纪伟教授治疗强直性脊柱炎经验探析

孟闯闯 纪伟

南京中医药大学附属医院南京210029

纪伟教授治疗强直性脊柱炎经验探析

孟闯闯 纪伟

南京中医药大学附属医院南京210029

[目的]探讨纪伟教授治疗强直性脊柱炎的临床经验。[方法]从病因病机、辨证施治等方面论述纪伟教授治疗强直性脊柱炎的学术观点和临床经验，对其谴方用药及中医调理方面的特色予以总结，并举案例佐证。[结果]纪伟教授认为强直性脊柱炎主要病机为肾虚督空，风、寒、湿、热、痰、瘀之邪痹阻经络，早中期当以祛风除湿、蠲痹通络为务，晚期则当以补肾强督、化痰散瘀为要。临证应四诊合参，详辨主次，注意川乌、附子、雷公藤等有毒药物的使用，以及乌梢蛇、全蝎、蜈蚣等虫类药的巧妙选用，并重视强直性脊柱炎合并炎性肠病、葡萄膜炎等兼夹证的治疗。所举案例，效益明显。［结论]纪伟教授治疗强直性脊柱炎的经验临床上行之有效，具有推广应用价值。

强直性脊柱炎；分期；雷公藤；纪伟；有毒药物；虫类药；医案；经验

纪伟教授业医30载，师从国医大师朱良春，在临床及科研方面对中医药治疗强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）进行了深入研究，发表多篇相关文章，包括SCI论文5篇。笔者有幸跟师侍诊学习，现将其治疗AS经验总结如下。

1 病因病机

AS主要表现为腰背部的僵硬疼痛。疾病早期多表现为腰背部、胯部的酸困疼痛，后期随着病情加重，可导致颈部、腰部僵硬，活动受限或脊柱畸形。部分患者在病初或病程中出现以膝、髋、踝为主的外周关节病变。根据本病的临床表现，结合中医传统理论，归属于痹证之“骨痹”“肾痹”“大偻”[1]“督脉病”“龟背驼”“腰痛证”“竹节风”“腰尻痛证”范畴。纪伟教授认为强直性脊柱炎的病位主要在脊柱关节，涉及脏腑主要为肝、脾、肾，病理性质多为本虚标实，但病因病机十分复杂，因人而异。《素问·痹论》云:“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”《素问·痹论篇》所云：“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也。”《格致余论》提出：“彼风者，大率因血受热，已自沸腾，其后或涉水，或立湿地，或偏取凉，或卧湿地，寒凉外搏，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛。”《类证治裁》提出：“久痹，必有湿痰、败血瘀滞经络。”纪伟教授根据古今名家对强直性脊柱炎病因病机的阐述，结合自己多年临床经验将其病因归为4类：感受风寒湿邪、湿热内侵、饮食不节、先天禀赋失常。风寒湿侵袭系贪凉露睡、暴雨浇淋、汗出入水等，风寒湿邪痹阻于筋骨，壅阻于脉络，血络涩滞不畅；湿热内侵系外感风湿热邪，浸淫经脉，气血痹阻，络脉郁滞不通；饮食不节系平素恣食肥甘厚腻损伤脾胃，继而痰湿内生，阻塞脉络，气血受阻，日久而成痰瘀互结之证；先天禀赋失常系先天肾精亏虚，不能充养于筋骨，筋骨失于濡养，而发为此病。纪伟教授强调本病多为数种病因病机交织而成，但其病机总属本虚标实，本虚为肾虚督空，肝脾不足，标实为风、寒、湿、热、痰、瘀之邪痹阻经络。临床上应结合病史、症状、体征，四诊合参，详辨主次，标本兼顾，攻补兼施。

