全髋关节置换术 力求微创 手术质量和安全更重要

李子荣

. 述评 Editorial .

全髋关节置换术 力求微创 手术质量和安全更重要

李子荣

微侵袭手术；全髋关节置换；上部关节囊经皮辅助 THA

本期刊登朱成栋等医师“Super PATH 入路微创全髋关节置换 14 例早期随访报告”[1]一文，又唤起我对微创全髋关节置换 ( total hip arthroplasty，THA ) 初期的回忆。20 世纪末，一些成熟的关节外科医师对经典THA 入路，诸如大转子截骨外侧入路，Smith Petesen 前入路以及需 20 cm 长且包括广泛松解臀大肌止点在内的后外侧入路产生质疑。经专家和器械厂商的共同努力，设计并生产了一些特殊手术器械，如各型牵开器，带角度的髋臼锉和放置器械等。一些先驱者用 8～10 cm 的后外侧入路，更多地保留软组织前提下成功地施行了 THA 手术。称为微侵袭全髋关节置换术 ( minimally invasive surgery，MIS THA )[2-4]。本世纪初，此风刮到国内，在器械商的推动下，本人也跟风开展了经后侧入路的 MIS THA[5]。

随后，各型 MIS THA 风起云涌。最有代表性的有双切口微创和直接前入路 ( direct anterior approach，DAA ) 微创 THA。前者采用前侧短切口放置髋臼杯，在此切口上方作一小切口，经皮导入股骨髓腔锉放置假体，然后在 X 线监视下复位[6]。后者系前入路改良。采用平卧位，经缝匠肌和阔筋膜张肌间隙 ( 所谓神经间隙 ) 进入[7]。

2008 年，Penenberg 等[8]发表经皮微创 THA，即 PATH THA 的初步结果。该医师提出保留软组织的概念，采用侧卧位，短的后上切口，仅切断梨状肌在转子附着，保留臀小肌及其余外旋短肌，经后侧关节囊，放置股骨假体。然后在此切口下作小切口，经皮插入带角度髋臼锉，放置髋臼杯。此手术被称为保留软组织入路 ( soft-tissue-sparing )。紧跟其后，几位医师进一步改良此手术，认为所有后侧短旋肌群均不需切断，仅分开肌肉间隙，切开上部关节囊即可完成 THA，此被称为 Super PATH THA[9-11]。本期刊登的论文即用此入路。

毫无疑问，MIS THA 的概念和特殊手术器械问世对 THA 技术改进和手术质量提高起了不可磨灭的作用。20 世纪 60～80 年代，国外教科书和杂志以及幻灯片所见的 THA 照片多为经大转子入路骨水泥 Charnley关节。国内老前辈在施行 THA 甚至股骨头置换术时也多采用前路 Smith-petesen 入路，切口长达 25 cm，术中肌肉的损伤严重，假体位置安放不良，术后并发症之高仍历历在目。自后外侧入路的引入、普及，THA 手术之便利，手术质量之高，已不可同日而语。

但是新的方法不一定都是好的方法，需经实践检验。双切口微创 THA 由于术中并发症较高，假体位置常不良等而淡出视线[12]。尽可能多地保留软组织，使术后疼痛减轻，康复加速，这是医师和患者共同愿望，但是保留软组织应在足以安全实施手术，允许假体顺利插入的前提下。对患者而言，植入的 THA 要用 5 年、10 年、20 年，甚至更长时间。要保持置换关节优良状态的长期疗效，就要求假体位置安放合适，注意各种技术细节如偏心矩的恢复，获得下肢等长，且不发生严重并发症。这些都需要术中充分显露[13-14]。

尸体解剖研究发现，DAA 入路发生不经意的肌肉损伤程度较后上入路严重[15]。此处提出不经意的肌肉损伤，包括过度牵拉。而且，一旦手术需要延长切口，则 DAA 入路困难，因为向远端延伸不可避免会损伤股神经支配股外侧肌和股直肌的分支[16]。临床见到一些经 DAA 入路的 MIS THA 患者在切口周围出现逐渐加深的肌肉凹陷，就是肌肉失神经支配的证据。

后侧入路 MIS THA 为多数学者认可，虽然外旋短肌切断后有发生假体脱位的危险，实质上，假体是否稳定与安放位置关系更大。如假体位置好，术中修复后关节囊，并将切断的外旋短肌腱重新固定在大转子附着，脱位的危险几乎可忽略。我本人坚持此微创入路，90% 的初期 THA 可在 10 cm 左右切口，仅切断梨状肌及闭孔外肌下快速完成，我很赞成 Roger 等[17]经梨状肌入路的 MIS THA。

一味强调保留所有外旋肌群的 Super PATH 入路，真正的优势值得推敲。实施此入路的创始者宣称[9-10]，经臀中肌和联合肌腱间隙可完成 THA 手术。开始实施者均切断梨状肌[11]，后来者则认为连梨状肌也不须切断即可完成手术。解剖研究发现，如不切断梨状肌和联合肌腱的附着，而从后路，仅从肌肉间隙插入 THA，这些肌肉势必遭受过度牵拉。肌肉的生理特性显示，当肌肉牵拉延长超过原长度 180% 或肌节长度超过3.6 μm ( 正常 2.0 μm )，肌肉将会发生不可逆的损伤[18]。研究还发现，在不切断外旋短肌的情况下而放置假体，梨状肌需拉长 180%，闭孔内肌需拉长 185%，闭孔外肌需拉长 220%，均超出肌肉修复的极限，可以想象，适度切断后重建，肌肉可修复的程度远超过过度牵拉而致的不可逆修复。

