上伴有阴道穹隆的局限性消失或阴道上2/3低信号中断，无宫旁受侵；Ⅱb期，病灶累及宫颈全层基质环，低信号带完全中断或消失，子宫外缘及腹膜浆膜层低信号不规则、局限性缺损或有局部突出的癌灶进入周围脂肪；阴道下1/3低信号中断，提示病变达Ⅲa期；Ⅲb期宫颈癌灶侵犯盆壁、输尿管末端；Ⅳ期，膀胱后壁或直肠前壁低信号带中断消失，癌结节与相应组织分界不清等。

5. 淋巴结转移

增大淋巴结位置包括宫颈旁淋巴结、宫旁淋巴结、闭孔淋巴结、髂内外血管旁淋巴结、髂总淋巴结、腹主动脉旁淋巴结。宫旁和闭孔淋巴结被称为前哨淋巴结。一般短径＞1 cm的淋巴结可诊断淋巴结转移，轴位压脂T2WI和DWI显示转移淋巴结效果较好。MRI在判断宫颈癌淋巴结转移时具有较高的特异度，达90%以上，但灵敏度较低，约为44%。扫描范围至少应达肾门水平腹主动脉旁，了解腹主动脉旁淋巴结有无肿大或转移，淋巴结转移不影响分期，但影响预后。

6. 功能成像参数

⑴ 表观扩散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)：推荐选取大感兴趣区(region of interest，ROI)，尽量包全病灶，避开坏死、出血和宫颈管区域；记录的ADC参数包括：最大、最小和平均ADC；如果仅分析平均ADC，可在肿瘤信号均匀区域选取小ROI。也可采用相对ADC (relative ADC，rADC)，将病灶ADC与参照组织ADC(如肌肉)进行比较，起标化的作用，有助于消除外部因素的影响。

⑵ 多体素MRS：宫颈组织1H-MRS 主要检测胆碱复合物(choline，Cho)、肌酸(creatine，Cr)、二酰甘油-CH2(Lip)、三酰甘油-CH3(Lip2)、乳酸(lactate，Lac)及单不饱和脂酰基。在宫颈MRS谱线上，6种代谢物质的信号峰分别位于3.2 ppm、3.0 ppm、1.3 ppm、0.9 ppm、1.32 ppm及2.0 ppm，其中Cho峰值最高。Cho是细胞增殖指标，宫颈癌时细胞增殖加快，Cho峰升高，正常宫颈或CIN病灶时Cho峰升高幅度小。Cr参与能量代谢，在正常宫颈或CIN病灶中Cr浓度维持稳定状态，在宫颈癌中Cr水平下降。脂质是细胞膜的降解产物，与组织坏死密切相关，宫颈癌中细胞膜裂解导致脂质峰(Lip、Lip2)明显高于正常组织，目前主要针对Lip与Lip2峰的比值进行研究。Lac出现常提示细胞的无氧酵解增加，宫颈癌中肿瘤细胞生长速度快，组织相对缺氧，糖酵解增加，乳酸浓度也随之增加。2.0 ppm的信号还未被最终确定，在宫颈癌、正常宫颈或CIN病灶中均可观察到，其诊断价值尚需进一步研究。

⑶ DCE-MRI：采用药代动力学模型进行定量分析，主要使用Tofts模型进行图像后处理，获得的定量参数分别是转运常数Ktrans、体积分数Ve和速率常数Kep。转运常数Ktrans代表对比剂从血管内转运至血管外细胞外空间(extravascular extracellular space, EES)的速率，体积分数Ve代表体素中血管外细胞外空间的体积分数，速率常数Kep表示对比剂从组织中转运到血液中的速率。

