重症急性胰腺炎的肠内营养支持治疗进展

沈玉清 汪文杰

重症急性胰腺炎的肠内营养支持治疗进展

沈玉清 汪文杰

重症急性胰腺炎(SAP)是临床上常见的急危重症,病情凶险、并发症多、治疗棘手，发病率有逐年增高趋势，病死率高达20%～30%。SAP的发病被认为多与白细胞过度激活和胰酶自身消化有关[1]。白细胞过度激活和胰酶自身消化可引起全身炎症反应，从而导致严重的生理紊乱和高分解代谢状态，能量及蛋白质消耗增加(达正常3～4倍)，加之SAP患者短期禁食使摄入减少，导致负氮平衡，使机体伴有不同程度的营养不良、免疫功能下降、并发症增多、死亡率增加。

因此及时、合理的营养支持已成为SAP治疗中的一个重要环节，虽然不能改善自然病程，但能增加患者的抗病能力，为其他治疗提供必要的保证[2-3]。肠外营养(total parenteral nutrition, TPN)一直是SAP主要的营养方式，其广泛应用明显改善了SAP患者的预后[4]。但随着临床实践增多，其缺点也渐为暴露。肠黏膜具有屏障功能，而应用TPN使肠黏膜萎缩，屏障功能受损，导致肠道内细菌易位。肠内营养(enteral nutrition, EN)可以促进肠黏膜细胞增生，维护肠黏膜屏障，防止细菌易位，且营养物质通过小肠吸收经门静脉流入肝脏，符合生理要求。因此EN应用越来越广泛，但由于SAP 治疗的特殊性——“胰腺休息”，使EN在SAP上的应用受到了一定的限制。本文就EN治疗的理论基础、配方、时机选择、实施途径以及安全性等几方面做一综述。

一、EN治疗的理论基础

胰酶的分泌主要由胆囊收缩素(cholecystokinin, CCK)及作用于胰腺的迷走-迷走反射刺激引起，它主要包括3个相互关联的时相：头相、胃相和肠相[5-6]。直接经空肠输注营养液，避开头相、胃相和肠相的刺激，可以达到“胰腺休息”的目的。近期研究表明所有形式的EN都或多或少刺激胰腺分泌，而TPN可以完全避免这一情况[7]。同时很多学者也指出EN对胰腺分泌的刺激程度与输注起始部位有关，将营养管置于屈氏韧带以下，绕过头相、胃相及肠相，可以减少CCK及促胰液素的释放，增加抑制因子的产生[8-10]。“胰腺休息”在SAP的治疗中扮演着什么样的角色尚无一个前瞻性随机对照研究来明确[11]。一些研究对比了鼻胃管肠内营养(nasogastric enteral nutrition, NGEN)和鼻空肠管肠内营养(nasojejunal enteral nutrition, NJEN)对SAP患者预后的影响，发现两者同样安全，且前者较后者更容易耐受[12]。一项研究表明，相对于健康受试者，AP患者，特别是坏死性胰腺炎患者的胰蛋白酶分泌受抑，但是其合成速率不变[13]。因此，EN治疗AP的另一种更合理的解释是EN可以减轻对胰腺分泌的刺激、抑制胰蛋白酶的合成速率[14]。

二、EN配方

EN制剂分为要素型、半要素型以及整蛋白型，比较此3类配方对AP预后影响方面的研究较少[15-16]。Zazzo等[17]和Asrani等[18]的研究表明，AP患者采用整蛋白制剂进行鼻空肠EN是安全的。Tiengou等[19]进行了一项前瞻性随机探索性研究，他们根据病情严重程度分层，连续纳入了需要空肠营养支持的30例AP患者，将其随机分为半要素组(15例)和整蛋白组(15例)，随访7 d。结果表明，两组患者在年龄、性别、病情严重程度等方面都匹配，半要素组、整蛋白组的耐受性经视觉模拟评估法(VAS)评分分别为(7.4±0.6)分和(7.1±0.6)分；感染发生率情况也相似(分别为1例和3例)，差异不显著。但半要素组患者的住院时间为(23±2)d，显著短于整蛋白组的(27±1)d(P=0.006)，患者体重减少情况也好于整蛋白组(P=0.01)，初步证实了短肽营养制剂的临床优势。Petrov等[20]近期发表了一篇Meta分析比较了半要素型和整蛋白型2种肠内营养配方对AP患者的影响，结果表明整蛋白型配方并不会明显增加EN不耐受、感染性并发症以及死亡风险，然而值得一提的是半要素型制剂的价格约是整蛋白型制剂的7倍。上述证据表明，半要素型制剂可能并非EN的唯一选择。

此外，早期个体研究表明，与单纯应用EN相比，配方中加用精氨酸、谷氨酰胺、ω-3多不饱和脂肪酸和益生菌等特定添加剂有助于AP患者的康复，但仍需大规模的临床研究验证[16,21]。

