《金匮要略》厚朴七物汤与厚朴三物汤方证考辨

徐衎 徐光星（指导）

浙江中医药大学 杭州 310053

《金匮要略》厚朴七物汤与厚朴三物汤方证考辨

徐衎 徐光星（指导）

浙江中医药大学 杭州 310053

[目的]考辨《金匮要略》厚朴七物汤、厚朴三物汤方证原文，明确经方方证，指导临床应用。[方法]参考《脉经》《小品方》《千金要方》等晋唐医书，厘正《金匮要略》厚朴七物汤与厚朴三物汤原文讹误，并结合《伤寒论》《诸病源候论》《肘后备急方》等，探讨二方病机，阐释二方方义。[结果]厚朴七物汤证应为“腹满痛”，其病机为冷气搏于肠胃，致饮食不消、肠胃挟实而成之干霍乱，治当行气除满、温中止痛、推陈致新；厚朴三物汤证应为“腹满，发热数十日，脉浮而数，饮食如故”，其病机为酒客停饮，或素有痰水停积者饮酒不消、酒与痰相搏于腹而成痞，治当消痰除满、逐饮泻热。[结论]《金匮要略》厚朴七物汤与厚朴三物汤方证错简，应重新审视二方证治，并验之于临床。

金匮要略；厚朴七物汤；厚朴三物汤；干霍乱；酒痞；方证；经方；张仲景

《金匮要略》曰：“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之……痛而闭者，厚朴三物汤主之。”《脉经》云：“病腹满，发热数十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴三物汤主之……腹满痛，厚朴七物汤主之。”相较两文，可知《脉经》与《金匮要略》所载方证相异。然历代医家未察此异，均沿袭《金匮要略》原文随文作解，讹误不断。今考诸晋唐文献，厘正《金匮要略》厚朴七物汤与厚朴三物汤方证错讹，并探讨其病机与方义。

1 厚朴七物汤

1.1 方证考误 《金匮要略》云：“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。厚朴七物汤方：厚朴半斤，甘草、大黄各三两，大枣十枚，枳实五枚，桂枝二两，生姜五两。”[1]34考宋以前诸书所载厚朴七物汤证，俱与《金匮要略》相左。《脉经》云：“腹满痛，厚朴七物汤主之。”[2]159《小品方》云：“治腹气满，厚朴汤方：厚朴八两，陈枳实子五枚，甘草三两，桂肉二两，大黄三两，生姜三两，大枣十枚。”[3]18（真柳诚考证指出：林亿等将仲景医书中的桂类药材统一更名为桂枝。[4]故此方即《金匮要略》厚朴七物汤，唯生姜用量稍异。）《千金要方》云：“厚朴七物汤，治腹满气胀方：厚朴半斤，甘草、大黄各三两，大枣十枚，枳实五枚，桂心二两，生姜五两。”[5]297（《外台秘要》引《千金要方》此条“生姜”作“干姜”。[6]211）《证类本草》引《图经》云：“张仲景治杂病……厚朴七物汤主腹痛胀满：厚朴半斤，甘草、大黄各三两，枣十枚，大枳实五枚，桂二两，生姜五两。”[7]32（4梁永宣等考证指出：《图经》所据仲景医书底本早于唐高宗李治之时，比宋臣校改底本更加古老。[8]以上诸书所载厚朴七物汤证基本一致，而以《脉经》撰年为最早，故厚朴七物汤证宜从《脉经》作“腹满痛”为是。《小品方》《千金要方》云“腹气满”“腹满气胀”，提示此证非阳明腑实之满。

