阿伦磷酸钠治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的析因研究

刘氜，曾宪忠，杨娟

（1.赣南医学院第一附属医院骨科，江西赣州341000；2.江西省赣州市人民医院内分泌科，江西赣州341000；3.赣南医学院第一附属医院手术室，江西赣州341000）

阿伦磷酸钠治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的析因研究

刘氜1，曾宪忠2，杨娟3

（1.赣南医学院第一附属医院骨科，江西赣州341000；2.江西省赣州市人民医院内分泌科，江西赣州341000；3.赣南医学院第一附属医院手术室，江西赣州341000）

目的评测阿伦磷酸钠和经皮球囊扩张椎体后凸成形术（PKP）在治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的应用效果，旨在实现个体化治疗的原则。方法以阿伦磷酸钠服药史、PKP为考察因素，利用析因实验设计方法，按照2×2型析因实验设计方案，以术后疼痛程度、功能满意度为指标，利用SPSS 20.0统计软件进行析因分析。结果以术后疼痛程度、功能满意度为指标，不同抗骨质疏松药物服用史差异有统计学意义（P<0.05），不同骨折治疗方法差异无显著性意义（P>0.05）。结论对于Ⅰ、Ⅱ型椎体压缩性骨折，由于手术治疗和保守治疗远期效果相当，那么医生在选择治疗时，应把二磷酸盐类抗骨质疏松类药物作为主要考虑因素。

阿伦磷酸钠；椎体压缩性骨折；骨质疏松；PKP

在传统的治疗椎体压缩性骨折过程中，保守治疗一直是主要解决办法，包括严格卧床，常规非甾体抗炎药物、抗骨质疏松药物及支具辅助。目前为止，已有大量的临床随机试验证实二磷酸盐等抗骨质疏松药物可以明显增强骨密度，从而降低骨折风险[1-3]；但是，最新文献报道，长期服用二磷酸盐药物并不会明显促进骨愈合[4-5]。除此之外，关于该药物对骨折愈合的影响，许多动物及临床试验结论尚未统一[6-10]。

近年来，微创治疗椎体骨折越来越受到临床骨科医师重视，经皮球囊椎体扩张椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）已被广泛应用于临床且效果令人鼓舞，但该手术方式操作困难，费用昂贵，为防止再次骨折，骨水泥漏出术前需对病椎进行全面评估，并且对于轻度压缩性骨折，有文献认为保守治疗和手术治疗两者远期效果相当[11]。

为能针对患者的实际情况选出恰当的治疗方案，克服临床处理中存在的不统一现象，本文根据赣南医学院第一附属医院病例进行析因分析，评测阿伦磷酸钠抗骨质疏松药物和PKP不同治疗手段的临床应用效果，最终达到针对不同情况的骨质疏松性椎体压缩骨折选择合适的、个体化的治疗的原则。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月-2015年12月本院行急性椎体压缩性骨折治疗的患者。椎体压缩性骨折诊断以典型临床表现和特殊影像学表现为准，患者均行MRI检查，结果显示T1加权相呈低信号，T2加权相呈高信号，STIR序列上呈高信号，符合新鲜椎体压缩性骨折，并按Genant半定量法对骨折类型进行分型[11]；同时记录所有患者入院情况，其中包括年龄、性别、骨密度、骨折类型、二磷酸盐药物服用史。纳入标准：外伤史，闭合性新鲜胸腰部椎体骨折，Ⅰ、Ⅱ型椎体压缩性骨折，积极配合治疗和随访的患者。排除标准：开放性骨折、病理性骨折、合并内分泌系统和骨骼肌系统相关疾病的患者，先天性脊柱畸形、功能异常，无法进行正常活动和随访交流的患者。

1.2 分组情况

纳入骨质疏松性椎体压缩骨折患者60例，所有患者均获得随访，评价随访时间6个月（5～8个月），按照抗骨质疏松药物服用史和处理方式双因素组合后，共分为4组。各组性别、年龄、骨密度和骨折类型差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 各组患者一般资料比较情况