2 辨治经验

2.1 早中期当以祛风除湿、蠲痹通络为务AS早期多以腰背部或下肢大关节的疼痛为主要表现，血沉、CRP等炎症指标升高。在疾病活动期，西医往往以非甾体抗炎炎药、激素及免疫抑制剂等治疗为主[2]。但部分病人疗效不佳，采用中医辨证施治，可以提高临床疗效，改善病情。纪伟教授认为，强直性脊柱炎早中期多为邪盛而正虚不著之证，治疗以祛风除湿、蠲痹通络为主。早中期使用祛风除湿药可以有效控制炎症，达到缓解病情的目的。常用的祛风湿药有独活、海风藤、防风、威灵仙等。独活辛、苦，微温，具有祛风除湿、通痹止痛的功效。《药品化义》称：“能宣通气道，自顶至膝，以散肾经伏风，凡颈项难舒，臀腿疼痛，两足痿痹，不能动移，非此莫能效也。”国医大师朱良春认为其不仅具有祛风止痛之功，还具有镇痛、抗炎、镇静、催眠作用[3]。海风藤味辛、苦，性微温，具有祛风湿，通经络，止痹痛之功。《中华本草》认为其“主风寒湿痹，肢节疼痛，筋脉拘挛”。防风辛、甘，温，具有祛风散寒，除湿止痛的作用。《本经》称其“主大风头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满”。威灵仙辛、咸，温，其善行，能通行十二经络，故对全身游走性风湿疼痛尤为适宜。《开宝本草》称：“主诸风，宣通五藏，去腹内冷滞，心膈痰水久积，癥瘕痃癣气块，膀胱宿脓恶水，腰膝冷疼及疗折伤。”纪伟教授强调祛风湿药多辛香温燥，多用必耗伤阴血，故临床上常配以当归、鸡血藤、桃仁等养血活血之品。

2.2 晚期当以补肾强督、化痰散瘀为要AS晚期常以脊柱、肌腱、韧带的强直疼痛，关节融合、变形为主要表现。典型的晚期表现是出现椎体方形变、韧带钙化、脊柱竹节样改变等，严重者可发生骨折。非甾体抗炎药、免疫抑制剂对于本病晚期的患者疗效不确切。相比而言，中医药对于强直性脊柱炎晚期的治疗具有明显的优势，通过使用一些补肾柔肝、化痰散瘀的中药可以缓解症状，延缓病情。纪伟教授认为，AS晚期的病机主要为肾虚督空，痰瘀痹阻，治疗上应以补肾强督、化痰散瘀为主，常用药如仙灵脾、鹿角片、狗脊、熟地、当归、白芍、木瓜、生苡仁、白芥子、浙贝、牡蛎、全蝎、僵蚕、蜈蚣、红花、桃仁等。对于活动期的治疗，在补肾强督、化痰舒筋的基础上，要适当加用祛风除湿药，如秦艽、防风、威灵仙、雷公藤等。

2.3 大胆谨慎使用有毒中药疾病活动期，腰背疼痛遇寒加重，或关节肿胀，屈伸不利者，纪伟教授多选用川乌、草乌、附子、细辛等温经散寒，宣通痹闭之品，从而达到解散寒凝，消除肿胀，缓解病情的目的。川乌、草乌、附子均含乌头碱，有大毒，一般多制用，每用6～15克，生者应酌减其量，并先煎1小时，以减其毒。研究表明，乌头碱除具有毒性作用外，还具有镇痛、抗炎、免疫抑制和降低血管通透性等方面的作用[4]。在疾病活动期，使用雷公藤、青风藤等有毒药物能迅速缓解晨僵，达到控制病情的目的。雷公藤性味苦、辛、凉，有大毒，具有清热解毒祛风除湿、活血通络、消肿止痛的功效。纪伟教授通过观察，发现雷公藤制剂能够显著降低AS活动期的ESR、CRP等炎症指标[5]，对于适宜的人群要大胆的使用。但是雷公藤制剂由于其毒性较大，尤以生殖系统损害多发。谢宝官等[6]报道生殖系统损伤居第2位，发生率23.9%。雷公藤内酯醇对睾丸组织具有脂质过氧化作用，导致生精细胞的损伤，阻碍睾丸组织的有氧代谢和细胞对能量的利用[7]。针对其生殖毒性，纪伟教授提出配伍淫羊霍、鹿角片、熟地、杜仲等补益肝肾之品可以减轻雷公藤的生殖毒性，达到增效减毒的目的。针对雷公藤血液系统副作用，纪伟教授通常配当归、生地、鸡血藤等养血活血之品。纪伟教授认为雷公藤的肝毒性与用药剂量密切相关[8]，应用时应从小剂量开始，其所致的药物性肝损，多配以白芍、当归、生地、姜黄、鳖甲来规避。青风藤味苦，辛，性温具有祛风除湿，活血解毒的功效，与雷公藤配伍对于AS活动期的关节疼痛、僵硬具有显著疗效。青风藤的主要成分是青藤碱，研究表明，青藤碱具有抗炎、免疫抑制、释放组胺的作用[9]。由于其释放组胺的作用，临床上可导致部分病人出现皮疹、皮肤瘙痒。对于青风藤所致的过敏反应，纪伟教授通常使用徐长卿、防风祛风止痒，以减轻其副作用。此外，纪伟教授强调，通过一些生化、免疫等指标的变化，定期监测这些有毒药物的毒副作用，从而达到规范使用的目的。