1.2 病机探讨

1.2.1“表里双解”疑 历代医家多据《金匮要略》错简之文，以厚朴七物汤为表里双解之方。如《医宗金鉴》云：“病腹满，里证也。发热，里热也。然十日脉浮而数，表热亦未已也……故用厚朴七物汤，表里均解，腹满发热两除也。此桂枝汤、小承气汤之复方也。”[9]444此说有如下疑点：其一，若用桂枝汤解表，则应有芍药。或曰：“因腹满不痛，故去芍药。”[10]157然而《金匮要略》大黄虫丸证亦腹满而不痛，却仍用芍药。其二，厚朴七物汤并非桂枝汤与小承气汤之合方。桂枝汤原方用桂枝三两、生姜三两、大枣十二枚、甘草二两，而厚朴七物汤用桂枝二两、生姜五两、大枣十枚、甘草三两；小承气汤原方用大黄四两、厚朴二两、枳实三枚，而厚朴七物汤用大黄三两、厚朴半斤、枳实五枚。若以桂枝汤、小承气汤合方表里双解，则诸药比例应与原方一致。其三，对于里实兼表之证，仲景多表里分治。如《伤寒论》第44条“外证未解，不可下也，下之为逆。欲解外者，宜桂枝汤”[11]38；第106条“其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之”[11]48；而《伤寒例》更云：“凡两感病俱作，治有先后。发表攻里，本自不同，而执迷用意者，乃云神丹甘遂合而饮之，且解其表，又除其里，言巧似是，其理实违。”[11]22综上所述，表里双解恐非厚朴七物汤之本义。[12]

1.2.2 加减法究原 根据本文1.1之结论，厚朴七物汤证应为“腹满痛”，如此则方证过简，令人不解其意。今借方后加减法分析其病机。

厚朴七物汤方后云：“呕者加半夏五合，下利去大黄，寒多者加生姜至半斤。”[1]34详察此加减法，背后实有深意。《伤寒论》云：“呕吐而利，此名霍乱。”[11]10《3诸病源候论》亦载：“霍乱者……心腹绞痛。其有先心痛者，则先吐。先腹痛者，则先利。心腹并痛者，则吐利俱发。”[13]121今有腹满痛之主症，若兼加减法所述之呕吐下利，则为霍乱病。以此反推之，其不得吐利者，即为干霍乱。如《诸病源候论》所云：“霍乱者，多吐利也。干霍乱者，是冷气搏于肠胃，致饮食不消，但腹满、烦乱、绞痛、短气。其肠胃先挟实，故不吐利，名为干霍乱也。”[13]122-123又若将《金匮要略》错简之文移正，则厚朴七物汤证为“痛而闭”。考《伤寒论》《金匮要略》云大便不通者，无一用“闭”字，此“闭”字即干霍乱“上不得吐，下不得利，闭塞不通”之义，可证以上推论。

因此，厚朴七物汤当为治干霍乱方，其方后所云或吐或利，是指湿霍乱而言。《日华子本草》载半夏“治吐食反胃，霍乱转筋”[7]245，故呕者加半夏可和胃降逆，以治霍乱；下利者非干霍乱肠胃挟实，因去大黄；“寒多者加生姜至半斤”，其义与《伤寒论》第352条“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤”[11]96同，提示病人平素脾胃有寒，故使冷气搏于肠胃而成干霍乱。

1.3 方义辨析 厚朴七物汤用治干霍乱，可参《肘后》厚朴汤得知。《肘后备急方·治卒霍乱诸疾方》云：“厚朴汤，治烦呕腹胀：厚朴四两（炙），桂二两，枳实五枚（炙），生姜三两。以水六升，煮取二升，分为三服。凡此汤四种，是霍乱诸患皆治之，不可不合也。”[14]30（《圣济总录》云治霍乱心腹痛，分两稍异。[15]755）

《肘后》厚朴汤所用之药，桂和生姜在《肘后备急方》“治霍乱心腹胀痛，烦满短气，未得吐下方”中均作为单方使用[14]28，《名医别录》亦载桂“治霍乱”[16]31，枳实“破结实，消胀满、心下急、痞痛”[16]108。三味合用，亦即《金匮要略》桂枝生姜枳实汤，温中散寒，可治霍乱心腹满痛。又方中厚朴，《名医别录》云其“治霍乱及腹痛胀满……止烦满，厚肠胃”[16]103，《肘后》厚朴汤以之为君，除霍乱满痛之力尤甚，且使全方作用部位由心转为腹。

