妊娠与黑色素瘤相关性及防治研究进展*

沈丹， 税璘 综述， 陈晓品审校

(400016 重庆， 重庆医科大学附属第一医院 肿瘤科)

恶性黑色素瘤(malignant melanoma，MM，简称“黑色素瘤”、“恶黑”)是妊娠期常见的恶性肿瘤之一，妊娠合并黑色素瘤(pregnancy-associated melanoma,PAM)的定义尚存在争议。过去一般是指在妊娠和分娩期间发现的黑色素瘤。现在一般定义为妊娠期至产后1年期间发现的黑色素瘤。妊娠合并黑色素瘤的发病率，在白种人中约为5/10万～10/10万[1]。欧洲每年新增妊娠期合并的恶性肿瘤中，MM发病率最高，达到24%～31%[2-3]，高于乳腺癌及宫颈癌[2]。澳大利亚的调查报告也显示，黑色素瘤在妊娠期发现的所有原发肿瘤中高居第1位[4]。随着社会经济的发展，女性生育年龄的推迟，部分学者推测未来育龄期女性妊娠合并黑色素瘤的发病率可能会进一步上升[5-6]。目前公认的与“黑色素瘤”相关的危险因素包括：遗传背景、紫外线过度暴露、对色素痣的不良刺激等，部分危险因素尚不明确。MM作为妊娠期间的最常见的恶性肿瘤之一，妊娠本身对其发生发展的影响，目前也并不清晰。近年来有关MM是否为激素相关性肿瘤的讨论逐渐增多。有研究者在MM细胞中发现雌孕激素受体的表达。然而，有队列研究显示，口服避孕药和激素替代治疗并未增加MM发生风险，据此推测，同外源性激素一样，妊娠激素变化对MM的发生无明显影响[7-8]。部分队列研究也显示，妊娠合并黑色素瘤患者与非妊娠对照组的生存无明显差异。此外，MM作为一种免疫源性恶性肿瘤，妊娠状态时免疫下调，理论上会增加其发病率。Khosrotehrani等[9]在小鼠动物模型中的实验发现，妊娠可导致淋巴管生成增加，从而促进MM转移。Prithviraj等[10]则发现妊娠相关血浆蛋白A(pregnancy associated plasma protein-A,PAPPA)可调节黑色素瘤细胞的迁移和侵袭。

由此可以看出妊娠对黑色素瘤的发生、发展及预后的影响尚存在争议。鉴于国内在此领域的研究报道相对较少，本文就二者相关性及防治要点综述如下。

1 妊娠与黑色素瘤的相关性

1.1 妊娠期性激素及免疫改变与黑色素瘤的关系

在妊娠开始时，性激素如人绒毛膜促性腺激素(HCG)、雌激素、孕酮和其它激素有助于诱导免疫耐受[11]，目前已有研究显示性激素可促进乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的生长[12]。然而妊娠期间激素及免疫改变是否能对MM产生影响，尚不明确。

1.1.1 雌激素、孕激素 早期研究显示，黑色素瘤细胞可结合雌激素和孕激素，并促使激素对细胞核形态产生影响[13]；2006年，Schmidt等[14]比较了各种皮肤黑色素细胞病变中雌激素受体α(estrogen receptor α,ERα)和雌激素受体β(estrogen receptor β,ERβ)的表达，发现在靠近表皮的损伤中，ERβ的表达最明显(例如原发性严重发育不良痣和原位黑色素瘤)，而在更深的损伤中表达减少；2008年，李杨等[15]采用免疫组化测定36例MM的病理标本, ER阳性表达率为58.3%, 与国外报道一致，证实恶性MM患者的部分瘤细胞中确实存在ER。

对于上述发现，部分学者开始效仿乳腺癌的内分泌治疗，将雌激素受体拮抗剂他莫昔芬(TAM)应用于MM的治疗，但效果并不理想。2010年，Beguerie 等[16]对他莫昔芬用于治疗MM的疗效进行meta分析，显示无明显获益，指出雌孕激素受体对MM预后无直接影响。同年，外源性激素实验指出，激素替代治疗(hormone replacement therapy,HRT)、口服避孕药(oral contraceptives therapy,OCT)未增加MM发展的风险，也不增加内源性激素水平，据此推测妊娠激素变化不影响MM(当肿瘤厚度和位置因素校正时)的发生或进展[7-8]。最近，Zhou等[17]首次在妊娠、非妊娠和男性黑色素瘤患者中检测ERβ的表达，并通过免疫组化评估有丝分裂率，结果发现ERβ表达与临床或病理参数(如Breslow厚度、有丝分裂率、肿瘤部位、原发性或转移性肿瘤)无显著相关性，雌激素受体β表达与否和生存也无关联。但该研究仅纳入18例PAM患者，样本量太小导致该研究结果的可信度受到外界的质疑。

