骶麻复合静脉全身麻醉在小儿隐匿性阴茎延长术的临床麻醉效果

蔡靓羽，张建楠，尹卫娟，徐敏逸

（南京中医药大学无锡附属医院，江苏无锡214071）

骶麻复合静脉全身麻醉在小儿隐匿性阴茎延长术的临床麻醉效果

蔡靓羽，张建楠，尹卫娟，徐敏逸

（南京中医药大学无锡附属医院，江苏无锡214071）

目的探讨骶麻复合静脉全身麻醉在小儿隐匿性阴茎延长术的临床麻醉效果。方法选取近期行小儿隐匿性阴茎延长术52例为研究对象。随机分两组，每组各26例，A组行单纯静脉全身麻醉，B组行骶麻复合静脉全身麻醉，观察两组不同的麻醉效果。结果B组麻醉效果较A组满意，B组与A组在进入手术时（T0）、麻醉诱导入睡后（T1）、手术开始时（T2）、手术开始后30min（T3）、手术结束时（T4）、出手术室时（T5）6个时间点比较，在手术后清醒时间、术中心率、辅助呼吸次数、肢体运动、追加静脉全身麻醉药物等方面进行比较，差异有统计学意义（P<0.05），两组患儿在进入手术室时（T0）、麻醉诱导入睡后（T1）的血氧饱和度（SpO2）和心率（HR)之间比较差异无统计学意义（P>0.05）。B组在手术开始时（T2）、手术开始后30 m in（T3）、手术结束时（T4）、出手术室时（T5）心率（HR）相对较A组慢且平稳（P<0.05），血氧饱和度（SpO2）在手术开始时（T2）、手术开始后30m in（T3）、手术结束时（T4）较A组高（P<0.05），出手术室时（T5）两组血氧饱和度（SpO2）差异无统计学意义（P> 0.05）；B组手术后苏醒时间（TR）（2.08±2.05）min少于A组（21.31±5.16）min（P<0.05），B组手术中使用全身麻醉药总量（8.23±1.77）m l少于A组（22.0±6.77）m l（P<0.05），B组手术过程中体动次数（TT）（0.77±0.51）少于A组（2.77±0.90）（P<0.05），B组麻醉过程中需辅助呼吸次数（F）（1.46±1.34）少于A组（2.62±1.32）（P< 0.05）。结论骶麻复合静脉全麻在小儿隐匿性阴茎延长术的应用中麻醉更平稳，麻醉苏醒更顺利，安全性更高，值得推广应用。

骶麻复合静脉全身麻醉；单纯静脉全身麻醉；隐匿性阴茎延长术

2012年以前南京中医药大学无锡附属医院一般采用非气管插管的静脉全身麻醉做小儿隐匿性阴茎延长术的麻醉，常用盐酸氯胺酮注射液静脉麻醉诱导[1]，术中则用丙泊酚复合舒芬太尼静脉泵入维持；氯胺酮主要特点起效快、使用方便、安全性好、价格便宜，缺点是肌张力高、气道分泌物多甚至出现喉痉挛，苏醒时间长且苏醒不完全，容易躁动等，尤其反复大剂量给药容易出现上述不良反应；现改用丙泊酚诱导，丙泊酚为主要特点起效快、应用方便、可直接静脉注射、不良反应少、安全性高，麻醉迅速、平稳、恢复迅速，缺点是无镇痛效果、静注时静脉痛、大剂量应用可引起呼吸循环抑制；丙泊酚注射液内添加少量利多卡因能有效地防止或减轻丙泊酚注射时静脉疼痛；丙泊酚内含利多卡因（1mg/ml）能够完全抑制注射痛，利多卡因几乎不影响丙泊酚的麻醉作用[2]，枸橼酸舒芬太尼镇痛效果较枸橼酸芬太尼强、持续时间长，可达10 h之久，缺点大剂量快速静脉注射时可引起明显的呼吸抑制、呼吸减慢、恶心、呕吐和胸壁肌肉僵直等不良反应。因小儿隐匿性阴茎延长术手术时间较长，手术中刺激较强，需在麻醉过程中不断的追加麻醉药物，增加麻醉深度，但常导致患儿呼吸抑制，需辅助呼吸，苏醒时间延长。为减少丙泊酚静脉注射痛，减少术中静脉全身麻醉药用量，2012年以来本院麻醉科在小儿静脉全身麻醉诱导一般采用在丙泊酚混合利多卡因、舒芬太尼静脉注射，静脉麻醉起效后复合单次骶管麻醉[3-4]后行隐匿性阴茎延长术，现将在小儿隐匿性阴茎延长术中骶麻复合静脉全身麻醉与单纯静脉全身麻醉两种不同的麻醉方法进行临床麻醉效果观察比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