解剖发现，圆锥状梨状肌与闭孔内肌形成联合肌腱附着在大转子上，如不切断联合肌腱附着，欲显露大转子上内缘则不可避免损伤臀中肌后缘。研究的结论是如不松解梨状肌或闭孔肌，经后入路 THA 手术，将不可避免会因过度牵拉而损伤这些肌肉[18]。

髋关节置换术是精细手术，髋关节周围有结构紧密的肌肉韧带和关节囊包绕，这些结构保证了髋关节的稳定。因此，企图不切断任何肌肉而要达良好手术显露，保证假体安放在合适位置是不可能的。部分肌肉切断后再重建的优点远较过度牵拉的损伤小，修复到接近正常组织生理功能的可能性大。正如助产士对初产妇生育巨大儿时先作侧切，而不是任婴儿使会阴部软组织撕裂的道理一样。Super PATH THA 有很陡峭的学习曲线，有很困难的技术操作，几位先驱者都经历了近 50 例的学习过程。在中国当前的医疗环境下，建议无丰富经验者，慎重开展这些入路困难且变数较多的手术。将这种挑战性的手术入路留给那些探险者。选择安全、方便，能保证手术质量的微创 THA 为上策[14,17,19]。

总之，THA，应力求微创，但手术质量和安全应该永远是第一位。

[1] 朱成栋, 乔高山, 朱乐银, 等. Super PATH 入路微创全髋关节置换 14 例早期随访报告[J]. 中国骨与关节杂志, 2017, 9(6):669-673.

[2] Hartzband MA. Posterolateral minimal incision for total hip replacement: Technique and early results[J]. Orthop Clin North Am, 2004, 35(2):119-129.

[3] Berry DJ, Berger RA, Callaghan JJ, et al. Minimally invasive total hip arthroplasty. Development, early results, and a critical analysis[J]. J Bone Joint Surg Am, 2003, 85-A(11):2235-2246.

[4] Sculco TP, Jordan LC, Walter WL. Minimally invasive total hip arthroplasty: the Hospital for special surgery experience[J]. Orthop Clin North Am, 2004, 35(2):137-142.

[5] 李子荣, 史振才, 郭万首, 等. 后外侧入路小切口人工全髋关节置换术[J]. 中华骨科杂志, 2005, 25:(5):263-267.

[6] Berger RA, Duwelius PJ. The two-incision minimally invasive total hip arthroplasty: Technique and results[J]. Orthop Clin North Am, 2004, 35(2):163-172.

[7] Siguier T, Siguier M, Brumpt B. Mini-incision anterior approach does not increase dislocation rate: a study of 1037 total hip replacements[J]. Clin Orthop Relat Res, 2004, (426):164-173.

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( 本文编辑：李贵存 )

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第四届骨肿瘤保肢功能重建高峰论坛暨第一届创伤修复重建高级研讨会报名通知

第四届骨肿瘤保肢功能重建高峰论坛暨第一届创伤修复重建高级研讨会——聚焦新技术，将于 2017 年 10 月20～21 日在上海召开。此次大会由上海市骨肿瘤学组、上海市中西医结合学会骨伤科专业委员会创伤学组共同主办，由上海市第十人民医院骨科承办。届时著名骨肿瘤和创伤专家将会聚上海，济济一堂，分享经验，共享骨肿瘤，骨创伤肢体功能修复重建的新理念、新技术，必定会为与会者带来别开生面的新收获！

请有意参会者，提前电话或者邮件联系会务组注册参会。现将有关事项通知如下：

1. 会议时间：2017 年 10 月 20～21 日；

2. 会议地点：上海市健康智谷 7 号楼 3 楼多功能厅( 地址：上海市静安区灵石路 697 号 )；

3. 费用：免注册费，餐宿自理；

4. 学分：授予 II 类学分 4 分；

5. 会务联系人：朱昆鹏 15216636683，张雷 13611699021，

大会邮箱：bonetumortrauma@163.com

Total hip arthroplasty: strive to be minimally invasive, yet have to assure the operative qualily and safety

LI Zirong. Department of Orthopedic Surgery, Beijing Key Laboratory of Immune-Mediated Inflammatory Diseases, China-Japan Friendship Hospital, Beijing, 100029, China

The concept of minimally invasive surgery ( MIS ) put forward by the application of new instruments has an important role in advancing techniques and improing clinical effects for total hip arthroplasty ( THA ). The MIS THA through posterior approach has been performed by most surgeons. Supercapsular percutaneouslyassisted total hip ( PATH ) THA may cause inadvertent muscle damage, and be challenging to technical details with steep learning curve. Attempts must be performed with caution.

Minimally invasive surgery ( MIS ); Total hip arthroplasty ( THA ); Supercapsular percutaneously-assisted total hip ( Super PATH )

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.09.001

R687.4

100029 北京，中日友好医院关节外科，免疫炎性疾病北京市重点实验室

2017-04-18 )