慢性颈肩臂痛的长期病程及影响因素的队列研究

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慢性颈肩臂痛的长期病程及影响因素的队列研究

颈肩臂痛在发达国家，因其较高的患病率、医疗开支和残障率，成为重要的公共健康问题。病程12个月以上的病人达2.3%～41%，主要症状为疼痛僵硬、麻刺感、体能或协调能力下降、温感差异。Huistede等人根据症状将其定义为：颈肩臂部的肌肉骨骼疼痛综合征，除外急性创伤或系统性疾病因素。以往对慢性颈肩臂痛的长期病程知之甚少。尽管肌肉骨骼痛通常是良性、自限性的，但也经常是持续性、反复发作的。康复率远低于预期：颈肩痛病人，在3个月后痊愈的仅有24%，在12个月后痊愈的仅32%。疼痛发作最常见的风险因素是既往发作史。本文根据一项纵向前瞻性队列研究的数据（Doetinchem队列研究），不仅分析了荷兰人群样本颈肩臂痛在15年间的长期病程变化，还研究了社会人口、生活方式、心理健康、体力负荷与病情发生或持续的相关性。

方法

1.试验设计和研究人群

数据源于一项基于荷兰人群的Doetinchem前瞻性队列研究。1987～1991年间（t0），纳入杜廷赫姆市20～59岁男性和女性的年龄分层随机抽样，共12 405人。在1993～1997年间（t1），为7 768名参加过t0研究的志愿者再次评估；响应率79%（N=6 118）。从t1开始，研究方案有所拓展，在问卷调查中包含了自我报告的题目。将t1作为研究基线， 5年（t2：1998～2002）、10年（t3：2003～2007）、15年（t4：2008～2012），相应的响应率为t2： 75%（N=4 917），t3：78%（N=4 520），t4：78%（N=4 017）。迁移或不想参与后续研究的人员不再随访。

本研究符合赫尔辛基宣言，获得荷兰应用科学研究组织医学伦理委员会和乌特勒支大学医学伦理委员会的批准。每轮受试者均签署了知情同意书。

2.数据采集

通过问卷调查和体格检查收集数据。在t1时收集社会人口、生活方式、心理健康及体能负荷的相关信息。

（1）颈肩臂痛：参照“北欧肌肉骨骼症状调查问卷”，记录受试者症状的出现和持续情况。由于缺乏具体疼痛程度的数据，我们更关注CANS的长期慢性过程，这也能反映病情的严重程度。在t1时通过单个问题了解病情：“在过去的12个月中，你曾有过背部、颈、肩、和（或）上肢的不适或疼痛吗？”，答案为 “是”或“否”。了解病程通过提问“在过去的12个月中，有多长时间感到背部、颈、肩、和或上肢的不适？”，回答有如下7个选项：“少于1周”、“1到2周”、“3到4周”、“5到6周”、“7到12周”、“多于12周”或“大部分时间都有”。t2时有针对上身各部位的4个问题。回答病程的备选答案为“一些天”、“1个月以下”、“1个月以上”。在第四（t3）和第五次（t4）评估中，有针对各部位的5个问题；病程持续时间通过提问“你有感觉不适超过3个月吗？”，备选答案为“是”或“否”。上半身各部位在t2、t3和t4的不适主诉被合并为1个变量。由于每轮评估的题目差异，慢性CANS在t1的定义为“12周以上”；t2为“1个月以上”；t3到t4为“3个月以上”。根据每轮评估中慢性CANS的患病率，将15年内的病情分为5型：①未患病型：在任意时间点均未患慢性颈肩臂痛；②新发型：在t1没有而在t4患病；③康复型：在t1患病，而在t4无；④持续型：在t1和t4均患病，并在t2或t3至少其一有发病；④变异型：与以上都不同。

（2）社会人口、生活方式、心理状况及体能负荷

年龄按每10岁分层，即26～35、36～45、46～55、56～65岁。婚姻状况为“已婚”或“未婚”。教育程度按最高学历，分为低中高等。工作状态分为“就业”或“失业”，就业状态包括雇员和雇主。吸烟状况分为“目前吸烟者”、“曾经吸烟者”和“非吸烟者”。体检时记录身高体重，计算体重指数，分为“正常”（＜ 25 kg/m2）、“超重”（25～30 kg/m2）、“肥胖”（＞30 kg/m2）。体能活动通过评估每周体能活动的平均时间（包括工作、业余、家庭活动、交通、运动及其他运动）评级“积极”者中等强度以上的活动 达3.5 h。用心理健康量表5(MHI-5)评估心理状况是有效可信的，将 5个问题在6点评分尺的得分转换成0～100的总分，≤60者心理状况较差。体力负荷通过4个关于体力活动和姿势的题目来评估：“你日常活动时经常体位不佳吗？”回答“是”或“否”；其他3个题目为是否“经常持续保持同一姿势”、“经常抬高上肢”、“经常抬、搬、推、拉”。