相较《肘后》厚朴汤，厚朴七物汤更有大黄、大枣、甘草三味，且倍用厚朴。此因干霍乱“冷气搏于肠胃，致饮食不消，肠胃挟实”，故有大黄推陈致新，以去肠胃之实。又《诸病源候论》云干霍乱可见烦乱、短气，而《名医别录》载大枣“除烦闷”[16]73，甘草“主温中下气，烦满短气”[16]23，《药性论》云甘草“主腹中冷痛……除腹胀满”[7]148，故有大枣、甘草温中除满止痛，兼治烦乱短气。重用厚朴，一则温中厚肠胃以去胃中冷，二则加强行气除满之力，三则制约大黄之苦寒伤胃。全方共奏行气除满、温中止痛、推陈致新之功。另，生姜之用量，《肘后》厚朴汤用三两，与《小品方》厚朴七物汤同；而《外台秘要》引《深师》厚朴汤用五两，与《金匮要略》厚朴七物汤同。

2 厚朴三物汤

2.1 方证考误 《金匮要略》云：“痛而闭者，厚朴三物汤主之。厚朴三物汤方：厚朴八两，大黄四两，枳实五枚。”[1]34考宋以前诸书所载厚朴三物汤证，俱与《金匮要略》相左。《脉经》云：“病腹满，发热数十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴三物汤主之。”[2]159《医心方》引《僧深方》云：“厚朴汤，治腹满，发数十日，脉浮数，食饮如故方：厚朴半斤，枳实五枚，大黄四两。”[17]155（“发”字后疑脱“热”字。）《千金要方》云：“厚朴三物汤，治腹满，发热数十日，脉浮而数，饮食如故方：厚朴半斤，大黄四两，陈枳实大者五枚。”[5]297《千金翼方》云：“厚朴汤，主腹满，发热数十日方：厚朴八两（炙），枳实五枚（炙），大黄四两。”[18]209《证类本草》引《图经》云：“张仲景治杂病，厚朴三物汤主腹胀脉数：厚朴半斤，枳实五枚……内大黄四两。”[7]324以上诸书所载厚朴三物汤证基本一致，其中《千金翼方》《图经》文有节略，故厚朴三物汤证宜从《脉经》作“腹满，发热数十日，脉浮而数，饮食如故”。

值得注意的是，距林亿等校刊大字本《金匮要略》约30年后，国子监又刊行了小字本《金匮要略》，其厚朴三物汤证作“腹满脉数”[19]288，与《图经》所载一致。而真柳诚等研究指出：北宋政府并非单纯将大字本改为小字本再版，而是实施了第二次大规模校订。[20]由此可知，小字本《金匮要略》校订者已认识到厚朴三物汤证原文有误。然其未改厚朴七物汤证，故未能引起后世医家注意。

2.2 病机探讨

2.2.1 脉浮数非主表 由于《金匮要略》厚朴三物汤与厚朴七物汤方证错简，历代医家多以方测证，认为“脉浮而数”是表证未解。然此证但见发热，而无恶寒、头身疼痛，且今用厚朴三物汤，其脉浮数非主表证明矣。《金匮要略》云“诸浮数脉，应当发热”[1]71，《伤寒论》第257条亦云“病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之”[11]79，此脉浮数当主里热。

2.2.2 腹满发热为痞 若据《伤寒论》第257条，发热、脉浮数者可用下法泻其热，似是厚朴三物汤证，然而《伤寒论》可下病篇此条云“……可下之，宜大柴胡汤”[11]141，非用承气汤类方，且热当消谷引食，而厚朴三物汤证饮食如故，提示与此条可下之证应有区别。

今考《诸病源候论》所载，可知腹满发热当是痞症。《诸病源候论》云：“痞者，塞也，言腑脏痞塞不宣通也……其病腹内气结胀满，时时壮热是也。其名有八，故云八痞。”[13]114厚朴三物汤证除腹满、发热外余无所苦，正与“八痞”之症候相同。但何为八痞，巢氏亦不得而知，故《诸病源候论》云：“而方家不的显其证状，范汪所录华佗太一决疑双丸方，云治八痞……亦不说八痞之名也。”[13]114又云：“但方有八痞、五痞或六痞，以其名状非一，故云诸痞。其病之候，但腹内气结胀满，闭塞不通，有时壮热，与前八痞之势不殊，故云诸痞。”[13]114因此，由于八痞之名已不可考，可将厚朴三物汤证归于痞症范畴。