隐匿性阴茎是一种常见的先天性阴茎发育异常和畸形性疾病，流行病学调查发现隐匿性阴茎发病率为0.68%[5]。选取来本院就诊的52例ASAⅠ级小儿隐匿性阴茎患者，发育良好，无合并其他疾病，适合行骶管麻醉，年龄3～7岁，体重14～30 kg。将所有的患儿随机分为两组，每组各26例，A组行单纯静脉全身麻醉，B组行骶麻复合静脉全身麻醉，手术时长50～90min，平均65min。

1.2 麻醉方法

在进行手术前嘱患儿禁饮3 h，禁食6 h，在术前30min肌注盐酸戊乙奎醚[6]0.01mg/kg，进入手术室后开放静脉通路，鼻导管给氧气2 L/min，在手术中静脉滴注10～20m l/（kg·h）的5%葡萄糖氯化钠注射液，静脉注射昂丹司琼0.1mg/kg[7]，A组静脉注静脉全身麻醉药（丙泊酚400mg+苏芬太尼20μg+利多卡因40mg共45m l）[8]2.0～2.5mg/kg后，待患儿安静入睡泵注静脉全身麻醉药5～10ml/（kg·h），钳夹手术区域皮肤，患儿无体动皱眉反应，开始手术，术中根据患儿体动或苏醒静脉追加静脉全身麻醉药1～2 ml；B组静脉注入静脉全身麻醉药2.0～2.5 mg/kg后，待患儿安静入睡摆右侧卧位用7号头皮针行骶管裂孔穿刺，待有突破感或落空感，回抽无血和脑脊液，分次注入0.7～0.8 ml/kg的局部麻醉药（2%利多卡因6ml+0.75%左布比卡因6ml+0.9%生理盐水8ml）[9]，麻醉后5～10min，根据跖反射和提睾反射来判断骶麻效果，用棉签无棉花端画足底做趾反射和做提睾反射，无反应，说明骶麻效果满意。手术开始前嘱外科医生钳夹手术区域皮肤，患儿无体动皱眉反应，术中根据患儿体动或苏醒静脉追加丙泊酚10～20mg，苏芬太尼1～2μg；在术中持续检测血氧饱和度（SpO2）、心率（HR）、体动情况，同时注意观察呼吸情况及苏醒时间，术中血氧饱和度（SpO2）下降到95%，给予面罩上氧；低于90%，则给予简易呼吸囊辅助呼吸。术中监测数据：进入手术时（T0），麻醉诱导入睡后（T1），手术开始时（T2），手术开始后30min（T3），手术结束时（T4），出手术室时（T5），苏醒时间，辅助呼吸次数，体动次数，静脉全身麻醉用药量。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，血氧饱和度、心率、苏醒时间，术中辅助呼吸次数，体动次数，静脉全身麻醉用药量，同时为增强可信度，组间数据比较使用t检验，实验数据均为平均值，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患儿进入手术室时（T0）血氧饱和度（SpO2）（t=0.688，P=0.474）和心率（HR）（t=0.748，P= 0.354）差异无统计学意义，麻醉诱导入睡后（T1）两组患者血氧饱和度（SpO2）（t=0.808，P=0.234）和心率（HR）（t=0.872，P=0.094）差异无统计学意义。B组在手术开始时（T2）（t=1.092，P=0.028）、手术开始后30min（T3）（t=1.17，P=0.026）、手术结束时（T4）（t=1.502，P=0.018）、出手术室时（T5）（t=2.175，P= 0.011）心率（HR）相对较A组慢且平稳，血氧饱和度（SpO2）在手术开始时（T2）（t=1.551，P=0.017）、手术开始后30min（T3）（t=3.691，P=0.007）、手术结束时（T4）（t=4.172，P=0.006）较A组高，出手术室时（T5）两组血氧饱和度（SpO2）差异无统计学意义（t=0.718，P=0.421）；B组手术后苏醒时间（TR）（2.08±2.05）min少于A组（21.31±5.16）min（t=1.365，P=0.021），B组手术中使用全身麻醉药总量（8.23±1.77）ml少于A组（22.0±6.77）ml（t=1.698，P=0.014），B组手术过程中体动次数（TT）（0.77±0.51）少于A组（2.77±0.90）（t=1.796，P=0.012），B组麻醉过程中需辅助呼吸次数（F）（1.46±1.34）少于A组（2.62± 1.32）（t=1.326，P=0.022）（见表1、2）。