3.数据分析

参加了t1到t4全部过程的受试者（n=3 050）纳入结果分析。描述性参数（均数、标准差、百分比）用于评估总体人群。计算15年间慢性颈肩臂痛5型的比率，社会人口特征（性别、年龄、婚姻状况、教育程度和工作状态），生活方式（体重指数、吸烟状况和日常体力活动），心理状况，t1时体能负荷变量的数据，运用二分类多变量回归模型，分析发病或持续的潜在影响因素。统计分析均采用SAS软件9.3版。

结果

研究人群包括1 473名男性和1 577名女性，基线年龄26～65岁。t1时平均年龄和教育程度女性低于男性，无业和体重指数正常者较多，心理状况评分略低，日常体力负荷较低。

1.分型

t1时，人群中有1/5（19.4%）病人。随后15年间，至少发作一次者过半（53.0%），持续型达8.5%，新发型18.3%，康复型7.5%、变异型18.7%。47%的受试者从未患过颈肩臂痛。女性患病率高于男性，尤其是持续型（女性11.8%，男性5.0%）。

2.发病因素

t1时健康，后来发病的社会人口特点为：女性，年龄46～55，失业状态。其他还有：既往吸烟史，体能活动少，既往1年发作史，经常体位不佳（OR=1.99,1.45-2.74）、经常保持一个姿势、频繁抬、搬、推、拉。性别分层表现出一些差异：失业仅与男性患病率相关；t1时仅与女性相关的因素为：超重或肥胖、活动较少、既往1年发作史。

3.持续因素

基线时已患病且在15年间持续发作的相关因素为：女性、年龄36～45、失业和经常体位不佳。

讨论

1.主要发现

本研究持续关注人群中慢性颈肩臂痛的长期病程变化，发现该综合征发病率高、持续时间长。发病的相关因素有：女性、年龄增长、失业、既往吸烟史、体能活动少、既往一年内发作史、体力负荷过重。病情持续的相关因素有：女性、年长、失业、经常体位不佳。

2. 文献比较

本研究结果与以往认为的“早期发作史是主要风险因素”一致。有研究报道社区中35%的成人会间隔4年发作2次；女性、高龄与发病相关，体力超负荷和经常体位不佳是风险因素；失业和年龄增长与病情持续有相关性，性别与病情持续相关。

3.优势和局限

本研究的主要优势在于前瞻性设计，样本量较大，随访期较长。在研究一开始收集了社会人口、生活习惯、心理状况和体力负荷的数据，得以分析不同类型的潜在影响因素。

本研究尚存一定局限：该队列研究的内容有限，各轮问卷的题目用语有些差异，没有关于疼痛程度及其对生活质量影响的题目。此外，“疼痛持续时间”在不同轮次的问卷中存在差异(＞ 3个月或＞ 1个月)，也未明确不同部位的疼痛差异。数据采集的时间点是固定的，更易发现已有的长期疼痛，而非近期新发疼痛。其次，每5年收集一次信息，那么两次评估之间的情况并不清楚。颈肩臂痛在5年内可能不断变化，如果能每年或每月更频繁的评估，应该能提供更详细的信息。

最后，本研究的样本人群来自荷兰东部的单个区域，也许不能代表整个荷兰人口。此外，本研究中低学历者和吸烟者的比例较低，样本人群的健康状况稍好于整个人群，这种现象在队列研究中较为常见。再者，只有在4次测试中信息完整的样本才被纳入本研究，有完整回应的受试者常常较为健康。因此本研究样本代表了较为健康的一个群体，而实际患病率可能更高。

4.现实意义和研究方向

疼痛在整个生命周期中的长期病程变化或预测因素的研究还很少，这样的数据可以增进我们对病情发生和衍变的了解，从而影响治疗策略。慢性颈肩臂痛患病率高，容易复发，甚至持续终生，其病因可能起源于年轻时代。进来有研究开始关注年轻人群的肌肉骨骼痛和颈肩臂痛的患病率。生活方式相关因素中，女性运动过少和体重超标是可以改善的，提倡健康的生活方式有助于降低患病率。体力负荷过重也不能忽视。

研究发现那些在基线时有慢性疼痛的病人长期未能康复；经常体位不佳是病情持续的影响因素之一。病人的康复情况尚难预期，医务人员需要关注病情变化，完善相应对策，维持病人的日常功能和活动水平。(Mailis A. Pain, 2016, 157(5): 1114 ～ 1121.邵甲云 译 范颖晖 校)

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.01.003