2.2.3 胸有热腹有饮 厚朴三物汤主腹满发热，故《金匮要略》《脉经》等载之于腹满病篇，然而《千金翼方》却将其归于治“胸中热”方。今观《诸病源候论》，亦有相似论述。《诸病源候论》云：“痞者，塞也。小儿胸膈热实，腹内有留饮，致令荣卫痞塞，腑脏之气不宣通。其病，腹内气结胀满，或时壮热是也。”[13]252此因小儿胸膈多热，即叶天士所云“襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多”[21]542，又腹内有留饮，令脏腑之气痞塞不通，而致腹满发热。由此可知，热与饮为痞症形成的两个重要因素。《千金翼方》将厚朴三物汤归为治胸中热方，提示此证有胸中热之病机，若结合《诸病源候论》所述，可推测其腹内亦有留饮。

2.2.4 痰酒相搏成痞 由于成人并非纯阳之体，其胸中热、腹内留饮之因当异于小儿。笔者认为此是饮酒不消、痰热内结所致，今对原文加以分析。

“腹满，发热数十日”。《诸病源候论》云：“今人有荣卫痞涩，痰水停积者，因复饮酒，不至大醉大吐，故酒与痰相搏，不能消散，故令腹满不消。”[13]140又云：“酒性有毒，而复大热，饮之过多，故毒热气渗溢经络，浸渍腑脏，而生诸病也。或烦毒壮热，而似伤寒，或……随脏气虚实而生病焉。”[13]140由此可见，湿热之酒与痰水相搏，可致腹满发热。且痰水与热互结，其性黏滞，故发热数十日之久。

“脉浮而数，饮食如故”。《证治汇补》云：“脉浮而数为伤酒。”[22]75可见脉浮数非唯主热，亦有伤酒之因。云饮食如故者，一则排除脾寒，二则排除胃热，三则排除食积，四则排除燥屎内结。而伤酒之人多痰热，热当消谷，今与痰相搏，复又饮食如故。

综上所述，厚朴三物汤证为酒客停饮，或素有痰水停积者饮酒不消、酒热与痰水相搏于腹而成痞。若毒热气渗溢经络，浸渍腑脏，则可见胸中热等症。观仲景有“酒疸”“酒客”之称，此因饮酒而成痞者，可谓之酒痞。

2.3 方义辨析 历来多谓厚朴三物汤是小承气汤之变方，然此方实为厚朴大黄汤之变方。

《金匮要略》痰饮病篇云：“支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。厚朴大黄汤方：厚朴一尺（约21.4g[23]），大黄六两，枳实四枚。上三味，以水五升，煮取二升，分温再服。”[1]46-47对于厚朴大黄汤证之胸满，亦有医家认为当是腹满。如《医宗金鉴》云：“支饮胸满之胸字，当是腹字，若是胸字，无用承气汤之理，是传写之讹。”[9]466今考《千金要方》所载，知非如此。

《千金要方》云：“夫酒客咳者，必致吐血，此坐久饮过度所致也，其脉虚者必冒，其人本有支饮在胸中也。支饮胸满，厚朴大黄汤主之。”[5]331《医心方》亦引此条云：“夫酒客咳者，必致吐血，坐极饮过多所致，厚朴大黄汤主之。”[17]199可见厚朴大黄汤本为酒客支饮、咳血胸满者所设[24]，因酒热与痰饮结于胸中，故胸满而咳，兼有吐血。谓胸满是腹满之说当不可从。