DCE-MRI的半定量参数分析是指在获取的MRI图像上选取ROI，根据扫描时间的不同绘制时间-信号曲线(time-intensity curve,TIC)，并根据TIC计算半定量参数，不同的机器设备软件提供的半定量参数略有差异，也可通过手动计算。主要半定量参数：Slop，代表 TIC的斜率，单位为min-1，有最大上升斜率(maximum slope of increase，MSI)和最大下降斜率(maximum slope of decrease，MSD)；AUC90：代表前90 s内曲线下面积(area under curve，AUC)；SI，代表信号增强率，SI=(SIpost-SIpre)/SIpre×100%，SIpost为ROI增强后信号强度，SIpre为相应的增强前信号强度；达峰时间 (time to peach，TTP)，为曲线峰值点的时间；平均强化时间(mean time to enhancement，MTE)、正性积分(positive enhancement integral，PEI)。根据形状不同，可将TIC分为3类：Ⅰ型为信号强度逐渐增高后仍持续增高(缓慢上升型)；Ⅱ型为信号强度早期增高后出现平台期(平台型)；Ⅲ型为信号强度早期增高后出现下降期(速升速降型或速升缓降型)。

7. 结构式报告

子宫__位(前/后倾、前/后屈位)，宫颈__位置见__×__×__mm大小肿块，T1WI呈__信号，T2WI呈__信号，DWI呈__信号，增强强化方式；宫颈低信号基质环完整/不完整，有/无穹隆、阴道壁受侵，侵入范围__mm；有/无宫旁受侵；有/无盆壁和膀胱受侵；盆腔有无淋巴结肿大，肿大淋巴结位置(宫旁、闭孔内肌、髂血管旁、腹膜后)，肿大淋巴结短径大小__mm。双侧附件、膀胱和直肠情况__。盆腔有/无积液。骨盆骨质信号__。

五 宫颈CIN的MRI评估价值

在常规MRI平扫、增强和功能成像各序列上，无法在正常宫颈黏膜中区分CIN病灶，各序列均无显著特征征象；ADC和DCE-MRI各功能参数的测量值无诊断价值。

对于计划进行子宫全切的CIN患者，不推荐MRI检查；对于CIN3局部侵及腺体，特别是基底膜不完整，怀疑局部早侵者，建议MRI评估明确术前分期；对于计划保留生育功能的CIN患者，建议MRI评估明确术前分期；常规MRI可作为影像学诊断的参考方法，为临床分期提供帮助，不推荐DWI和DCE-MRI。

六 早期宫颈癌MRI评估价值

⑴ 病灶大小评估(Ⅰa、Ⅰb和Ⅱa期)：推荐于横轴位、矢状位和冠状位T2WI测量病灶大小，矢状位测量易对肿瘤大小造成高估，矢状位病灶测量时要注意区分宫颈囊肿等结构；不推荐DWI和ADC图像进行病灶大小测量。

⑵ 在常规MRI影像，Ⅰa期病灶不易与正常宫颈结构区分，尽管肉眼病灶不可见，但仍有少部分病灶可表现为黏膜层形态不规则，DWI序列呈点状高信号，宫颈低信号基质环完整。DCEMRI上没有明显异常。

⑶ Ⅰb与Ⅱa期的区分在于有无阴道浸润，于矢状位和冠状位观察更清晰。

⑷ 有无宫旁和阴道浸润：推荐于横轴位和冠状位高分辨T2WI、DWI和DCE增强原始图像进行有无宫旁浸润评估，于矢状位T2WI观察有无阴道浸润，不推荐ADC图和DCE-MRI参数图用于宫旁和阴道浸润的评估。

⑸ 淋巴结转移：通常短径＞1 cm的淋巴结可认定为转移，表现为T2WI和DWI序列高信号，ADC减低；通常转移淋巴结的ADC小于良性淋巴结。临床分期、原发病灶的平均ADC和最大ADC对预测淋巴结转移有价值。

⑹ ADC在早期宫颈癌诊断中的价值：ADC值的变化规律：肿瘤中心＜肿瘤边缘＜宫腔内黏液＜残存正常宫体肌层。平均ADC和最小ADC对区分鳞癌与腺癌、腺癌与腺鳞癌有价值，腺癌的ADC最高，腺鳞癌与鳞癌的ADC值相仿，低于腺癌。不同病理类型宫颈癌平均ADC的参考值：鳞癌(0.953±0.017)×10-3mm2/s，腺癌(1.129±0.055)×10-3mm2/s，腺鳞癌(0.944±0.063)×10-3mm2/s；腺癌的ADC高于鳞癌，差异有统计学意义。