表1 两组术前、术中、术后心率血氧饱和度的变化（n=26，x±s）

表2 两组手术时间、苏醒时间、辅助呼吸次数、体动次数、全身麻醉药总量的变化（n=26±s）

表2 两组手术时间、苏醒时间、辅助呼吸次数、体动次数、全身麻醉药总量的变化（n=26±s）

组别手术时间/ m i n苏醒时间/ m i n全身麻醉药总量/ m l A组6 3 . 8 5 ± 1 2 . 4 0 2 1 . 3 1 ± 5 . 1 6 2 . 6 2 ± 1 . 3 2 2 . 7 7 ± 0 . 9 0 8 2 2 . 0 ± 6 . 7 7 B组6 5 . 8 5 ± 1 0 . 9 8 2 . 0 8 ± 2 . 0 5 1 . 4 6 ± 1 . 3 4 0 . 7 7 ± 0 . 5 1 8 . 2 3 ± 1 . 7 7辅助呼吸次数/次体动次数/次

3 讨论

小儿腺体分泌旺盛，以前术前肌注阿托品0.01mg/kg，入手术室时面色红、无汗、心率增快、作用时间短、常导致体温升高而取消手术，而手术完后腺体分泌仍然较多，现入室前肌注盐酸戊乙奎醚0.01mg/kg，对腺体作用时间长，心率影响不大，更加满足手术的要求。小儿离开父母进入手术室一般容易紧张，常哭闹，很难配合行椎管内麻醉或骶麻，常需在静脉全身麻醉下行骶麻。过去使用氯胺酮肌肉注射[10]作为小儿麻醉的常规，使用氯胺酮后患儿肢体肌张力增高、角弓反张，气道口腔腺体分泌增多，常影响呼吸，需要及时吸引呼吸道分泌物，但麻醉深度不够时吸引刺激常引起喉痉挛；术中麻醉效果不稳定，不容易调节麻醉深度，手术刺激增强时常需静脉追加氯胺酮，手术做完后麻醉苏醒时间比较长，苏醒不切底而频繁躁动，给药剂量过大则容易呼吸抑制。

改用丙泊酚静脉全身麻醉后（术中泵注丙泊酚），丙泊酚是一种快速起效、作用时间短的静脉全身麻醉药，其对呼吸循环抑制轻、不良反应少、过敏发生率低、安全有效、起效迅速，一个臂脑循环就起效，其分布半衰期短，作用时间短，代谢比较完全，对肝肾功能影响小，反复使用无明显蓄积作用，长时间使用对全身麻醉苏醒时间无明显影响，适合全身麻醉的诱导和维持。具有一定的镇吐作用，但无明显的镇痛作用，尤其国产丙泊酚注射液静脉注射时引起静脉疼痛发生率高，患儿静脉注射丙泊酚时因疼痛导致哭闹，手臂乱动引起给药困难，给药时需人帮忙用力按住患儿肢体。丙泊酚单独静脉麻醉使用时用药量大且麻醉难以平稳，混合利多卡因[11]和舒芬太尼后，丙泊酚静脉注射时患儿无静脉痛容易配合，但术中因手术步骤操作变化致刺激强度改变常导致麻醉过程不平稳，患儿肢体运动频繁、甚至哭闹而影响手术[12]，因此手术过程中常根据手术刺激变化而追加静脉全身麻醉药，但是静脉全身麻醉药用量增加易引起呼吸抑制，常需辅助呼吸，术后麻醉苏醒时间较长但较氯胺酮麻醉时平稳，一般无躁动[13]。