2.4 灵活选用虫类药AS发病初期呈进行性炎症反应，其特点是脊柱关节和韧带以及骶髂关节的炎症和骨化[10]。中医认为，此属邪气壅塞，气滞络阻，可配以草木类药物加以调理，而病情日久，病人除腰背、关节疼痛外，最突出的临床表现是僵硬，俯仰受限，外周关节肿胀畸形，肢体关节刺痛、肌肤甲错、瘀斑等，甚则关节畸形、舌质紫暗、苔腻等。本病晚期多为痰瘀滞络，非虫蚁搜剔之品不能缓解。国医大师朱良春认为运用虫类药时辨证宜明，还应根据患者体质、病情，灵活配伍[11]。纪伟教授跟随朱老学习数载，深得虫类药物应用的心得要领。纪伟教授认为，故多选用乌梢蛇、全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙、地鳖虫等虫蚁搜剔之品祛瘀化痰、散结通络。其中虫类药中，乌梢蛇甘平无毒，有搜风通络作用，作用较缓，适合各种痹证。全蝎、蜈蚣作用相近，皆有熄风止痉、通络止痛作用。蜈蚣咸温，长于通络镇痛，且有暖肾助阳作用，对于外周型脊柱关节病有捷效。全蝎辛平，长于通络止痉，肢体麻木、活动不利者较宜，尤宜于中轴型脊柱关节病的治疗，两者经常相须使用。地龙味咸性寒，能清热定痉、祛风通络，常用于治疗痰瘀化热者。僵蚕咸甘平，能祛风解痉、化痰散结，尤适于晚期关节肿胀、僵硬者。地鳖虫咸寒，能逐瘀散结活血，对于后期关节融合者，效果较佳。纪伟教授强调，虫类药多为辛燥之品，在应用时配以地黄、当归、白芍、石斛等滋阴养血之品，可以制约虫类药的辛燥之性，增强疗效。

2.5 发挥中药特色，重视兼夹之证

2.5.1 强直性脊柱炎合并炎性肠病的治疗在AS患者中，炎症性肠病是常见的关节外表现[12]，而炎性肠病的发生与肠道菌群有密切关系。此类病人除关节疼痛外还表现为腹痛、腹泻、便血、里急后重。纪伟教授提出此类患者发病初期，起病急，多为湿热、热毒侵犯胃肠，治疗应以清热燥湿，调理肠胃为主。临证选用清热燥湿类药物如黄连、大黄、黄芩、秦皮、白头翁、槟榔、锡类散等灌肠，并结合口服中药燥湿解毒，导滞消积，可有效控制病情，减少复发。本病的慢性迁延期，胃肠症状相对较轻，主要以关节症状为突出表现，纪伟教授认为此期治疗的重点应该以治疗关节为主，但当兼顾脾胃，配以健脾化湿，理气清热之品，四诊合参，灵活选方。待病情缓解后，要重视后天之本，着重调理脾胃，减少复发频次。