根据考察的两个因素：治疗方法（A）和服药情况（B），按照2×2型析因实验设计，析因实验设计方案见表1。

1.3 治疗方法

1.3.1 保守治疗入院后常规卧硬板床8~12周，病椎下铺垫垫枕，常规给予非甾体类抗炎及肌松类药物，并嘱患者进行腰背部锻炼，病情稳定后要求患者借助支具下地活动。治疗期间有抗骨质疏松服药史的患者继续口服阿林磷酸钠至入院后3个月。

1.3.2 PKP治疗麻醉后，患者俯卧位于G形臂X线机手术床上，病椎定位后于棘突旁开1.5 cm行约0.5 cm皮肤切口。透视后在椎弓根外上象限利用4mm穿刺套件金针，缓慢将可扩张球囊置入骨隧道内，透视下保证球囊位于椎体钱3/4处，并顺利注入碘海醇，扩张球囊，恢复病椎力学高度，纠正后凸畸形。抽出碘海醇，谨慎去除球囊，透视下将面团状期骨水泥缓慢低压注入病椎内，同时监视是否存在骨水泥外溢且询问患者感受，待推注压力满意并骨水泥充盈后停止，术毕。治疗期间有抗骨质疏松服药史的患者口服阿伦磷酸钠至术后3个月。

1.4 评价标准

治疗后疼痛程度按照直观模拟量表（visual analogue scales，VAS）评分标准进行评分，功能评分则采用Oswestry功能障碍指数问卷（Oswestry disability index，ODI）评分标准。通过影像资料对治疗前后椎体高度和Cobb角进行评价。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，析因设计的方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组手术前后各项检测指标评价情况

末次随访各组患者疼痛程度、功能满意度均较术前有明显改善，差异有统计学意义（P<0.05），提示保守和PKP两种处理方法均能取得满意临床效果。PKP组手术前后椎体高度和Cobb角比较，差异有统计学意义（P<0.05），提示PKP组能有效恢复椎体高度和Cobb角，保守组治疗前后比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示保守治疗不能恢复椎体高度和Cobb角，见表2。

2.2 不同抗骨质疏松服药史和治疗方式的析因方差分析

以术后疼痛程度和功能满意度为指标的析因分析结果，利用SPSS 20.0软件以术后疼痛、满意度为指标，进行析因分析。由结果可知以术后疼痛为评价指标，不同抗骨质疏松药物服用史患者的疼痛程度差异无统计学意义（F=0.707，P=0.409），不同骨折治疗方法患者的疼痛程度差异无统计学意义（F= 0.105，P=0.749）。以术后功能满意度为评价指标，不同抗骨质疏松药物服用史患者的功能满意度差异有意义（F=41.932，P=0.000），不同骨折治疗方法患者的功能满意度差异无统计学意义（F=0.707，P= 0.409），治疗期间服用阿伦磷酸钠抗骨质疏松药物可以提高术后功能满意度，见表3。