虽然实验室研究提示部分黑色素瘤细胞表达ERβ受体，有研究者相信黑色素瘤是一种激素依赖性肿瘤[18]]，但ERβ受体表达的意义仍不清楚，因此需要进一步的研究来评估黑色素瘤与妊娠期间激素水平的相关性，评价黑色素瘤细胞中的雌激素受体是否可用于判断该疾病预后、以及是否有助于内分泌治疗。

1.1.2 免疫改变 MM是免疫原性较强的肿瘤，免疫治疗在黑色素瘤的治疗中起着重要作用。干扰素α(interferon-α,IFN-α)及白细胞介素2(interleukin-2,IL-2)可促进机体抗肿瘤免疫，已被FDA批准用于转移性黑色素瘤的治疗。2011年在美国获批上市的单抗易普利姆玛及2014年底获批上市的程序性死亡受体-1与其配体(programmed death 1，PD-1/programmed cell death-ligand 1，PD-L1)单抗，将MM的免疫治疗推向新的高度。

与免疫治疗上调细胞免疫相反，妊娠状态时为了防止母体的免疫系统攻击胎儿，细胞免疫会有所下调[19-20]。目前认为体内具有免疫调节功能的淋巴细胞主要是调节型T细胞(regulatory cells,Tregs)、NK T(natural killer T)细胞等。在发现的多种Tregs亚群中，研究较多的是CD4+CD25+Tregs，其在肿瘤患者中表达增加，可介导肿瘤的耐受性，与抗肿瘤免疫受损、抑制效应T细胞增殖、肿瘤血管分布增加密切相关[21]。这种调节型T细胞又较多地表达细胞毒性 T 淋巴细胞相关抗原 4(cyto-toxic T lymphocyte-associated antigen 4，CTLA-4)，CTLA-4与CD28 共同享有 B7 分子配体，分别参与T细胞的抑制及活化，单抗易普利姆玛即利用转基因小鼠技术制备抗 CTLA-4 全人IgG1抗体，阻断CTLA-4与B7分子结合，抑制免疫反应的负调节，从而提高细胞毒性 T 细胞的抗肿瘤作用。同样的，Tregs也介导妊娠的耐受，其表达扩增是允许胎儿存活必不可少的条件[22]，即与MM可见的免疫学改变相似。

辅助性T细胞1(helper T cell 1,TH1)可分泌IL-2、IFN-γ、TNF等细胞因子，参与细胞免疫调节，激活CD8+T细胞、NK细胞和巨噬细胞等，增强其杀伤能力，并促进靶细胞主要组织相容性复合物-Ⅰ(major histocompatibility complex-Ⅰ,MHC-Ⅰ)类分子的表达，提高其对细胞毒性T淋巴细胞(cytotoxic lymphocyte,CTL)的敏感性，在机体抗肿瘤免疫中起重要作用。辅助性T细胞2(helper T cell 2,TH2)可分泌IL-4、IL-5、IL-6等细胞因子，促进B细胞的增殖、分化和产生抗体，参与体液免疫。TH1/TH2漂移与肿瘤进展有关，TH2型细胞因子优势状态是肿瘤逃逸的重要机制之一。在转移性黑色素瘤患者中，可见TH2升高。与此类似在妊娠早、中期，母胎界面从TH1表达环境向TH2环境的转变，也与MM可见的免疫学改变相似[23]。

作为免疫源性较强的肿瘤，近年来，免疫治疗成为晚期MM的治疗热点，与上调免疫相反，妊娠时免疫受到抑制，其免疫改变与MM可见的免疫学改变有相似之处，这似乎也提示MM可能易受妊娠免疫改变的影响，目前关于此方面的研究较少，我们期待更多的基础研究来明确二者的关联，以及是否可发现新的免疫治疗途径。

1.2 妊娠合并黑色素瘤的相关基础研究

1.2.1 妊娠可促进淋巴管生成，导致黑色素瘤转移 Khosrotehrani等[9]在野生型C57BL/6雌性小鼠动物模型中，将B16小鼠黑色素瘤细胞分别注射入妊娠5天和未妊娠的小鼠中，建模成功后，分析肿瘤切片的淋巴管、血管数量和血管生成因子的相对表达，评估其肿瘤进展、转移情况。

