异物致食管穿孔的护理体会

施颖颖陈海静

异物致食管穿孔的护理体会

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目的探讨异物致食管穿孔围手术期护理注意事项。方法对12例食管穿孔患者围手术期护理进行回顾分析，总结要点。结果11例患者痊愈出院，1例患者因纵隔感染转胸外科治疗。结论在常规护理基础上，着重做好术前病情观察及针对性心理护理，术后加强抗感染、胃管护理、营养支持及健康指导，能促进食管穿孔患者早日康复出院。

食道异物；穿孔；护理

食管异物是耳鼻咽喉科常见的急诊，单纯的食道异物，经食道镜取出后病人可恢复健康，进入正常的工作及生活。而异物导致食管穿孔后可以引起严重并发症，我科自2015年1月～2016年4月收治了食管异物44例，其中异物致食管穿孔的12例，通过有效的治疗和精心的护理取得了较好的效果，现将护理体会总结如下。

资料与方法

1 一般资料

12 例患者中，男5例，女7例,年龄最小33岁,最大71岁，平均43岁。异物种类：鸡骨3例，鸭骨1例，鱼刺2例，枣核2例，刀片1例，铁丝2例，假牙1例。本组12例患者均有食道穿孔，其中伴颈部脓肿2例，纵隔感染1例。其中3例患者术前通过X线检查发现食管造影剂外流而确诊，6例通过病史结合临床症状、CT检查确诊，3例行食道镜下异物取出后发现食管穿孔。

2 治疗方法

2.1 其中10例经食道镜下成功取出异物，2例铁丝患者未能顺利取出，予重新行CT检查+B超定位下行颈部侧切探查后成功取出异物。

2.2 2例行颈部脓肿切开引流术,排脓后在脓腔内予庆大霉素针冲洗并行引流。

2.3 给予大剂量抗生素及全身营养支持疗法，保持

水和电解质平衡。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 病情观察

入院后立即评估患者的状况及可能存在的护理问题，了解患者身体的基本状况，异物的种类、大小、形状和存留的时间，有无呛咳、咳血、黑便等症状与禁食时间。若发生食道穿孔，其临床症状包括进食时疼痛或吞咽困难、胸骨后疼痛、呼吸困难、皮下气肿、发热等；特别注意观察患者有无剧烈胸痛、呼吸困难及心率加快等纵隔感染症状；嘱患者绝对卧床休息，防止异物活动刺伤大动脉引起大出血。本组1例纵隔感染患者出现高热，剧烈胸痛、呼吸困难异物取出后予转胸外科治疗。

3.1.2 心理护理

在做好入院宣教的同时，尽量满足患者的合理要求，并予以细心指导，其中2例铁丝异物患者在首次食道镜术后未找到异物时，表现得尤为焦虑，向其解释铁丝异物在食道内滞留可能发生穿孔迁移，而且存在一定的危险性，以引起患者和家属的重视和理解，积极调整心态配合治疗。其中1例年轻女性患者，因颈部侧切探查术后切口存在影响美观而情绪低落，做到关心患者，主动与其交流，评估患者对自身形象的评价及对身体外形发生改变的行为表现，讲解预防瘢痕知识，了解心理变化，以减轻心理负担。

3.2 术后护理

3.2.1 抗感染护理

患者颈部感染严重时会沿颈筋膜间隙扩散，形成咽后或咽侧脓肿而危及生命，因此，要作好颈部创口的治疗与护理。本组2例颈部脓肿患者，行食道镜检查并取出异物，同时行脓肿探查、切开、脓腔内予庆大霉素针16万U冲洗、引流，保持引流管通畅。观察引流口周围皮肤有无红肿、疼痛，准确记录引流液的量、性质；注意监测体温变化。另外，食道穿孔后引起的感染常常是需氧菌和厌氧菌的混合感染，需要广谱抗生素和抗厌氧菌抗生素联合使用，观察用药后的反应，防止长期、大量使用抗生素后出现菌群失调,并定期做大便常规检查。

3.2.2 胃管护理

食管穿孔患者安置胃管最好在取出异物后于食管镜下进行，置管长度适当延长到55~65cm为宜；避免盲法反复下插加重食管损伤。留置胃管要保持通畅、妥善固定，防止脱出。由于术后胃管的存在，可引起食管下段括约肌功能障碍，导致胃液返流至食道和咽腔，进而引起相应的不适症状。故患者术毕返回病房后立即将鼻饲管接通圆形负压吸引球，在患者完全清醒前将胃内积存的液体全部抽出，持续6h后停止胃肠减压，避免恶心、呕吐等发生[1]。

