直肠癌伴梗阻行Ⅰ期经腹直肠癌切除术的体会*

徐怀文，牛跃平，高健，董峰，王瀚

（郑州大学第二附属医院普外科，河南郑州450014）

直肠癌伴梗阻行Ⅰ期经腹直肠癌切除术的体会*

徐怀文，牛跃平，高健，董峰，王瀚

（郑州大学第二附属医院普外科，河南郑州450014）

目的探讨直肠癌伴梗阻患者行I期经腹直肠癌切除术（Dixon手术）的效果。方法选取实施I期Dixon手术的87例直肠癌伴梗阻患者为研究对象，分为观察组（急诊手术行结肠灌洗）51例，对照组（择期手术不行结肠灌洗）36例，回顾性分析患者的临床资料。结果观察组术后发生吻合口瘘2例（3.92%），低于对照组7例（19.44%），手术时间（223.98±6.39）m in长于对照组（179.22±6.20）m in，差异有统计学意义（P<0.05），术后发生切口感染3例（5.88%），高于对照组1例（2.78%），但无统计学意义，均经对症治疗后痊愈。结论在严格掌握手术适应证，充分进行术中结肠灌洗，规范实施手术操作，加强术后管理等前提下，对直肠癌伴梗阻患者给予I期Dixon手术是安全可行的。

直肠癌；梗阻；经腹直肠癌切除术；结肠灌洗；吻合口瘘

随着生活条件的改善及饮食结构的变化，我国直肠癌的发病率呈逐渐升高趋势[1]。由于直肠癌多呈溃疡型围管浸润生长，容易引起肠腔狭窄并肠梗阻。对直肠癌伴梗阻患者采取何种手术方式，目前临床上仍有争议，争议的焦点是Ⅰ期切除吻合术的安全问题。郑州大学第二附属医院普外科对51例直肠癌伴梗阻患者术中行充分结肠灌洗后，实施Ⅰ期Dixon手术，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月-2016年1月在本院接受Ⅰ期Dixon手术的87例直肠癌伴梗阻患者为观察对象。将其分为观察组（急诊手术行结肠灌洗）51例，对照组（择期手术不行结肠灌洗）36例。其中男性57例，女性30例；年龄42～73岁，平均（56.15±7.58）岁。均因便频、腹泻、便秘、黏液脓血便多次按痢疾或痔治疗史，病程1～2年。入院时均有不同程度腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气、排便等肠梗阻表现。其中完全性肠梗阻41例，不完全性肠梗阻46例。全部患者术前行腹部立位X线检查示多个液气平，提示肠梗阻。结肠镜检查或直肠指诊显示：距齿状线5～10 cm可见肿瘤下缘，累及肠腔1/2～1周，肠腔狭窄，镜身或指尖不能通过。病理检查显示，腺癌53例，黏液腺癌25例，未分化癌9例。Dukes A期10例，Dukes B期54例，Dukes C期23例。2组患者性别、年龄、病理类型及分期差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术适应证无糖尿病、高血压、低蛋白血症等基础疾病，对手术的耐受力好，无手术禁忌证；梗阻时间短、肠道污染轻、肠壁水肿相对较轻、远端肠管管径与近端大致相等；探查术中发现肿瘤可以切除，无广泛转移。

1.2.2 术前准备完善血、尿常规，出凝血时间、肝肾功能、心电图等检查。持续胃肠减压，积极控制血压、血糖、纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调，改善心肾功能等，提高患者手术耐受性。

1.2.3 术中结肠灌洗方法入院后完善常规术前准备后施术。对照组按传统方法手术，观察组在对照组基础上加行结肠灌洗。气管插管全身麻醉成功后，取平卧位，常规消毒铺巾。将脑外专用护皮膜粘贴在切口区的皮肤及治疗巾上，护皮膜下端的引流管带放入手术台旁的污物桶内。取下腹正中切口入腹，探查后按全系膜直肠癌根治术原则清扫区域淋巴结，游离拟切除肠段。距肿瘤远端5 cm处闭合器闭合切断直肠肠管，近端放置在护皮膜上端口袋中并将梗阻近端肠壁切开，可见大量气体及粪便经护皮膜下端的引流管带流入污物桶内。常规切除阑尾，从阑尾根部插入12号导尿管并固定，输液器连接导尿管与清洁灌肠袋，用3～6 L温生理盐水（加入0.5%碘伏20ml）进行结肠灌洗。同时从扩张的小肠开始用手向结肠依次推挤，直至流出灌肠液中不含粪便为止。将0.2%甲硝唑500m l灌入结肠内。拔除导尿管，缝扎并包埋阑尾残端。距肿瘤远端10 cm处切断乙状结肠，近端埋入吻合器的抵钉座，大体标本用护皮膜包裹后整体放入污物桶内。然后经肛门完成直肠乙状结肠吻合。骶前放置引流管从肛旁引出固定。

