中医药防治肿瘤*

张勤修, 由凤鸣

610072 成都，成都中医药大学附属医院

肿瘤是严重威胁人类健康的公共卫生问题，其发病率逐年增高，病因复杂，证见不一，传变多端。肿瘤的防治不仅是西医面临的问题，也是包括中医和心理学、社会管理等诸多科技工作者需要面临的问题。已有越来越多的肿瘤患者，特别是放化疗失败和中晚期患者，选择和依赖中医药治疗。下面对中医药防治肿瘤的研究进行简要述评。

1 中医药防治肿瘤概况

肿瘤的发生伴随了人类的发展。中医学关于肿瘤的理论和实践源远流长。《黄帝内经》之肠覃、伏梁、积聚、噎嗝描述；《伤寒杂病论》之胃反、鳖甲煎丸、大黄蛰虫丸证治；《诸病源候论》之癥瘕、乳石痈；《景岳全书》之攻、消、补、散药物治疗分类；《外科证治全生集》之阳和汤、犀黄丸、千金托里散内服和蟾蜍外贴治疗；《医学衷中参西录》之阐述食道癌与胃底贲门癌的因机证治，等等，都是中医认识和治疗肿瘤的历史见证，亦是当今中医药防治肿瘤的重要依据[1]。建国以后特别是改革开放三十余年来，中医、中西医结合肿瘤的科研和临床机构、专业队伍迅速壮大，展示了中医肿瘤防治的进展[2]。

中医药防治肿瘤是我国肿瘤防治体系的有机组成部分。未来中医药防治肿瘤的研究，应逐渐建立中医、中西医结合的全国临床与科研多中心协作系统和平台[3]，不断总结肿瘤防治过程共识，注重吸收包括西医在内的其他学科领域先进技术手段进行中医药防治肿瘤研究。

2 注重病因病机生物学证据阐释

中医药防治肿瘤的基础是针对其病因病机进行中医药作用机制研究。尽管基于痰、瘀、毒、虚等病因病机和相关防治方法取得了显著疗效，但在循证医学时代以“中医理论阐释中医疗效”的研究模式其可信度、认同度存疑。要获得学界普遍认同，则要注重中医药防治肿瘤的病因病机生物学证据研究。

肿瘤是一种与基因和蛋白分子异常改变相关的分子疾病，因此肿瘤病证病因病机常伴基因组学、蛋白组学、代谢组学等生物学谱的异常。以肺癌为例，EGFR野生型以痰证和非痰非瘀证为主，突变型以痰瘀互结证和痰证为主[4-5]；代谢酶CYP1A1基因MspI位点基因多肽性与中医分型相关[6-7]；痰湿阻滞型C09和C04A上调，ITIH4、60S RLA2、AIAT和LIM/homeobox protein下调[8-9]。肿瘤基因型及表达的变化是其病因病机之根本，相关肿瘤基因及其在mRNA、蛋白质水平差异的外在表现显现出不同的证候特征[10]。通过检测体液代谢产物成分的代谢组学变化来体现人体、组织器官及细胞对各种内因外因反应的代谢应答变化，从而准确反映机体的状态，并从共性表现中提炼个体差异，实现个体化治疗的方式也与病因病机学研究中“司外揣内”、“整体分析”、“辨证论治”的基本原理“三观一致”。

基因组学和蛋白组学告诉我们机体内可能发生什么；代谢组学则显示已经发生了什么。常规的临床检验和影像学检查难以系统阐释中医的整体观和辨证论治。可通过对单一或多种肿瘤病因病机引起证候改变的生物学特征检测寻找肿瘤的特征性生物谱，为肿瘤病因病机研究提供新的证据链，有助于肿瘤临床辨证和证候评价的科学性、客观性，为中医药防治肿瘤的研究提供了全新的思路和广阔前景。

3 注重病证结合的疗效评价研究

“岩”、“癥瘕”、“痈疽”等中医模糊病名，并不完全等同于肿瘤病证，中医药防治肿瘤研究在病名和诊断方面需要与西医接轨，以形成统一的治疗对象和研究目标，即病证结合疗效评价研究[11]。西医对肿瘤诊断的微观认识方法和研究成果不容置疑，可以拿来主义，使中医肿瘤临床辨证客观化及抽象概念具体化。肿瘤的症状和体征变化均有其生物学基础，是基因、蛋白质水平等差异的外在表现，在此基础上以中医药理论为指导寻找证候的生物谱特征，有助于临床辨证和证候评价的科学性以及客观性，进一步丰富中医药防治肿瘤的疗效评价体系[12]。

相对于西医注重瘤体的消失，中医药防治肿瘤是针对肿瘤患者为特定目标，注重生存质量的改善，更强调综合疗效和证候疗效[13]。中医证候体现着从分子、细胞到组织、器官、系统水平的综合动态变化，不仅是中医诊断的基础，更是疗效评价的核心。汤钊猷院士指出：西医关注肿瘤大小，而中医则注重症状、生存质量和生存期；西医基本上按急性病来治疗癌症，力求速战速决，中医则基本上按慢性病来治疗，重远期疗效；西医在当前阶段重视由机制到应用，而中医则历来重实践结果，在反复实践基础上，形成独特的中医理论；西医在消灭肿瘤方面力量较强，办法较多，中医则在改造机体、改造残癌方面可能有优势[14]。症状是患者的痛苦感觉，而证候是由同一病机联系着的诸多症状、体征所构成，反映了疾病的本质，是临床诊断的结论[15]。中医通过观察构成证候的症状和体征的改善与否来进行临床疗效判断，因此证候不仅是中医诊断的基础，更是疗效评价的核心，在此基础上，肿瘤消失程度、生存质量、生存期、肿瘤标志物以及卫生经济学等指标一起构成了中医药防治肿瘤的病证结合疗效评价体系[16]。可见，中医药防治肿瘤的证候疗效评价是其疗效评价的特色与核心。