3.2.3 营养支持

鼻饲饮食要合理配搭，保证足够的热量和蛋白质、适当的微量元素和维生素，以促进伤口愈合。鼻饲的量应满足个体需要，一般每日500~1000ml,鼻饲量每餐200~250ml，每餐鼻饲15~20min，餐次为3~4次/d，鼻饲液温度保持在40℃，为了防止营养液堵塞管腔，每次暂停输注时用30ml温开水冲洗管腔，保证胃管通畅。术后10天拔除胃管后可以进食时先从温凉流质开始，一般以牛奶为最佳，因牛奶属于高蛋白饮食进入消化道后可形成一层保护膜,有利于创面修复。

4 健康指导

出院时指导病人及其家属进餐时养成正确的饮食习惯，要集中注意力，不要说笑打闹，要细嚼慢咽，老人的食物最好剔除枣核、鱼刺、骨头等一切可能造成威胁的物质。有假牙的老人进食尤其要留心，严防脱落，睡前取下假牙，如有松动应及时去医院修复。

结果

治愈11例，1例转胸外科治疗。

讨论

1 诊断方法和临床表现

食管穿孔是食道异物的严重并发症，异物性食管穿孔的诊断主要是有误吞异物的病史，出现相应体征和X线表现,多可作出诊断。临床上食管穿孔主要表现为疼痛及吞咽困难，少数会发生呕血，其中疼痛是最常见的症状，颈部触痛及皮下气肿是颈段食管穿孔的2个主要表现。形成颈部脓肿时颈部肿胀、压痛，可触及波动感及捻发感，颈部活动受限。如出现胸骨后疼痛及呼吸急促、呼吸困难，则是炎症向纵隔发展的征象。90%的患者会出现发热、白细胞增多等全身中毒症状。另外，因钡剂不宜吸收且会成为新的异物而加重感染，故在术后10天停胃管前我科改用食管碘油造影。食管吞碘油可见造影剂分流或经瘘管进入脓腔气管或纵隔内，表现为造影剂线样分流、斑片状潴留，充盈缺损及瘘管形成。发热是纵隔感染的早期症状。故每4h测量体温一次，隔日监测血常规的变化，并加强基础护理，发热的病人在做好物理降温和药物降温的同时，密切观察脉搏、呼吸及血压变化。

2 鼻饲护理

由于术后胃管的存在，食道下段不能闭合，常导致胃液返流，引起食管的烧灼样疼痛，甚至返流至咽喉部，导致术区感染，而术后立即予胃肠减压后，可有效防止该现象的发生。另外，早期的胃肠减压可以使患者更早、更好的耐受鼻饲，满足机体的营养需求，促进患者顺利康复[2]。留置胃管后，患者口腔分泌物增多，易引起口腔内细菌繁殖，需要增加口腔护理次数，先予灭菌注射用水漱口再复方氯己定含漱液含漱，以保持口腔的清洁、湿润，增加患者的舒适感，同时清除口腔内细菌，预防口腔感染。鼻饲时抬高床头30°～45°，用此体位借重力减少食物返流，同时鼻饲后保持该体位由通常的30min延长至1h，有效防止食物返流发生误吸[3]。鼻饲速度宜由慢至快，量由少到多，直至从口进食；这样既可促进肠蠕动的恢复，预防腹泻、腹胀，又可减少输液量，避免因大量补液引起的输液反应、静脉炎等并发症。

3 强化健康教育，提高患者依从性

询问病史时不难发现，部分患者误吞异物后，有不正确的自行处理措施，如继续强行吞咽团块形食物的习惯，这样反而使异物对食管的损伤加重、异物嵌顿加重，延误了治疗时间，加重了对食管的损伤及发生并发症的可能性。生活中提高公益性健康知识宣传，异物误入食管后要立即就诊，切忌用饭团、韭菜、馒头等强行下咽，或延误就诊，以免增加并发症和手术的难度[4]。住院时强化健康教育，反复告知病人留置胃管的目的、意义，使其理解重要性，严防脱管；伤口愈合前，绝不可经口进食及将口水下咽，以免污染伤口，造成或加重感染。

4 穿孔发病率情况

张效公[5]报道食管异物致食管穿孔的发生率为1.6%～12.8%，因我院是三院一所的中心医疗集团，与下属社区结对兄弟医院，在下级医院诊断食管异物穿孔可能后立即转我科治疗，故穿孔发病率高达27%，远远高于张效公所报道的发病率。

1 娄皓，柏亚玲，孙静，等.胃肠减压预防喉癌术后胃部不适的临床观察[J].中华护理杂志，2008,43（3）:239-240.

2 夏明华.喉癌术后早期胃肠减压对胃部不适的预防作用[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志2015,23(6): 474-475.

3 谢家兴，芦海涛.脑卒中并发肺部感染的原因分析及对策[J].护理与康复，2011，11（11）：1028-1029.

4 黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻喉科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：576.

5 张效公.食管贲门外科学[M].北京:中国协和医科大学出版社，2004:81-82.

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.04.024

1 浙江温州市中心医院（325000）

施颖颖，护师.Email：22177298@qq.com