1.2.4 术后处理继续积极给予抗感染和支持治疗；禁饮食，持续胃肠减压。肠功能恢复后，进无渣流质7 d，以减少粪便对吻合口的刺激；保持骶前引流管通畅，严密观察引流物的性状；定期扩肛，促进直肠内分泌物排出。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计数资料用χ2检验或Fisher确切概率法，计量资料用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组87例患者均顺利完成手术。术中肠道灌洗时间35～55min。观察组手术时间长于对照组，吻合口瘘低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（见表1），经骶前引流管冲洗，于术后7～16 d愈合。观察组发生切口感染高于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）（见附表），经更换敷料于术后7～12 d愈合。其余患者均恢复良好。

附表 两组患者手术情况比较

3 讨论

由于早期直肠癌患者的临床症状不典型、易长期误诊为痔或菌痢，故部分患者往往以急性肠梗阻为首发症状就诊[2]，需急诊手术解除梗阻。但是否行Ⅰ期切除吻合术仍有争议，争议的焦点是在梗阻情况下Ⅰ期切除吻合术后并发吻合口瘘的问题。因一旦发生吻合口瘘，轻者延长患者恢复时间，影响后续综合治疗；重者需2次肠造瘘和3次闭瘘手术，甚至危及患者的生命。

但亦有报道指出[3]，大肠癌Ⅰ期与Ⅱ期切除手术的5年生存率分别为30%～48%和21%～21.43%，差异有统计学意义。大宗文献[4-8]报道，术前严格掌握手术适应证，术中进行充分肠道减压和灌洗，规范实施手术操作及围手术处理，对直肠癌伴梗阻患者实施Ⅰ期切除吻合手术，可避免造瘘、带癌生存和再次手术对患者身体与心理上的双重打击，减少肿瘤细胞扩散的机会，缩短住院时间和降低住院费用。而且术后吻合口瘘、切口感染等并发症发生率及病死率等与Hartmman手术和无梗阻患者的择期Ⅰ期手术差异无统计学意义，故越来越多临床医师主张对直肠癌伴梗阻患者行Ⅰ期肿瘤切除吻合术。

由于在肠梗阻状态下实施急诊手术，术中又需较长时间进行充分肠道减压和灌洗，创伤较单纯乙状结肠造瘘术大，肠管的局部条件也较Ⅱ期手术差，故为保证Ⅰ期切除吻合术的效果，必须严格把握好适应证：患者无糖尿病、高血压、低蛋白血症等基础疾病，重要器官功能良好，对手术的耐受力好，无手术禁忌证；梗阻时间短，肠道污染轻，肠壁水肿相对较轻且血供良好，梗阻两端肠管管径大致相等；腹腔无广泛转移，可以按全系膜直肠癌根治术原则施术。由于女性的骨盆较宽，故对体态较瘦的女性患者适应证可适当放宽。对于梗阻时间长、并存疾病多、对手术耐受力差的高龄患者，或梗阻近端肠腔高度扩张，肠壁严重充血、水肿、增厚的患者，应先予以梗阻近端结肠造口或Hartmman手术，待全身情况改善后在肠道充分准备的条件下，行Ⅱ期手术。

除规范进行手术操作，遵循“上空、口正、下通”原则，保证吻合口两端良好的血供及吻合口无张力，以减少和预防吻合口瘘的发生外，骶前放置引流管、术中充分肠道减压和结肠灌洗是防止吻合口瘘的关键措施。笔者使用含有碘伏的温生理盐水行结肠灌洗，在清除肠道内粪便、降低肠道细菌数量同时，温生理盐水又有利于恢复肠壁血液循环，促进术后肠道功能的恢复。与常规肠道准备同样安全、有效，为Ⅰ期切除吻合术的成功奠定了良好的基础[9]。

术后保持骶前引流管通畅，防止吻合口周围积液（血）影响吻合口的愈合。继续积极给予抗感染和支持治疗。定期扩肛，促进直肠肠内容物排出。肠功能恢复后，进无渣流质7 d，以减少粪便对吻合口的刺激。严密观察引流物性状，一旦发现骶前引流物内含有粪便和气体，提示发生吻合口瘘，一般经骶前引流管冲洗后吻合口瘘可愈合。