4 注重中医药治法与方药的精准临床定位

中医药防治肿瘤的研究获得了广大患者以及部分西医同行的接受与认可[17-18]。但是其治法与方药含混、笼统仍是普遍现象。解决肿瘤的具体临床问题需要精准性表述，不应该以所谓的辨证论治概而言之。

中医药防治肿瘤的治法与方药可以概括为[19-20]：单独使用中药；化疗、放疗、靶向药物等治疗时应用中药减毒增效、改善食欲和相关症状；西医治疗后采用中药巩固或维持治疗[21]。单独采用中药治疗肿瘤的研究，当针对性的以延长生存期和/或改善生活质量作为主要疗效指标，同时以瘤灶缩小或持续稳定等为前提条件；将中药作为肿瘤治疗辅助用药的研究，则应在不影响原有治疗方法(如手术、放疗、化疗等)的疗效前提下，预防和/或减轻肿瘤治疗所致的不良反应、改善相关症状、改善食欲。也可以单一不良反应为中医药治疗目标，如：放疗后口干、化疗后呕吐等；或以复合症状群为治疗目的，如恶心-呕吐-食欲减退等消化道症状群，靶向治疗症状群等。作为预防用药研究，应预先明确放化疗等常规治疗相关的不良反应发生率或程度，或选择可预期发生不良反应的适应人群。改善肿瘤症状用药则应精准定位于以改善肿瘤相关的主要症状为疗效指标，包括癌性疼痛、癌性发热、癌因性疲乏等等。

临床上常见有效的单方、验方、秘方治疗肿瘤研究，缺乏系统的中医理论指导[22]。从中药、植物中提取抗癌有效成分研制抗癌药则是在西医理论指导下的研究[23-24]。虽然这些研究都有其合理性和有效性，但严格意义讲这些都不能真正、全面体现中医药防治肿瘤的科学内涵。只有将中医治法与方药的研究进一步精准定位于肿瘤治疗用药、治疗辅助用药、改善肿瘤症状用药三个方面，才能从深层次、多维度以瘤体大小、生存期、控制率等客观评价标准方面阐释中医治疗肿瘤的实质内涵，使患者全方位获益。

5 坚持中西医结合

中医药防治肿瘤至少包括三方面的内涵：一是充分发挥中医整体观、天人合一观、系统思维观，全面、科学、规范运用中医药理论，制订包括放化疗等西医干预手段在内的整体诊疗方案，而不是止步于目前习惯的常见中医方药；二是病证结合，接轨西医的病名、诊断为治疗对象和研究目标；三是以证候疗效为核心，包括证候、瘤体大小、生存期、生存质量、控制率和卫生经济学等全方位获益的疗效评价体系。

中西医两种医学体系是在东西方两种不同历史背景下产生的，二者的认识差异贯穿了整个医学史和医学模式转变的始末，从理论基础到临床诊疗思维，各自形成了不同的模式[25-26]。就肿瘤的防治而言，西医注重治疗肿瘤本身，而中医更关注治疗肿瘤病人。强调全面、科学、规范运用中医理论，以发挥其整体观的优势，从而弥补西医防治肿瘤研究的局限和不足。针对放化疗所产生的生物学效应体现的“寒者热之”、“热者寒之”等中医治则，为中西医结合防治提供了汇通路径。

坚持中西医结合即病证结合研究可以克服中医“岩”、“癥瘕”、“痈疽”等种种传统病名认识模糊的缺陷。纳入西医的病名和诊断标准，从而统一研究目标，精确定位临床问题，治疗才能更有针对性，中西医汇通则更具可行性。综合上述问题，形成中医药防治肿瘤的分期、疗效评定等标准，才能客观、全面展示中医药的作用与疗效，避免认知局限而偏失中医药防治肿瘤的科学内涵。

6 结 语

回顾中医药防治肿瘤研究的历史与现状[27-29]，坚持中西医结合即病证结合研究，更加精准临床研究定位，是今后中医药防治肿瘤研究的必然趋势。面对肿瘤居高不下的发病率和死亡率，中医应当而且必须继续肩负起防治肿瘤的使命。肿瘤防治是当前全球医学界的重任，中医防治肿瘤不能甘当配角，止步于一般症状的改善和所谓调养的定位。在巩固中医药治疗肿瘤放化疗减毒增效和姑息治疗优势的基础上，开拓进取、不断创新，既要勇于进一步介入肿瘤复发和转移的干预防治，亦须重视在发病初期阶段探索和实践消瘤抑瘤，从甘当配角到全方位参与，真正将未病先防、既病防变、病后防复的中医治未病思想实践于肿瘤病程的始终[30]。

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