小儿骶管裂孔定位清楚，穿刺成功率较成人高[14]，因此在静脉全身麻醉辅助下行骶管裂孔穿刺比较容易，其容量小骶管内给药量比较少，引起局部麻醉药中毒可能性不大，麻醉效果确切；利多卡因是一种快速起效作用时间短的酰胺类局部麻醉药，过敏率低，单次骶麻作用时间较短[15]，单次骶麻使用利多卡因只适合1 h内的短小手术麻醉；左布比卡因是与利多卡因一类的作用时间长局部麻醉药[16]，是布比卡因的左旋异构体，其心脏毒性较布比卡因小，起效时间较利多卡因长，单次使用骶管内麻醉作用时间可达2～3 h；利多卡因和左布比卡因合用后，缩短起效时间、延长作用时间，单次骶麻作用时间延长至2 h以上，适用于2 h内的手术；骶麻复合静脉全身麻醉在小儿隐匿性阴茎延长术中有较好的镇痛效果，术中麻醉更平稳，生命体征平稳，体动少适宜外科手术操作；全身麻醉药用量显著减少，可防止反流误吸、减少呼吸抑制作用，可明显减少辅助呼吸次数，麻醉更安全，术后苏醒快而完全；苏醒时手术区域骶麻效果尚未消退，患儿无痛安静，无躁动；骶麻复合静脉全身麻醉在小儿隐匿性阴茎延长术中麻醉效果满意，值得推广应用。

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（张蕾编辑）

Clinical effect of caudal anesthesia combined w ith intravenous general anesthesia in pediatric concealed penis lengthening

Liang-yu Cai,Jian-nan Zhang,Wei-Juan Yin,Min-yi Xu
(Wuxi Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine, Wuxi,Jiangsu 214071,China)

ObjectiveTo explore the clinical effect of caudal anesthesia combined with intravenous general anesthesia in pediatric concealed penis lengthening.MethodsA total of 52 children undergoing pediatric concealed penis lengthening recently were selected as subjects,and were random ly divided into 2 groups with 26 children in each group.A group was treated with a simple intravenous general anesthesia,while B group received caudal anesthesia combined with intravenous general anesthesia.Anesthetic effects in the 2 groups were observed.ResultsAnesthetic effect of the B group underwent caudal anesthesia combined with intravenous general anesthesia was satisfactory.And comparisons of two groups in postoperative awake time,intraoperative heart rate,assistant respiratory rate,body movement and additional intravenous general anesthesia drugs showed statistical significance (P＜0.05).Blood oxygen saturation(SpO2)and heart rate(HR)of two groups when patients enter the operating room(T0)and anesthesia induction asleep(T1)had no significant difference(P＞0.05).The HR in group B at the startof operation(T2),operation after 30min(T3),at the end of surgery(T4),and the time of leaving the operating room(T5) were relatively slow and steady compared with group A(P＜0.05).The SpO2at the beginning of surgery(T2),30min after the start of operation(T3),at the end of surgery(T4)were relatively high in group A(P＜0.05),and SpO2of the time of leaving operating room(T5)in two groups had no significant difference(P＞0.05).The awakening time(TR) after surgery in group B(2.08±2.05)min was significantly less than group A(21.31±5.16)min(P＜0.05).The dose of general anesthetics(8.23±1.77)ml in group B was significantly less than group A(22.0±6.77 m l)(P＜0.05),and procedure bodymove number(TT)in group B(0.77±0.51)was significantly less than in group A(2.77± 0.90)(P＜0.05).The assistant respiratory rate in the process of anesthesia(F)in group B(1.46±1.34)was significantly less than(2.62±1.32)in group A(P＜0.05).ConclusionsApplication of caudal anesthesia combined with intravenous general anesthesia in pediatric concealed penis lengthening contributes to more stable anesthesia, more successful anesthetic recovery and higher safety.

caudal anesthesia;intravenous general anesthesia;pediatric concealed penis lengthening

R614.24

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.24.024

1005-8982（2016）24-0110-04

2016-09-26