2.5.2 强直性脊柱炎合并葡萄膜炎或虹膜炎的治疗约25%的AS患者可出现反复发作的葡萄膜炎或虹膜炎[13]，西医通过使用糖皮质激素，来达到控制炎症的目的，往往只能暂时缓解症状，不能有效控制病情。纪伟教授基于中医“五轮学说”理论，提出“清肝泄肺，凉血解毒，淡渗利湿”的治疗大法，临证多选用夏枯草、柴胡、桑白皮、黄芩等清肝泄肺，赤芍、丹皮、大青叶、金银花等凉血解毒，淡竹叶、泽泻、车前子等淡渗利湿。纪伟老师强调，AS合并虹膜炎应以治疗眼部病变为主，通利关节为辅，通利关节的药物应选用络石藤、忍冬藤、土茯苓、虎杖等凉血通经之品，避免选用羌活、桂枝、白芷等辛燥之品，以免火上浇油，加重病情。

3 验案举隅

张某，男性，32岁，中学教师，泰州市人，2015年10月28日初诊。主诉：腰腿痛6年，加重2年。患者6年前因受凉出现腰腿部疼痛，当时疼痛剧烈，转侧困难，左下肢伸曲受限，弯腰活动困难，就诊于当地医院，予双氯芬酸等消炎止痛药治疗后病情未能缓解。2年前患者开始出现腰背部僵硬，脊柱前屈、后仰、侧弯皆严重受限，当地医院予查血沉76mm/h、RF阴性、CRP 58.60mg·L-1、IgG 24.3g·L-1、IgA 4.57g·L-1、IgM 2.28g·L-1、HLA—B27阳性，骶髂关节CT示双侧骶髂关节下部关节面模糊毛糙、骶骨髂骨轻度骨质疏松、双侧骶髂关节炎改变（双侧Ⅱ级），诊断为强直性脊柱炎。曾用强的松10～30mg加柳氮磺吡啶肠溶片、非甾体消炎药镇痛，病情未能缓解，目前仍服用强的松10mg/日，双氯芬酸75mg/日。刻下：患者腰背部僵硬，弯腰困难，两侧髋关节、左侧膝关节疼痛不适，伴纳差，便溏，夜寐欠安，小便清长。查体：双侧“4”字试验阳性，骨盆按压试验阳性。舌暗，苔白腻，脉沉细。辨证：肾虚督空，寒湿阻络。治法：补肾强督，散寒除湿。处方：独活12g，全当归10g，炒白芍30g，川牛膝10g，骨碎补10g，鹿角片10g，台乌药9g，益智仁15g，淮山药20g，威灵仙20g，蜈蚣3条，全蝎5g，制附片10g，玄胡15g，雷公藤10g（先煎），甘草6g。维持强的松2片/日，停用其它西药。2015年11月4日患者复诊诉：口服上药一周腰腿疼痛渐有缓解，二周后已能弯腰，但因近几日气候骤变，腰腿疼痛有所加重，食欲、二便均有好转，夜寐欠安。查体：双侧“4”字试验阳性，骨盆按压试验阳性，舌脉如前。纪伟教授认为疗效尚佳，患者腰腿痛加重，系天气骤变，寒湿外感所致，治法同前，加强祛风散寒力度，前方出入，去骨碎补，加麻黄10g、桂枝10g、防风12g。7剂，口服。三诊：患者诉药后微微汗出，周身疼痛已去三分之二，强的松渐减至5mg/日，直至停用，以后去麻黄、桂枝、防风，加入生熟地各15g、桃仁10g。7剂。继服。2016年4月20日来诊诉：疼痛基本消失，生活自如，前方继续巩固治疗。2016年5月11日复查血沉30mm/h、CRP 20.10mg· L-1，又过二月各项生化指标全正常，骶髂关节CT复查示病变无发展。患者一直坚持纯中药治疗，追诊至2016年9月，病情未见反复，生活工作正常。