表2 术前及末次随访时各项检测指标评价（±s）

表2 术前及末次随访时各项检测指标评价（±s）

组别因素A因素B V A S /分O D I /分术前术后t值术前术后t值P值1 P K P服用史8 . 7 2 ± 1 . 8 4 1 . 8 5 ± 0 . 8 4 1 6 . 8 2 6 0 . 0 0 0 6 1 . 2 8 ± 8 . 8 1 2 2 . 9 1 ± 8 . 8 8 1 1 . 3 6 8 0 . 0 0 0 2保守服药史8 . 4 1 ± 0 . 5 6 1 . 8 0 ± 0 . 4 2 1 4 . 3 8 7 0 . 0 0 0 6 1 . 0 2 ± 7 . 9 0 2 3 . 7 6 ± 9 . 9 0 1 4 . 8 7 2 0 . 0 0 0 3 P K P无服用史8 . 3 5 ± 0 . 6 2 1 . 4 4 ± 0 . 4 5 1 1 . 4 3 2 0 . 0 0 0 6 3 . 8 9 ± 6 . 9 9 3 1 . 3 2 ± 9 . 3 4 9 . 4 2 4 0 . 0 0 0 4保守无服用史8 . 1 5 ± 1 . 1 4 1 . 8 1 ± 0 . 7 2 1 6 . 8 7 2 0 . 0 0 0 6 2 . 3 0 ± 7 . 7 2 3 3 . 7 6 ± 5 . 6 7 1 5 . 9 8 2 0 . 0 0 0P值组别因素A因素B 1 P K P服用史2保守服药史3 P K P无服用史4保守无服用史C o b b角/（°）高度丢失/ m i n术前术后t值术前术后t值P值2 5 . 4 0 ± 4 . 9 0 1 0 . 1 0 ± 4 . 1 0 1 3 . 2 6 4 0 . 0 0 0 2 7 . 6 1 ± 1 3 . 5 3 1 5 . 5 ± 7 . 2 0 7 . 3 2 0 0 . 0 0 0 2 4 . 3 0 ± 4 . 8 5 2 2 . 9 0 ± 5 . 1 0 2 8 . 1 3 ± 1 4 . 0 4 2 6 . 9 6 ± 1 3 . 1 62 2 . 9 0 ± 3 . 6 1 9 . 6 4 ± 2 . 7 1 1 3 . 2 8 4 0 . 0 0 0 2 9 . 3 4 ± 1 1 . 9 6 1 4 . 7 4 ± 7 . 9 1 1 5 . 2 3 5 0 . 0 0 0 2 4 . 8 0 ± 6 . 4 4 2 1 . 4 0 ± 5 . 4 7 2 7 . 3 7 ± 1 3 . 8 7 2 5 . 3 4 ± 9 . 3 4P值

表3 术后疼痛程度和功能满意度为指标的析因分析结果

3 讨论

骨质疏松性椎体压缩骨折是最常见的骨质疏松相关的骨骼疾病，是绝经后女性致残甚至死亡的主要原因[12]，该病的主要并发症主要包括疼痛、进行性的椎体塌陷导致的脊柱后凸畸形等。通常骨质疏松症患者无明显的临床症状，但大部分患者存在剧烈的背部疼痛并造成生活质量下降[13]。作为一种有效的保守治疗手段，抗骨质疏松药物在过去的几十年里已经得到广泛的应用，许多随机临床试验都肯定了抗骨质疏松药物有效预防骨折的作用[1-2]；但是越来越多的研究显示，通过对急性骨质疏松性椎体压缩骨折的长期随访后发现，随着愈合时间的延长，椎体活动性不稳、迟发型脊髓损伤、脊椎后凸畸形、椎体内裂隙样变等椎体不愈合的情况逐渐增多[14-15]，胸腰椎体交界，脊椎后侧入路，特殊的椎体压缩性骨折及其他微骨折等被认为是造成椎体出现不愈合的主要相关因素[16]。除此之外，二磷酸盐类抗骨质疏松药物的药理作用可能也会影响骨折愈合，相关的动物实验结果表明，二磷酸盐类药物对骨折愈合效果不确切，从无影响到延迟愈合，甚至增强愈合[6-8]；但大量临床实验认为二磷酸盐类药物对骨折愈合无直接影响。