三、EN的时机选择

有关SAP患者何时开始EN目前尚无定论。国内目前对入院后72 h以内进行的早期EN仍持谨慎态度。《中国急性胰腺炎诊治指南-草案》建议AP的营养支持原则为轻症AP患者，只需短期禁食，不需EN或PN。SAP患者常先施行PN，待病情趋向缓解，再考虑实施EN[22]。王雨田和陈岳祥[23]对该指南做了解读，指出EN实施的时机一般选择在1周左右。Petrov等[20]完成了一项系统评价，对比EN、PN治疗轻、中度AP的随机对照研究，纳入的研究均涉及到营养开始时间。结果发现，在发病48 h内开始的EN可显著减少多器官功能衰竭、胰腺感染以及病死的发生率，而发病48 h后开始的EN与PN相比，并未显现出优势。Bakker等[24]做了一项多中心随机对照试验，他们将潜在的SAP患者(Imrie评分≥3或APACHEⅡ≥8或CRP>150 g/L)随机分为早期EN组和晚期EN组，前者在24 h之内开始EN，后者于72 h后开始EN。研究结果表明，与晚期EN比较，早期EN可以减少死亡或感染的发生风险。Kalfarentzos等[25]将38例SAP的患者通过随机分组后于48 h内通过鼻空肠营养管EN或进行PN，结果发现EN的总的并发症和败血症发生率均明显低于PN(P值均<0.05)。对于在病程早期不适宜实施EN的病例，则应该采取PN过渡，即使用“PN→PN+EN→EN”的模式。

四、EN的实施途径

早期EN的实施受限于AP及麻痹性肠梗阻的严重程度。传统的观点认为，AP患者必须等到临床症状缓解后才能经口进食。近期的研究提示鼻空肠营养是安全有效的，而且能增加抗氧化活性，降低急性期炎症反应程度[17]。McClave等[26]指出，喂养不耐受很难界定，而且计算的参数、X线、体检、胃抽吸量(GAV)没有一个能成为绝对的金标准。Davies等[27]将喂养不耐受定义为患者出现下列情况之一：EN在48 h内停止4次，原因为以下4种并发症中的一个(除放射检查或手术外)：呕吐；自上一次抽吸后，胃残余量(GRV)>给予量或>250 ml；在气管插管和气管切开处能抽吸出明显的营养液或是胃内容物；当营养液中添加染料时，可经鼻肠管抽吸出染料，48 h内总GRV>2 000 ml。很多因素可以引起喂养不耐受，比如高血糖、低灌流状态、药物、机械通气、管饲途径、营养配方等。

早先在SAP治疗中的营养支持均采用NJEN。但NJEN存在一些不足：(1)技术操作上有一定难度，一般认为鼻空肠管必须置于距屈氏韧带30～60 cm处以下的空肠，并需要在内镜或X线辅助下才能完成；(2)置管成功率差异较大，部分患者可能由于置管不成功而得不到及时的营养支持治疗，对患者预后有较大的影响。Eatock等[28-29]进行了一项随机对照研究，比较NGEN和NJEN对SAP的疗效，他们发现SAP患者可以良好地耐受NGEN。当然，试验本身也存在着一些不足，比如他们未能对鼻空肠管的位置进行确认，没有确凿的证据证明营养管远端距屈氏韧带60 cm以上以避免刺激胰腺分泌。为了进一步探讨NGEN在SAP中的治疗价值，Jiang等[12]进行了关于NGEN的Meta分析，结果表明，在死亡率、住院时间、感染性并发症、多器官功能衰竭、手术干预、经口进食时间以及营养相关性并发症等方面均无显著差异。尽管如此，仍需更多高质量大样本的随机对照试验进一步验证NGEN对SAP治疗的有效性与耐受性。

五、EN治疗的安全性

营养治疗的传统观点是“胰腺休息”，即避免一切可以刺激胰液分泌的因素。而现在的观点认为，尽可能将胰液分泌量降低至基础水平，同时维持肠道的完整性，抑制可能的应激反应，如多器官功能衰竭、院内感染以及死亡[30]。AP发病初期，胰腺处于无应答状态，胰液和胰蛋白酶的分泌较正常明显减少[14]。Eckerwall等[31]对早期经口进食与禁食的60例AP患者进行研究，所有的患者均先进行充分的液体复苏，以维持循环血容量、改善微循环、保护肾功能，尽量减少缺血再灌注损伤的程度。结果发现，相对于禁食组，经口进食组显著缩短了静脉输液时间，提前2 d食用固体食物，住院时间平均缩短2 d，但血清标志物水平、胃肠道症状、并发症以及手术干预等方面无明显差异，说明AP患者早期经口进食是可行和安全的，可加速康复而没有胃肠道不良反应。

总之，根据指南，SAP患者连续达5～7 d经口摄入营养素不足，则必须提供营养支持。仅用半要素型制剂进行EN的临床依据不充分。关于营养途径，EN优于PN，因为前者可以减少并发症及死亡率。TPN仅用于不能耐受EN的患者。EN有良好的临床疗效，应尽早开始(入院48 h内)。需谨慎尝试NGEN。然而，关于NGEN及早期NJEN(入院48 h内) 的安全性及有效性还需要大样本多中心的临床试验来验证。

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(本文编辑：冀凯宏)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.02.016

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2015-11-04)