骨盆自体瘤骨灭活再植重建术的临床应用研究

肖东亮

临床与基础研究

骨盆自体瘤骨灭活再植重建术的临床应用研究

肖东亮

目的探讨骨盆肿瘤患者接受自体瘤骨灭活再植重建手术后的并发症、下肢功能及预后情况。方法分析2010年1月至2015年12月在驻马店市中心医院接受自体瘤骨灭活再植手术治疗的13例骨盆肿瘤患者的临床资料。手术切除肿瘤，去除骨外肿瘤包块，刮除松质骨内肿瘤，将残余骨壳放入65 ℃ 20%高渗氯化钠溶液中灭活30 min，原位植入灭活骨，螺钉、钢板内固定。累及骶髂关节者采用椎弓根钉同定系统加固，累及髋臼者行全髋关节置换，髋臼破坏严重时用带翼网杯、钛网杯加固，必要时采用骨水泥填充提高骨强度。结果手术时间4.0～8.5 h，平均5.7 h；术中出血量820～5 000 ml，平均3 500 ml。术后1例失访，其余随访6～78个月，中位随访时间31个月。5例复发，远处转移3例；骨折和关节脱位各1例；浅表感染3例。截至随访终点，4例无瘤存活，3例带瘤生存，5例死亡。7例存活者灭活骨愈合情况ISOLS评分为38.0%～93.0%，中位评分为81.0%；下肢功能MSTS评分为23.0%～91.0%，中位评分为60.0%。结论肿瘤骨灭活再植术后虽然肿瘤复发率较高，但对预期生存期较长的患者仍不失为一种重要的治疗手段，应权衡利弊，把握手术适应证。

骨肿瘤； 手术后并发症; 下肢; 预后； 骨肿瘤灭活再植

骨盆原发恶性肿瘤约占骨肿瘤的3%～4%，以软骨系统肿瘤高发，其次为骨巨细胞瘤、造血系统肿瘤[1]。骨盆原发恶性肿瘤具有侵袭范围广、体积大的特点。随着外科重建技术的提高及患者本身对生活质量的要求，保肢手术逐步取代了传统的截肢手术。自体瘤骨灭活再植是将去除肿瘤组织后的残余自体骨采用物理或化学方法灭活后再原位回植。自体灭活骨解剖结构及免疫学上与宿主骨匹配良好。我们对13例骨盆原发肿瘤患者采用自体瘤骨灭活再植，效果明显，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集2010年1月至2015年12月在驻马店市中心医院接受自体瘤骨灭活再植手术治疗的13例骨盆原发恶性肿瘤患者的临床资料。男8例，女5例；年龄11～62岁，中位年龄35岁。所有病例术前病理诊断明确，其中软骨肉瘤5例，尤文肉瘤2例，骨肉瘤2例，骨巨细胞瘤2例，骶骨脊索瘤侵犯骨盆1例，盆腔恶性外周神经鞘瘤侵犯骨盆1例。术前均行增强CT及MRI检查明确病灶范围，另行全身骨扫描及胸部CT检查明确外科分期。根据Enneking外科分期：ⅡB期9例、Ⅲ期2例；另2例患者为软组织肿瘤侵犯骨盆，根据AJCC软组织肉瘤分级，分别属于ⅠB期和Ⅲ期。骨盆分区：单纯Ⅰ区受累2例，Ⅰ+Ⅱ区受累2例，Ⅰ+Ⅳ区受累1例，Ⅰ+Ⅱ+Ⅳ区受累2例，单纯Ⅱ区受累1例，Ⅱ+Ⅲ区受累3例，单纯Ⅲ区受累2例。尤文肉瘤、骨肉瘤患者术前接受新辅助化疗。

1.2 手术方法 选择全身麻醉，取侧卧摇摆体位。①首先进行肿瘤大块切除，13例患者中切除达到广泛外科边界10例，边缘边界3例。②至无菌操作台去除骨外肿瘤包块，刮除松质骨内肿瘤，20%高渗氯化钠溶液、65 ℃恒温完全浸没肿瘤骨壳30 min。③术者更换手套和手术衣，原位植入灭活骨，加螺钉、钢板固定，累及骶髂关节者，采用椎弓根钉固定系统加固，累及髋臼者，行全髋关节置换，髋臼破坏严重时用带翼网杯、钛网杯加固，必要时采用骨水泥填充以提高骨强度。