经皮球囊扩张椎体后凸成形术（PKP）是目前治疗椎体骨折的主要手术方式之一，该微创手术通过生物材料的机械支撑作用，恢复椎体力学强度从而保持骨折稳定，防止椎体愈合过程中出现进一步塌陷，可使患者术后一天下床活动，较快速的缓解疼痛，并能有效减少骨折相关并发症且降低致残率[17]。尽管有很多令人鼓舞的临床报道，但针对椎体骨折的手术治疗仍存在诸多困难。首先，由于PKP进入我国的时间较短，临床应用经验尚不足，因此对于PKP的适应证并没有一定的标准，骨折的形态及具体类型、椎体破坏的严重程度、椎体后壁的完整性等因素术前应得到充分考虑[18]；其次，骨水泥是否有漏出被认为是主要的术中并发症，尽管PKP技术通过液压扩张形成空腔，低压状态下灌注骨水泥，从而降低骨水泥漏出率，但对术中手术操作要求较高，术前需对骨折进行全面评价，在没有神经症状的前提下通过多次透视来预防骨水泥漏出，因此相对于PKP，保守治疗比较安全，只要加强护理，避免常见术后并发症发生，远期效果与手术治疗并无明显差异，且医疗成本较低[11]；除此之外，进行骨水泥填充后，病椎与周围椎体之间的弹性模量发生改变，是否会对周围椎体产生影响，影响究竟有多大，是否会增加周围椎体骨折风险，骨水泥填充量改变是否会对骨折术后疗效产生不同影响，均需要进一步临床研究。

综上所述，本研究结果通过对阿伦磷酸钠抗骨质疏松药和治疗方式双因素对骨折愈合的影响进行研究，结果表明以术后疼痛程度、功能满意度为指标，不同抗骨质疏松药物服用史差异有统计学意义（P<0.05），不同骨折治疗方法差异无统计学意义（P> 0.05），对于Ⅰ、Ⅱ型椎体压缩性骨折，由于手术治疗和保守治疗远期效果相当，那么医生在选择治疗时，应把二磷酸盐类抗骨质疏松类药物作为主要考虑因素，从而获得最佳临床效果。本文结果为阿伦磷酸钠的规范应用提供参考。但由于样本数量较少，因此存在一定的偏倚，阿伦磷酸钠应用的适应证和远期疗效尚需大样本多中心研究和长期随访来证实。

[1]SILVERMAN S L,WATTS N B,DELMAS PD,et al.Effectiveness of bisphosphonates on nonvertebral and hip fractures in the first year of therapy:the risedronate and alendronate(REAL)cohort study[J].Osteoporosis International,2007,18(1):25-34.

[2]ETHEL S SIRIS M D,STEVEN T HARRIS,EASTELL R,et al. Skeletal Effects of Raloxifene After 8 Years:results from the continuing outcomes relevant to evista(CORE)study[J].Journal of Bone&Mineral Research the Official Journal of the American Society for Bone&Mineral Research,2005,20(9):1514-1524.

[3]BRUYÈRE O,DETILLEUX J,CHINES A,et al.Relationships between changes in bonemineral density or bone turnover markers and vertebral fracture incidence in patients treated with bazedoxifene[J].Calcified Tissue International,2012,91(4):244-249.

[4]PUHAINDRAN M E,FAROOKI A,STEENSMA M R,et al. Atypical subtrochanteric femoral fractures in patients with skeletal malignant involvement treated with intravenous bisphosphonates[J]. Journal of Bone&Joint Surgery American Volume,2011,93(13): 1235-1242.

[5]THOMPSON RN,PHILLIPS JR,MCCAULEY SH,et al.Atypical femoral fractures and bisphosphonate treatment:experience in two large United Kingdom teaching hospitals[J].Bone&Joint Journal,2012,94(3):385-390.

[6]JΦRGENSEN N R,SCHWARZ P.Effects of anti-osteoporosis medications on fracture healing[J].Current Osteoporosis Reports, 2011,9(3):149-155.

[7]GOODSHIP A E,WALKER PC,MCNALLY D,et al.Use of a bisphosphonate(pamidronate)to modulate fracture repair in ovine bone[J].Annals of Oncology Official Journal of the European Society for Medical Oncology,1994,(5 Suppl 7):53-55.

[8]COLÓN-EMERIC C,NORDSLETTEN L,OLSON S,et al.Association between timing of zoledronic acid infusion and hip fracture healing[J].Osteoporosis International:a journal established as result of cooperation between the European Foundation for Osteoporosis and the National Osteoporosis Foundation of the USA,2011,22(8):2329-2336.

