碘造影剂过敏性休克并发DIC患者的护理

胡晓东

（北京清华长庚医院，北京 102218）

碘造影剂过敏性休克并发DIC患者的护理

胡晓东

（北京清华长庚医院，北京 102218）

碘海醇属于非离子型造影剂，当前在医疗领域有广泛的应用，其主要优势在于能够良好的溶于水且黏度较低，具有更良好的耐受性，在使用过程中能够大幅遏制不良反应的出现，为顺利完成造影检查提供了保障，但从临床的应用经验来看，在使用过程中依然会出现变态反应，只是发生的严重程度和比例都相对较低。应用碘造影剂后1小时内发生的过敏反应为速发型过敏反应。据碘造影剂速发型过敏反应原则，对于发生中重度的反应患者要分秒必争的进行抢救，以免发生悲剧。DIC又称弥漫性血管内凝血，是由于多种原因引起的一种病理过程和临床出血综合症。血液先处于高凝状态，使多部位的血管发生广泛的纤维蛋白沉积或血小板血栓，病情往往迅速恶化，预后多不良。报告1例行CT增强的患者碘海醇过敏致DIC患者的护理过程。护理重点包括：做好速发型过敏反应、DIC的护理，进行预见性的病情观察，给予心理护理、出血点的护理；针对DIC的护理在整个过程中的及时、到位，并制定得当的护理对策配合临床救治。针对此例病例对需造影患者预防措施的建议。该患者经治疗恢复良好，顺利出院。

过敏反应；休克；DIC；护理；碘海醇

1 临床资料

针对1例碘海醇过敏致DIC的患者实施及时、到位、得当的治疗与护理报告：

患者女，63岁，2型糖尿病3年，高血压6年，右侧甲状腺瘤术后10年。于2015年3月19日上午8:40在我院行冠脉CTA检查（术前予以碘海醇注射液5 mL静脉注射，10 min后无碘过敏症状。给予地塞米松5 mg静脉注射）后约6 min，出现手心瘙痒，双眼结膜充血水肿，伴周身大汗，黑矇，恶心、呕吐少量胃内容物等症状。立即呼急诊转入急诊抢救室，查体：心率96次/min，血压105/67 mmHg，呼吸26次/min，体温36.0摄氏度，经皮血氧饱和度83%，神志清，烦躁不安，呼吸急促，口唇甲床色紫绀，全身大汗，四肢湿凉，手心瘙痒，四肢皮肤有花斑，颜面水肿，穿刺点有出血。诊断为碘剂过敏，给予面罩高流量吸氧，抗过敏、抗休克治疗，查动脉血提示Ι型呼吸衰竭，胸片示大致正常。9:30患者呕吐出大约20 mL鲜红色血性液体，给予凝血酶口服，动、静脉穿刺点有明显出血，立即检DIC指标，静脉血结果：钾2.9 mmol/L，血糖11.05 mmol/L。凝血：纤维蛋白原稀释0.39 g/L，凝血酶原时间PT 18.40秒、凝血酶时间46.2秒、活化部分凝血活酶时间APTT50.4秒。考虑低钾血症，凝血异常，DIC予以出血点局部加压包扎，纠正酸碱失衡、水电解质紊乱，新鲜血浆400 mL补充凝血因子，抗血小板聚集，改善微循环治疗。经治疗上述症状明显缓解，生命体征基本稳定，但血小板呈下降趋势，进一步治疗转入ICU。患者恢复良好于6月24日出院。

2 护 理

2.1 基础护理

2.1.1 保持呼吸道通畅，观察有无呼吸困难及喉头水肿。患者为1型呼吸衰竭，经皮血氧饱和度低，应避免呕吐造成误吸、及时清理口腔分泌物；面罩高流量给氧，检测动脉血气。