2 结果

2.1 术中情况 手术时间4.0～8.5 h，平均5.7 h，术中出血量820～5 000 ml，平均3 500 ml。所有患者均顺利完成手术。

2.2 术后随访 术后第3个月、第6个月及1年各随访1次，此后每年随访1次。随访时行X线片和CT检查，同时评定灭活骨愈合情况，肿瘤复发与转移，内固定相关并发症，以及下肢功能等。灭活骨愈合情况评定标准：采用国际保肢学会移植骨 (International Symposium of Limb Salvage，ISOLS) 评分进行评估；下肢功能评定标准：采用美国骨与软组织肿瘤学会 (Musculoskeletal Tumor Society，MSTS) 评分进行评估[1]。

本组12例获访，1例失访。随访时间6～78个月，中位随访时间31个月。5例复发，复发率41.7%(5/12)；复发时间为术后6～36个月，中位复发时间为17个月；其中3例行半骨盆截肢，1例行放疗，1例未行进一步治疗。远处转移3例，转移时间为术后5～27个月，中位转移时间13个月；1例行放疗，另2例未行进一步治疗。术后发生骨折1例，予翻修后自愈；关节脱位1例，予闭合复位后自愈；浅表感染3例，经清创处理后愈合。

截至随访终点(2016年12月31日)，4例无瘤存活，3例带瘤生存，5例死亡。7例存活者灭活骨愈合情况：ISOLS评分为38.0%～93.0%，中位评分为81.0%；下肢功能MSTS评分为23.0%～91.0%，中位评分为60.0%。

3 讨论

Marcove等[2]最早报道骨肉瘤切除后，用液氮灭活肿瘤骨原位回植的个案。但在临床工作中发现，液氮灭活技术对肿瘤骨的杀伤力过强，且反复冻融的温度差可能对骨形态发生蛋白的活性造成不可逆的影响，影响灭活骨的愈合率。后来有学者提出高压蒸汽灭活技术，但同样对骨形态发生蛋白的活性的损伤较大，术后不易愈合，现已几乎摈弃。我们将巴氏灭活技术改良，应用65 ℃的20%高渗氯化钠溶液浸泡30 min，与常规巴氏法相比，对肿瘤细胞的杀伤作用明显提高，而高渗氯化钠溶液对骨形态发生蛋白结构有一定的保护作用，回植后肿瘤复发率低，骨愈合率高，骨强度恢复快。Tsuchiya等[3]发现，灭活再植技术中的回植骨可能刺激宿主产生针对肿瘤的抗体而发挥类似肿瘤疫苗的作用。

骨盆灭活再植技术过程中常见的问题为肿瘤复发及并发症(灭活骨骨折及关节脱位、感染及出血)[4]。①肿瘤复发：随着外科边界概念的提出，随访显示髂血管周围和骶髂关节是最常见的复发部位，并非来自灭活骨[5]。本组病例中1例骨肉瘤患者复发可疑来源于灭活骨，其余4例均来源于骨盆周围软组织和残余骨质。②灭活骨骨折及关节脱位：灭活再植骨最终目的是实现生物愈合，但这一愈合过程在术后可能受到放化疗以及患者营养状态等多方面因素的影响而愈合延迟，往往导致灭活骨骨折或关节脱位[6]。③出血及感染：由于骨盆肿瘤本身手术范围大，肿瘤骨灭活过程和复杂的重建步骤造成手术时间延长，加之骨灭活后成为异物，使出血及感染的发生率不可避免增高[7]。本组患者手术时间4.0～8.5 h，平均5.7 h，术中出血量820～5 000 ml，平均3 500 ml。国外文献报道的骨盆灭活再植术感染发生率约为20%[8]。

灭活再植技术并发症多，技术要求高，之所以仍被临床医师所青睐，其原因就在于生物固定可能提供理想的远期疗效[9]。因此在实施骨盆肿瘤的保肢治疗时，应权衡利弊，把握适应证：①可以获得满意的外科边界；②残存瘤骨结构完整，有一定力学强度；③患者预期生存期较长；④术后无需接受长程放化疗。

骨盆低级别软骨肉瘤是灭活再植技术最为理想的适应证，因其恶性程度低，骨破坏程度低，瘤骨强度损失小，经灭活后可以提供较好的力学支撑，且术后无需行放化疗，对瘤骨与宿主骨的愈合过程干扰较小，患者预期生存期长。

化疗敏感的尤文肉瘤或骨肉瘤是灭活再植技术的相对适应证，因尤文肉瘤和骨肉瘤患者术后需接受6～8个月高强度的化疗和放疗，化疗和放疗对成骨细胞的抑制往往造成灭活骨的愈合延迟，同时患者的免疫力低下，继发感染可能性大。

恶性程度较高的去分化软骨肉瘤生存期有限，往往在骨愈合前已经发生复发和转移；黏液性软骨肉瘤术中很难获得满意的外科边界，且黏液流注造成肿瘤细胞的种植转移；以溶骨破坏为主的骨巨细胞瘤和骨髓瘤，瘤骨强度损失大，灭活无法支撑。以上几种骨肿瘤不宜采用灭活再植重建技术。

总之，在骨盆转移癌患者的适应证选择方面应格外慎重。

[1] 杨毅，郭卫，杨荣利，等.肿瘤骨灭活再植重建骨盆肿瘤切除后骨缺损的临床研究[J]. 中华外科杂志，2014,52(10)：754-759.