[9]GONG H S,LEE Y H,RHEE SH,et al.Early initiation of bisphosphonate does not affect healing and outcomes of volar plate fixation of osteoporotic distal radial fractures[J].Journal of Bone &Joint Surgery,2012,94(19):1729-1736.

[10]XUE D,LI F,GANG C,et al.Do bisphosphonates affect bone healing a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Journal of Orthopaedic Surgery&Research,2014,9(1):1-7.

[11]COLANGELO D,NASTO L A,GENITIEMPO M,et al.Kyphoplasty vs conservative treatment:a case-control study in 110 post-menopausal women population.Is kyphoplasty better than conservative treatment[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci,2015,19(21): 3998-4003.

[12]IQBAL M M,SOBHAN T.Osteoporosis:a review[J].MoMed 2002,99:19-24.

[13]GOLD D T.The clinical impact of vertebral fractures:Quality of life in women with osteoporosis[J].Bone,1996,18(3 Suppl): 185S-189S.

[14]HA K Y,KIM Y H,CHANG DG,et al.Causes of Late Revi-sion Surgery after Bone Cement Augmentation in Osteoporotic Vertebral Compression Fractures[J].Asian Spine Journal,2013, 7(4):294-300.

[15]SUDO H,ITO M,ABUMI K,et al.One-stage posterior instrumentation surgery for the treatment of osteoporotic vertebral collapse with neurological deficits[J].European Spine Journal, 2010,19(6):907-915.

[16]TSUJIO T,NAKAMURA H,TERAI H,et al.Characteristic radiographic or magnetic resonance images of fresh osteoporotic vertebral fractures predicting potential risk for nonunion:a prospective multicenter study[J].Spine,2011,36(15):1229-1235.

[17]SAVARIDAS T,WALLACE R J,SALTER DM,et al.Do bisphosphonates inhibit direct fracture healing:a laboratory investigation using an animal model[J].Bone&Joint Journal,2013, 95-B(95-B):1263-1268.

[18]JOHNELL O,KANIS JA.An estimate of the worldwide prevalence and disability associated with osteoporotic fractures[J].Osteoporosis International,2006,17(17):1726-1733.

（张蕾编辑）

Factorial analysis of A lan sodium in treatment of osteoporotic vertebral compression fracture

Yang Liu1,Xian-zhong Zeng2,Juan Yang3
(1.Department of orthopedics,First Affiliated Hospital of Gannan Medical College,Jiangxi, Ganzhou 341000,China;2.Department of Endocrine,Ganzhou People's Hospital,Ganzhou, Jiangxi341000,China;3.Department of Operation Room,First Affiliated Hospital of Gannan Medical College,Ganzhou,Jiangxi341000,China)

ObjectiveTo evaluate effects of Allen sodium tripolyphosphate and PKP in the treatment of osteoporotic vertebral compression fracture,and to achieve the principles of individualized treatment.MethodsAlan sodium medication,PKP were considered as factors,and factorial experimental design methods were used.In accordance with 2×2-factorial experimental designs,and postoperative satisfaction and degree of pain were considered as results.SPSS 20.0 software was used for factorial analysis.ResultsFunction of postoperative pain intensity and degree of satisfaction as criteria,and the difference of Medication decision between patients was statistical significant(P＜0.05).No significant differences were found in differentmethods of fracture treatment(P＞0.05).ConclusionsFor typeⅠand typeⅡof vertebral compression fractures,the long-term effect of surgical and conservational treatment is similar.Anti-osteoporosis drugs(bisphosphonates)should be taken as a major consideration.

Alan sodium;vertebral compression fractures;osteoporosis;PKP

R 683

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.24.019

1005-8982（2016）24-0086-05

2016-05-09

曾宪忠，E-mail：zengxz0820@126.com；Tel：18979771807