2.1.2 密切观察患者生命体征、意识、尿量、皮肤黏膜颜色、是否有紫绀和出血点。碘造影剂引起的速发型过敏反应分为3种：（1）轻度反应：皮肤瘙痒、皮疹、荨麻疹、皮肤潮红、恶心、呕吐、咳嗽、鼻塞、眼睑水肿等，上述症状和体征均为自限性，无进行性加晕。（2）中度反应：心动过缓、心动过速、支气管痉挛、血压升高、喉头水肿、呼吸困难和轻度低血压等局部或全身症状。（3）重度反应：严重或进展迅速的血管性水肿如喉头水肿、惊厥、抽搐、严重低血压、意识丧失、心律失常、呼吸骤停、心搏骤停等。入抢救室观患者烦躁不安，呼吸急促，口唇甲床色紫绀，全身大汗，四肢湿凉，手心瘙痒，四肢皮肤有花斑，颜面水肿，为中重度过敏反应。密切注意过敏反应的进展。并要注意有无高凝和栓塞症状，还要考虑到DIC发生的可能。记录患者出入量，留置导尿准确记录尿量。注意尿的颜色，以便了解肾功能的变化。

2.2 休克的护理

2.2.1 体位与保暖，使患者保持中凹卧位或平卧位，以增加回心血量。

2.2.2 早期给予吸氧保持呼吸道通畅，吸入氧难度在40%左右，以改善因微循环障碍引起的组织缺氧。

2.2.3 保护患者安全，保持患者安静和情绪稳定，以免加重休克。

2.2.4 迅速建立静脉通路。输液的速度直接影响到循环血量补充的效果，解除过敏这一直接病因。建立2～3条静脉通路，保证抢救时能及时用药，积极消除病因，一条通路维生素C和10%葡萄糖酸钙溶液10 mL加入0.9%氯化钠溶液中静滴，抗组胺药类可给予异丙嗪25 mg，im；应早期静脉输入大剂量糖皮质激素。氢化可的松200～400 mg和甲强龙120～240 mg，静滴。亦可静脉注射地塞米松10～20 mg；糖皮质激素的作用至少延迟到4～6 h才奏效。另一条通路快速输入等渗晶体液，如0.9%氯化钠溶液等。快速输液1～2 L，甚至4 L。在美国联合编写组的《变态反应处理指南》中提到，10 min后血管容量扩张l倍，因此在最初5 min内应输液5～10 mL·kg-，即250～500 mL。

2.2.5 预防感染，避免交叉感染。对留置尿管的护理，预防泌尿系感染。加强管理，减少探视。

2.3 出血的护理

2.3.1 预防消化道出血口服硫糖铝口服液15 mL，洛赛克40 mg静滴抑酸治疗，予以禁食，凝血酶2000 u口服；保持呼吸道通畅，密切观察患者意识状况，双瞳的大小，肢体运动感觉功能的变化，以防有颅内出血的发生。

2.3.2 皮肤黏膜出血，对于这个患者出现的凝血功能障碍，出现瘀斑和瘀点，采血点、穿刺点周围最大面积6 cm×8 cm。护士要作好记录，注意观察瘀斑大小、数量和颜色的变化，尽量减少穿刺的频次。采血时要找准部位，做到稳、准，采用先拔针后按压的方法，按压时要同时按压皮肤穿刺点和血管穿刺点才能有先按压，有凝血功能障碍患者按压时间加长。

2.4 输血

输血前要严格双人查对，输血要遵循先快后慢的原则，一般全血不超过4小时血浆的输注速度一般为5～10 mL/min，避免血浆蛋白变性和不稳定凝血血因子失去活性。严密观察患者在输血过程中的生命体征，该患者已发生过敏反应，输血时更要加强巡视，做到万无一失。输血时要单独建立一条静脉通路，用生理盐水冲管，避免由于和静脉用药作用发生变性或其他化学反应。该患者输注为血浆为淡黄色的半透明液体，要在4℃冰箱暂时保存。输血结束还要认真记录输血护理单，查看输血穿刺部位及血管情况，输血袋要至少保留24小时。