《神农本草经》云大黄“主留饮”[25]102，《名医别录》亦载其“除痰实”[16]179。今厚朴大黄汤证病位在胸，其势较高，故重用之以逐饮泻热。且大黄兼有止血之功效，如泻心汤中用其治疗吐血、衄血。又《名医别录》云厚朴“消痰下气”[16]103，枳实“除胸胁痰癖，逐停水”[16]108，《药性论》云厚朴“除痰饮，去结水”[7]324，枳实“主上气喘咳”[7]323，故配伍厚朴、枳实可消痰除水、下气止咳。全方共奏逐饮泻热、消痰止咳之功。

厚朴三物汤即厚朴大黄汤之变方。因痰饮内结，腹满不通，故重用厚朴八两；病位在腹，不若在胸之高，且无吐血之症，减大黄为四两；无上气喘咳，减枳实为五枚。全方遂成消痰除满、逐饮泻热之剂。（厚朴大黄汤本用枳实四枚，但分为二服，若转化为三服用量，则为六枚，故厚朴三物汤枳实用量实较厚朴大黄汤少一枚。）

3 小结

《金匮要略》经后人整理，已非仲景医书之原貌，其中厚朴七物汤与厚朴三物汤方证错简。厚朴七物汤证应为“腹满痛”，或可兼有烦乱、短气等。其病机为冷气搏于肠胃，致饮食不消，肠胃挟实而成干霍乱，治当行气除满、温中止痛、推陈致新；厚朴三物汤证应为“腹满，发热数十日，脉浮而数，饮食如故”，或可兼有胸中热等伤酒之症，其病机为酒客停饮，或素有痰水停积者饮酒不消、酒与痰相搏于腹而成痞，治当消痰除满、逐饮泻热。

仲景经方的核心价值，在于其临床疗效，由于《金匮要略》厚朴七物汤与厚朴三物汤方证错简，后世运用二方虽有效验，实已违仲景本意。今详辨此二方，知厚朴七物汤可用于里寒挟实之腹痛胀满，厚朴三物汤可用于湿热互结之腹满发热。此先贤未发之论，留待吾辈验之于临床。

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Textual Research on the Syndrome of Houpo Qiwu Decoction and Houpo Sanwu Decoction in Jingui Yaolve

XU Kan,XU Guangxing(advisor)Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou(310053)

[Objective]To investigate the original texts of the Syndrome of Houpo Qiwu Decoction and Houpo Sanwu Decoction in Jingui Yaolve so as to define the syndrome of these two classical prescriptions and guide clinical application.[Methods]Revised the mistakes of the original texts of Houpo Qiwu Decoction and Houpo Sanwu Decoction in Jingui Yaolve by referring to medical books written between Jin Dynasty to Tang Dynasty such as Mai Jing,Xiaopin Fang and Qianjin Fang.Shanghan Lun,Zhubing Yuanhou Lun,Zhouhou Beiji Fang and other medical books were also consulted when exploring the pathogenesis and explanation of these two prescriptions.[Results]The syndromes of Houpo Qiwu Decoction should be abdominal fullness and pain,whose pathogenesis is that indigestion caused by pathogenic cold attacking intestine and stomach will lead to cholera sicca.It should be treated by using the therapy of promoting qi,relieving abdominal fullness and pain,warming spleen and stomach,and weeding through the old to bring forth the new.The syndromes of Houpo Sanwu Decoction intend to treat should be abdominal fullness,lasting fever,floating and rapid pulse but normal intake of food,whose pathogenesis is that interaction between wine and phlegm caused by fluid retention in drinkers or undigested wine in people with dysfunctional fluid metabolism will lead to abdominal fullness.It should be treated by using the therapy of eliminating phlegm-fluid,relieving abdominal fullness,and discharging internal heat.[Conclusion]The Syndromes of Houpo Qiwu Decoction and Houpo Sanwu Decoction are converse in Jingui Yaolve,therefore re-examination of these two prescriptions and further clinical experiments are required.

Jingui Yaolve;Houpo Qiwu Decoction;Houpo Sanwu Decoction;cholera sicca;abdominal fullness caused by drinking;prescription and syndrome;classical prescription;ZHANG Zhongjing

R221

A

1005-5509（2017）08-0639-05

10.16466/j.issn1005-5509.2017.08.001

2017-06-07）

徐光星，E-mail:xgx55555@163.com