结果显示，在注射B16小鼠黑色素瘤细胞的妊娠小鼠中，肿瘤血管内皮生长因子A(vascular endothelial growth factor-A，VEGF-A)表达增加，肿瘤体积明显增大；对肿瘤切片用淋巴标记(Lyve-1)染色，妊娠小鼠中总Lyve-1阳性淋巴管染色的相对面积较非妊娠组明显增高(5.3%vs.1.6%；P=0.0016)。将所有小鼠进行解剖后发现，妊娠组小鼠38%发生转移，大部分为淋巴结转移，对照组小鼠仅7%发生转移(P=0.015)。据此研究者认为妊娠可导致淋巴管血管生成增加。

1.2.2 妊娠相关血浆蛋白A(PAPPA)促进黑色素瘤细胞迁移和侵袭 Prithviraj等[10]采用鸡胚胎移植模型，通过外科手术环境，在可视化可操作情况下，分析细胞的可塑性及侵袭性。将沉默核糖核酸的妊娠相关血浆蛋白(silencing ribonucleic acid of pregnancy associated plasma protein-A,PAPPA siRNA)和非靶向对照转染的PAPPA,分别同黑色素瘤细胞悬滴培养24小时，然后将其引入发育的鸡胚神经管内，PAPPA siRNA处理的细胞迁移进入周围组织的情况明显减少，主要停留在注射部位，而对照组细胞迁移出神经管现象较明显。另将黑色素瘤细胞与妊娠妇女血清同非妊娠妇女血清体外共培养48小时，发现妊娠妇女血清培养的黑色素瘤细胞迁移增强，并向其中加入中和PAPPA抗体后再次评估，结果显示其迁移情况受到显著抑制。上述结果均提示，妊娠妇女PAPPA水平的增高增加了黑色素瘤细胞的迁移和侵袭。

PAPPA是由胎盘产生的金属蛋白酶，它通过裂解与胰岛素样生长因子(insulin-like growth factor1,IGF1)形成的循环复合物(IGFBP4/IGF1)，增加IGF1的生物利用度，诱导黑色素瘤细胞上皮-间质转移(epithelial-to-mesenchymal transition,EMT)，从而促进黑色素瘤细胞迁移[24-25]。Prithviraj等建立了由IGF1介导的EMT效应、PAPPA增加黑色素瘤细胞迁移的清晰关系，提出了“妊娠期间黑色素瘤进展”可能的机制，提示PAPPA/IGF1治疗轴的可能性。

1.3 妊娠合并黑色素瘤的预后

Byrom等[26]对4项有关PAM预后的研究进行的meta分析显示，与其他育龄期MM的患者相比，PAM的致死风险增加了56%。但基于如下因素：4项研究数目太少，组间异质性大，meta分析结果可信度不高等，该结果迅速受到了外界的质疑。随后，Martires及同事[27]就其中3项研究(排除Moller等人的研究，因其对PAM的定义不一致)再次进行meta分析，结果显示PAM致死风险虽然可增加19%，但无统计学意义。Tellez等[28]的进一步研究显示，PAM患者比非妊娠患者死亡率增加5倍，转移率增加7倍。然而由于该研究肿瘤分期的不一致性、PAM病例较少(41例)、且没有使用合适的生存分析技术，该结论仍然广受质疑。

Lens等[29]比较了185名妊娠期间诊断为MM的患者与5 348名年龄匹配未妊娠的MM患者，二者总生存率差异无统计学意义(X2=1,r=0.84P=0.361)，进一步行多因素cox回归模型(校正原发黑色素瘤Breslow厚度、Clark水平、解剖部位、年龄后)评估妊娠状态对MM的影响，显示妊娠状态与MM患者死亡率无明显相关(HR1.08，95%CI0.60～1.93)。5年后，这些研究者用对数秩和检验计算原因特异性存活率的风险，其结果亦显示PAM患者与非妊娠对照组生存率差异无统计学意义(HR1.17，95%CI0.59～2.32；P=0.658)[30]。最近的队列研究由Johansson等[31]发起，共收集6 857名MM患者资料(其中1 019名为PAM)，随访结果显示，PAM患者与非妊娠患者死亡率没有明显差异(HR1.09，95%CI0.83～1.42)。总之，妊娠对黑色素瘤患者生存情况影响与否，目前存在较大争议。我们期待更多严谨的大型临床对照研究来评判现有的结论。