2.5 心理护理

过敏的出现原因是多方面的，且是不可预知的，突发性的过敏往往会严重威胁到人身安全，突发疾病的抢救节奏紧张，也会刺激到患者和家属，从而导致患者和患者家属都处于一种高度焦躁的状态下，这样的状态既不利于病人的抢救，也不利于家属的配合，因此必须在抢救的过程中用简短、易懂的语言讲解清楚过敏的情况和应该面对的心态，同时讲解抢救的流程与方法，安抚患者与家属。保持安静安全的环境，保证患者休息。护士应积极配合进行有预见性的护理，主动的配合抢救。做到忙而不乱、快而有序的工作。控制住过敏反映后，要及时的与患者进行沟通和交流，要求患者和家属重视过敏的这段经历，再次就医的时候必须第一时间告诉医生过敏情况，避免再次出现过敏，并且在生活中注意远离过敏原，同时要引导患者的家属与患者交流，减少对过敏的恐惧心理。

2.6 护士素质

在护理过程要提高护士综合素质护士要坚持学习专业技术和理论知识，扎实的业务基础和过硬的临床经验，熟知各种急救技术、药品、急救仪器设备应用能判断分析常用的监测数据。在急救护理中及时准确迅速地完成各项护理工作。

3 CT室对于发生碘剂过敏的护理及预`防

由于造影需要使用碘剂，所以对碘剂过敏的患者不能使用这种方法进行造影，在进行造影之前就必须对患者进行沟通，了解其过敏史，确认其是否可能会因为造影形成过敏反应，同时近期服药情况是否会与造影剂产生冲突性过敏反应，这些都确认后，方可进行造影检查。用药前应注意药物间的相互作用，如使用造影剂可能导致肾功能不全，可能导致服用降糖药的糖尿病患者发生乳酸性中毒。此患者在用药前已做过敏试验为阴性，但还是出现了过敏，所以即使过敏试验为阴性，使用碘造影剂时也要密切观察患者的生命体征。患者接受造影检查后，至少在造影室观察30 min。放射科造影室必须准备好造影剂过敏反应抢救的急救药品和器械。包括：氧气、肾上腺素注射液（1:1000，1:10000）、抗组胺药（最好是注射剂如阿托品注射液、吸人性的p：一受体激动剂）、液体（0.9%氯化钠注射液，乳酸钠林格注射液等）、抗惊厥药（地西泮注射液等）以及血压计和简易人工呼吸器等。识别碘造影剂过敏反应高危患者，对于有高危因素存在的患者需重新评估是否必须使用碘造影剂检查，在造影前需给予预防用药以预防或减轻过敏反应，在造影时应建立好静脉通路：（1）患者既往发生过轻度造影剂反应；（2）患者对食物和药品发生过中、重度反应。为避免不必要的医疗纠纷，应制订造影检查知情同意书。知情同意书能够对医患双方形成有效的约束，需要明确写出整个造影的流程以及潜在的风险，并且写出患者是否明确知悉各种情况以及是否表述了关于过敏史的相关情况，必要时可录音或者影像记录，这样可以确保双方都明确造影的风险和必要的流程，提高配合的程度和降低风险的出现概率。一旦出现过敏情况时，也可以根据知情同意书及时的采取措施进行治疗。

4 总 结

在对患者的抢救、护理过程中我们见识到了这种速发型过敏反应致DIC的病情发展的迅猛，甚至病情出现迅速的恶化。科室间无时间差、准确处理诊断病情对接患者，为患者及时抢救及治疗是医院急诊科综合素质的完全展现。非离子型碘造影剂广泛应用于临床，其不良反应很少。非离子型碘造影剂所致速发型过敏反应鲜有发生。在行增强CT检查时，要警惕非离子型碘造影剂引发的过敏样反应，及时识别、迅速处理严重过敏样反应是防止患者出现严重不良后果的关键，做好增强CT检查前的预防和护理非常必要。

[1] CL waIlg,RH cohan,JH Ellis,et a1.Frequency.Management, and outcome of extravasation of nonionic iodinated contmst medium in 69657 ntmvenous injections[J].Radiology,2007,243:80-87.

[2] 周细平,李 宏.碘造影剂所致速发型过敏反应.药物不良反应杂志,2011.13(1):21-24.

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ISSN.2095-6681.2017.23.15.02

本文编辑：刘帅帅