[2] Marcove RC, Abou ZK, Huvos AG, et al. Cryosurgery in osteogenic sarcoma: report of three cases[J]. Compr Ther, 1984,10(1):52-60.

[3] Tsuchiya H, Wan SL, Sakayama K, et al. Reconstruction using an autograft containing tumour treated by liquid nitrogen[J]. J Bone Joint Surg Br, 2005,87(2):218-225.

[4] Ogura K, Sakuraba M, Miyamoto S, et al. Pelvic ring reconstruction with a double-barreled free vascularized fibula graft after resection of malignant pelvic bone tumor[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2015,135(5):619-625.

[5] Abdel Rahman M, Bassiony A, Shalaby H.Reimplantation of the resected tumour-bearing segment after recycling using liquid nitrogen for osteosarcoma.[J].Int Orthop,2009, 33(5):1365-1370.

[6] 王威,王岩,毕文志,等.骨盆肿瘤切除后同种异体骨移植重建骨盆的近期疗效[J]. 中国修复重建外科杂志, 2014,28(3):331-334.

[7] Anract P, Biau D, Babinet A, et al. Pelvic reconstructions after bone tumor resection[J]. Bull Cancer, 2014,101(2):184-194.

[8] Guder WK, Hardes J, Gosheger G, et al. Osteosarcoma and chondrosarcoma of the pelvis and lower extremities[J]. Chirurg, 2015,86(10):993-1003.

[9] Campanacci D, Chacon S, Mondanelli N, et al. Pelvic massive allograft reconstruction after bone tumour resection[J]. Int Orthop, 2012,36(12):2529-2536.

Clinicalapplicationofpelvicautogenousbonetumorinactivatedreplantation

XIAODongliang.

(DepartmentofOrthopedics,ZhumadianCentralHospital,Zhumadian463000,China)

XIAODongliang,Email:tougao180@163.com

ObjectiveTo investigate the complications, lower extremity function and prognosis of patients with pelvic tumor undergoing inactivated autologous bone replantation.MethodsThe clinical data of 13 patients with pelvic tumors treated with inactivated autologous bone replantation in Zhumadian Central Hospital from January 2010 to December 2015 were retrospectively analyzed. Surgical resection of the tumor, the tumor removal of bone mass, and curettage of cancellous bone tumor were performed, and the residual bone shell was inactivated into 20% hypertonic saline solution for 30 min at 65 ℃. Orthotopic implantation of inactivated bone was performed, with screw and plate fixation. In pelvic tumor involving the sacroiliac joint we used pedicle screw fixation with reinforcement system. In pelvic tumor involving the acetabulum, total hip arthroplasty was performed. When the acetabular was severely damaged, the cup was strengthened with wing net cup and titanium mesh reinforcement. If necessary, use the bone cement filling to improve bone strength.ResultsThe operation time ranged from 4 to 8.5 h, with an average of 5.7 h, and the intraoperative blood loss ranged from 820～5000 ml, with an average of 3 500 ml. One case was lost, the rest of patients were followed up for 6～78 months with the median follow-up of 31 months. There were 5 cases of recurrence, 3 of distant metastasis, 1 of fracture, 1 of joint dislocation, and 3 of superficial infection. Up to the end of follow-up, 4 cases survived without tumor, 3 cases survived with tumor, and 5 cases died. The inactivated bone healing ISOLS scores of 7 survivors ranged from 38% to 93% with the median score of 81%. The lower limb function MSTS scores ranged from 23%～91% with the median score of 60%.ConclusionAlthough there is a high tumor recurrence rate after treatment of bone tumor inactivation and replantation, it is still an important treatment for patients with expected longer survival. The benefits should be weighed according to surgical indications.

Bone neoplasms; Postoperative complications; Lower extremity; Prognosis; Bone tumor inactivation and replantation

463000 河南 驻马店，驻马店市中心医院 骨科

肖东亮，Email:tougao180@163.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2017.04.012

1674-4136(2017)04-0250-03

2017-02-27][本文编辑：李庆]