本研究对51例直肠癌伴梗阻患者给Ⅰ期Dixon手术。结果显示，发生吻合口瘘2例（3.92%），经骶前引流管冲洗，于术后第7、14天愈合，余患者均恢复良好，与文献报道基本相符[10-11]。说明在严格掌握手术适应证、充分进行术中结肠灌洗，规范实施手术操作，加强术后管理等前提下，对直肠癌并急性肠梗阻患者实施Ⅰ期Dixon手术，可缩短患者带癌生存时间、减轻再次住院手术的痛苦和费用，有利于提高治疗效果，是安全、可行的。

[1]中华医学会消化内镜学分会消化系旱癌内镜诊断与治疗协作组,中华医学会消化病学分会消化道肿瘤协作组,中华医学会消化内镜学分会肠道学组,等.中国早期结直肠癌及癌前病变筛查与诊治共识意见（2014年11月·重庆）[J].中华内科杂志,2015,54(4): 375-389.

[2]毛献双,张森.全结肠灌洗术Ⅰ期治疗左半结肠癌并梗阻临床观察（附25例报告）[J].结直肠肛门外科,2012,18(2):104-106.

[3]PISANU A,MONTISCI A,CILLARA N,et al.One-stage treatment in emergency setting for obstructing colorectal cancer[J]. Suppl Tumori,2005,4(3):S148.

[4]JUNG SH,KIM JH.Comparative study of postoperative complications in patients with and without an obstruction who had left-sided colorectal cancer and underwent a single-stage operation after mechanical bowel preparation[J].Ann Coloproctol,2014, 30(6):251-258.

[5]SASAKI K,KAZAMA S,SUNAMI E,et al.One-stage segmental colectomy and primary anastomosis after intraoperative colonic irrigation and total colonoscopy for patients with obstruction due to left-sided colorectal cancer[J].Dis Colon Rectum,2012,55(1): 72-78.

[6]庞士勇,费维国,马志强.左半结肠癌肠梗阻一期切除吻合的探讨[J].中外医学研究,2012,10(2):116-117.

[7]于乐昌,寇丽,尤胜义,等.左半结肠癌并肠梗阻一期切除吻合可行性研究[J].天津医科大学学报,2014,20(6):456-458.

[8]王军雁,王青兵,肖建安,等.左半结肠癌并急性肠梗阻Ⅰ期左半结肠癌根治术临床分析[J].河南外科学杂志,2015,21(3):88-89.

[9]BRETAGNOL F,PANIS Y,RULLIER E,et al.Rectal cancer surgery with or without bowel preparation:The French GRECCARⅢmulticenter single-blinded randomized trial[J].Ann Surg,2010,252(5):863-868.

[10]RICKERT A,WILLEKE F,KIENLE P,et al.Management and outcome of anastomotic leakage after colonic surgery[J].Colorectal Dis,2010,12(10):e216-e223.

[11]韩彦华,张艳辉.直肠癌保肛术后吻合口瘘原因及防治分析[J].中国现代普通外科进展,2009,12(6):489-491,506.

（张蕾编辑）

Treatment effect of single-stage Dixon radical operation in rectal cancer w ith obstruction*

Huai-wen Xu,Yue-ping Niu,Jian Gao,Feng Dong,Han Wang
(Department of General Surgery,The Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou,Henan 450014,China)

ObjectiveTo explore the treatment effect of rectal cancer with obstruction underwent single-stage Dixon radical operation.MethodsA number of 87 cases of rectal cancer with obstruction underwent a single-stage Dixon radical operation were selected as the research object,and they were divided into the study group(emergency operation with colon irrigation)(n=51)and the control group(selective operation without colon irrigation)(n=36), and retrospective analyzed their clinical data.ResultsThe incidence of the anastomotic leakage was lower in the study group than that in the control group,and the operative time was longer than the control group(3.92%vs 19.44%,223.98±6.39 vs 179.22±6.20,P＜0.05),which was significant different.There was no significant difference between two groups in the incidence of the incision infection(5.88%vs 2.78%,P＞0.05),and all took the symptomatic treatment to heal.ConclusionsUnder the premise of strictly grasping the surgical indications and full intraoperative colonic irrigation,standardize the operation operation,strengthening postoperativemanagement,rectal cancerwith obstruction underwenta single-stage Dixon radical operation is safe and feasible.

rectal cancer;obstruction;Dixon;colon irrigation;anastomotic leakage

R 735.37

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.24.018

1005-8982（2016）24-0083-03

2016-04-22

河南省高等学校重点科研项目（No：16A320018）

牛跃平，E-mail：xu0821080015@163.com