按语：患者腰腿疼痛因受凉引起，腰背部僵硬明显，两侧髋关节、左侧膝关节疼痛不适，伴纳差，便溏，小便清长，舌暗，苔白腻，脉沉细。纪伟教授认为该患者病机复杂，为肾虚督空，寒湿阻络型，虚实夹杂，本虚标实。故选用独活、威灵仙、雷公藤祛风散寒，除湿通络以治标，骨碎补、鹿角片、制附片补肾强督以治本。乌药、元胡、全蝎、蜈蚣理气活血，以助通络。淮山药、益智仁健脾益肾以缩尿。纪伟教授强调，雷公藤具有非常强的抗炎止痛之效，只要病情处于活动期，皆可选用。二诊系天气骤变，患者复感风寒，腰腿痛疼痛加重，故加入麻黄、桂枝、防风以增散寒通络之力，后因患者病情缓解表邪以解，正气尚虚，故去麻黄、桂枝、防风，加入填精养血之生、熟地。

4 小结

AS病因极为复杂，风、寒、湿、热、痰、瘀之邪常相互夹兼夹，主要病机为肾虚督空。早中期治疗当以祛风除湿，蠲痹通络为主，晚期则当以补肾强督，化痰散瘀。纪伟教授强调要大胆谨慎地选用有毒中药治疗本病，疾病活动期，寒邪偏盛，可选用川乌、草乌、附子、细辛等温经散寒，宣通痹闭。雷公藤、青风藤抗炎止痛效果较好，可迅速缓解晨僵，控制病情，然其毒副作用明显，临床上应适当配伍以减轻其所致的不良反应。虫类药的选择应根据患者体质、病情及虫类药的具体特性而选用。此外，还应发挥中药特色，重视兼夹之证。AS合并炎性肠病，发病初期，以胃肠症状为突出表现，治疗重点应以胃肠为主；缓解期治疗的重点应以治疗关节为主，但当兼顾脾胃。AS合并葡萄膜炎或虹膜炎的治疗，应以治疗眼部病变为主，治疗上当清肝泄肺，凉血解毒，淡渗利湿。纪伟教授治疗AS的经验临床上行之有效，具有推广应用价值。

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Analysis of JI Wei’s Experience in Treating Ankylosing Spondylitis

MENG Chuangchuang，JI Wei Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing(210029)，China

[Objective]To discuss Professor JI Wei’s clinical experience in treating ankylosing spondylitis.[Methods]To expound Professor JI Wei’s academic thoughts and clinical experience in ankylosing spondylitis from aspects of etiology，pathogenesis，and syndrome differentiation and treatment variation，summarizing the characteristics of her prescriptions and ways of treatment as well as exemplifying them.[Results]Professor JI Wei believes that the basic pathogenesis of this disease is kidney deficiency and governor vessel vacuity，with wind，coldness，dampness，heat，phlegm，and blood stasis obstructing channels and collaterals.In her opinion，the major task of the early-and middle-term of this disease is to dispel wind and eliminate dampness and to alleviate impediment and free the vessels，and that of the late-term is to supplement the kidney and reinforce the governor vessel and to transform phlegm and disperse blood stasis.When treating the disease，we should correlate all four examinations，differentiating carefully the primary from the secondary，paying attention to the unique use of aconitum，monkshood，triptolide and other toxic drugs，as well as the black snake，scorpion，centipede and other animal medicinals，and attaching importance to ankylosing spondylitis complicated with inflammatory bowel disease，treatment of uveitis and syndrome. [Conclusion]Professor JI Wei’s clinical experience in treating ankylosing spondylitis is effective and worthy of wide application.

ankylosing spondylitis;stages;Tripterygium wilfordii;JI Wei;poisonous drugs;insect drugs;medical records;experience

R658

A

1005-5509（2017）06-0502-04

10.16466/j.issn1005-5509.2017.06.013

2016-12-26）

江苏省自然科学基金(BK20151062)；江苏省中医院高峰学术人才培养项目(y2014rc08)

Fund projects:Natural Science Foundation of Jiangsu Province(BK20151062);Peak academic personnel training project of Jiangsu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine(y2014rc08)

纪伟，E-mail:weiweiji1103@163.com