不同分化程度的宫颈鳞癌之间ADC有无差异还有待探讨，已有数据发现Ⅰb～Ⅱa期宫颈鳞癌不同分化程度病灶的ADC无差异。文献报道，宫颈癌的ADC与其病理分级有一定相关性；ADC与分化程度和肿瘤细胞间质比例呈轻度负相关。

七 晚期宫颈癌MRI评估价值

Ⅱb期以上的晚期宫颈癌患者多采取同步放化疗治疗，已证实MRI及其功能性成像在治疗前和治疗过程中对预测疗效有重要价值。推荐晚期宫颈癌患者在治疗前及治疗开始后1个月、3个月、6个月进行MRI随访。6个月随访病灶CR的患者，在之后6个月、1年、2年随访；6个月随访病灶PR的患者，在之后3个月、6个月进行随访，直至病灶完全CR稳定半年以上。治疗开始后1个月MRI检查的ADC和DCE-MRI各功能性参数对评估疗效和预测预后更有价值。

⑴ MRI在Ⅱ期宫颈癌FIGO分期中的价值要优于临床分期，利于区分Ⅱa与Ⅱb期，T1WI、T2WI、DWI结合增强动态T1WI均具有优势。采用DWI进行宫颈癌分期，评价肌层受侵及宫旁受侵的符合率可达100%，优于临床分期。但DWI与常规MRI相比，组织对比度高，而分辨率低，不能单独作为分期标准。若DWI与常规MRI相结合，在宫颈癌FIGO分期中较临床分期更具客观性和准确性，对临床治疗具有指导作用。

⑵ 放化疗开始后，肿瘤ADC的改变要早于形态学上肿瘤体积的变化。肿瘤坏死后细胞破碎，水分子扩散速率比存活的肿瘤区明显增快，DWI显示为低信号，治疗后ADC[(1.48±0.23)×10-3mm2/s]较治疗前[(1.07±0.17)×10-3mm2/s]明显升高，并与其后的肿瘤消退或生长速率减慢程度相关。肿瘤CR组治疗前平均ADC明显低于肿瘤PR组；治疗后3个月肿瘤最大径缩小率与治疗前ADC呈负相关；治疗后１个月肿瘤ADC变化率与治疗后3个月肿瘤最大径缩小率呈正相关。因此，宫颈癌治疗前和治疗中行DWI检查有助于评价放化疗的早期疗效和预测放化疗疗效。

⑶ 宫颈癌治疗前肿瘤体积和血供情况可一定程度预示放疗和(或)化疗效果，即病灶越大、低强化区血供越差，越容易在放疗结束时有残留。放疗开始后，早期病灶的变化率与治疗前病灶高强化区的最大上升斜率有关，最大上升斜率越低的肿瘤早期缩小越明显。宫颈癌治疗前病灶高的转运常数Ktrans与肿瘤的高度消退有关，Ktrans越低治疗结果越差，肿瘤越容易有残留。

八 结语

MRI及其功能性成像技术已成为宫颈癌术前分期、评估疗效和预测预后的重要影像学检查方法。相较其他影像学方法，MRI对术前诊断和分期具有更高的准确性；功能性成像参数对评估疗效和预测预后有重要参考价值。MRI应作为宫颈癌诊断、预测和疗效评估的重要影像学检查方法。

R737.33

A

1008-617X(2017)04-0250-05

2017-06-23)

国家公益行业科研专项基金项目(NO：201402020)

罗娅红 E-mail：luoyahong8888@hotmail.com

中华医学会放射学分会宫颈癌专家组组长：宋彬(四川大学华西医院)、罗娅红(辽宁省肿瘤医院)、彭卫军(复旦大学附属肿瘤医院)

专家组成员(按姓氏笔画排序)：马捷(深圳市人民医院)、于韬(辽宁省肿瘤医院)、任克(中国医科大学附属第一医院)、刘爱连(大连医科大学附属第一医院)、张伟(中国医科大学附属盛京医院)、杨帆(华中科技大学同济医学院附属新华医院)、卑贵光(中国人民解放军第202医院)、赵继红(吉林省肿瘤医院)、黎庶(中国医科大学附属第一医院)

执笔专家：董越(辽宁省肿瘤医院)