2 妊娠合并黑色素瘤的预防与治疗

2.1 预防

以上多方面探讨了妊娠与MM的关系，提示妊娠似乎是MM的不利因素，且MM作为恶性程度极高的肿瘤，治疗难度大，因此需加强重视和预防。除了已公认的避免紫外线过度暴露及对色素痣的不良刺激外，特别强调具有较高黑色素瘤风险的妊娠妇女，如超过50颗色素痣或大量发育不良的色素痣，应根据“ABCDE临床标准”谨慎对待，特别是在胸部和腹部的色素痣，不应将其大小、形状的改变，归咎于妊娠期胸腹围增加、皮肤扩张所致；也不应将其颜色加深，归咎于妊娠期色素沉着所致。如上，部分临床医生简单将色素痣的变化判断为正常的妊娠生理改变，但大量研究均提出这可能会延误MM的诊断[32]。因此，临床医生对此需格外警惕，必要时可予以利多卡因局部切除活检[33-34]。

2.2 治疗

由于要平衡母体的获益与胎儿生存风险，妊娠期间MM的管理具有较大的难度。遗憾的是，目前关于PAM的治疗国内外均无公认的标准。目前，治疗局部黑色素瘤的关键是手术切除1厘米边缘(Breslow厚度≤2毫米)或2厘米边缘(Breslow厚度> 2毫米)。至于是否在妊娠期间行前哨淋巴结手术，仍需进一步讨论[35]。一般认为妊娠期采用小于5 mGy剂量的放射性核素(如99-Te)行前哨淋巴结活检显影是安全的[35-36]。

晚期黑色素瘤的治疗一度陷入困境。转移性黑色素瘤对于化疗反应率低，不能改善预后[37]。近年来，新的治疗方式如靶向治疗和免疫治疗，因其较好的疗效，成为转移性黑色素瘤的的首选疗法[37-38]，然而妊娠期间并不推荐使用这些药物。靶向治疗如：BRAF V600抑制剂vemurafenib，可使胎儿生长减慢，发生胎儿宫内窘迫而行早产剖宫产(CS)(无致畸报道)[39]。而免疫治疗如：抗CTLA-4抗体ipilimumab(IgG1)可穿过胎盘，使流产、死胎、早产、新生儿死亡和泌尿生殖道畸形的发生率增加[40]。对于较新的抗体，如抗PD-1抗体nivolumab和pembrolizumab(IgG4)，动物实验中已证实，阻断PD1/PDL1途径导致胚胎死亡。目前虽无其对人妊娠影响的直接证据，但已知正常妊娠时PD1 / PDL1可下调T细胞功能，维持妊娠期间免疫耐受，因此推测抗PD-1抗体可能会打破妊娠期间免疫耐受，对妊娠产生不利影响[41-42]。因为具有希望的靶向和免疫治疗不推荐用于妊娠患者，这使妊娠合并晚期黑色素瘤的治疗陷入了困境。近年来，诱导早产逐渐被提出，而是否需要诱导早产或终止妊娠并行母体靶向或免疫治疗，应由黑色素瘤专家、产科医师、肿瘤学家等讨论后评估[37-39]，应该在尊重孕妇选择的基础上个体化治疗[43-44]。

3 总 结

本文就妊娠和黑色素瘤的相关性进行了探讨。首先，基于临床研究方法的局限及病例的有限，临床生存数据仍存在争议；其次，虽然实验室研究提示部分MM细胞表达ERβ受体，但ERβ受体表达的临床相关性仍不明确；最后，妊娠期间免疫改变与MM发生、发展可见的免疫学改变有相似之处，基础研究也提出了妊娠促进MM细胞迁移的可能机制，均提示妊娠似乎是MM的不利因素。为实现黑色素瘤在妊娠期间的早期诊断,妊娠期间色素痣的变化需引起临床医生的重视，应早日切除活检。对于确诊患者，Ⅰ～Ⅲ期患者可行标准的手术治疗(包括前哨淋巴结活检)；在晚期患者中，对于可能获益于免疫或靶向的孕妇，应由多学科协作(MDT)讨论肿瘤和妊娠的管理，必要时需诱导早产[43-44]。

作者声明：本文第一作者对于研究和撰写的论文出现的不端行为承担相应责任；

利益冲突：本文全部作者均认同文章无相关利益冲突；

学术不端：本文在初审、返修及出版前均通过中国知网(CNKI)科技期刊学术不端文献检测系统学术不端检测；

同行评议：经同行专家双盲外审，达到刊发要求。

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