产妇分娩中发生了宫内翻的预防措施和疗效分析

闫璞玲

产妇分娩中发生了宫内翻的预防措施和疗效分析

闫璞玲

目的增强对子宫内翻的认识及预防和处理方法。方法通过5例子宫内翻患者诊治经过，总结子宫内翻误诊原因、成功救治经验。结果5例患者早期1例误诊，后期4例在认识基础上及时诊断、正确处理，取得较好疗效。结论加强对子宫内翻病因的认识，及早正确诊断是成功救治的关键，更应提高助产技术，正确处理第三产程，减少子宫内翻发生。

子宫内翻 产后出血 第三产程

子宫内翻是指子宫底部向宫腔内凹陷，甚至子宫内膜面从宫颈口翻出的病变，是产科病死率极高的并发症，病死率为15%~43%［1］，其发病急，如处理不及时，患者常在出现子宫内翻后3~4h内死亡［2］。本院2008年1月至2015年12月阴道分娩13568例，出现子宫内翻5例，现将诊治过程介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 5例患者均系足月产后，伴产后出血，出血量2000~4500ml，4例初产妇，1例经产妇，妊娠次数1~8次，其中1例无人工流产史，4例有2~6次流产史（药流+人流）。1例B超误诊子宫黏膜下肌瘤。2例为妊娠期糖尿病。

1.2 临床表现 5例患者中第1例患者为初产妇，急产，脐带过短伴脐带绕颈1周，胎儿娩出后随即胎盘娩出阴道，见胎盘内包裹一球状物直径9cm，质硬，无活动性出血，腹痛不明显，将胎盘纵行剪下，取下胎盘，球状物暴露于阴道外，查穹窿四周完整，宫口松，宫腔内可触及一质硬圆形物占据整个宫腔，急查B超误诊为子宫黏膜下肌瘤可能。2例胎盘胎膜娩出后阴道出血多，探查见阴道内肉红色球状物，表面毛糙，附着暗红色血块，有活动性出血汹涌，宫颈环绕肿物根部。2例胎盘粘连，子宫收缩差，牵拉脐带助娩胎盘时子宫肌层随胎盘一起牵出。5例阴道检查均示宫颈口或不能触及，或触摸到肿物底部环状物，腹部均不能触及宫底。

2 结果

本组5例患者中第1例因经验不足诊断为B超所示的子宫黏膜下肌瘤可能，未能及时诊断，因产后大出血行子宫动脉栓塞术，产后第9天阴道口再次脱出肿物2cm×3cm，暗紫色，表面脓苔，平卧可自行还纳，伴发热，转上级医院，诊断亚急性子宫内翻，积极抗感染并放置下腔静脉滤器（避免血栓脱落、预防肺栓塞），（蛛网膜下腔）下经阴道徒手还纳子宫成功，产后第42天复查B超盆腔子宫正常。在充分吸取教训基础上，后4例均得到正确诊断，1例产后诊断子宫内翻，徒手还纳子宫失败后入手术室蛛网膜下腔下经腹+阴道还纳子宫，同时B-lynch缝合子宫，术后抗生素联合抗感染，缩宫素维持3d，痊愈出院，产后42d复查无异常。2例产后胎盘粘连，牵拉脐带，同时按压宫底，胎盘娩出后见子宫随之完全内翻，胎盘未剥离，附着于宫底部，无活动性出血，立即停止缩宫素静脉滴注，剥离胎盘，同时予杜冷丁100mg肌肉注射，在抗休克同时入手术室蛛网膜下腔下行经阴道徒手子宫内翻复位术，复位成功，但1例经产妇产后胎盘娩出后，子宫内翻，腹痛剧烈，烦躁，阴道出血汹涌，迅速进入休克状态，手术室蛛网膜下腔下徒手复位不成功，因出血量多，继发弥散性血管内凝血（DIC），最后经腹行子宫切除术，术后痊愈出院。

3 讨论

子宫内翻的发生可归结为内因、外因两种，内因主要是子宫弛缓无力、胎盘附着在子宫底部、粘连性或植入性胎盘、脐带过短等原因，外因主要是在第三产程处理不当，胎盘未剥离时，过早对宫底部施加重压，用力牵拉脐带，致使子宫内翻［3］。实际发生多是某一个主要因素和内因、外因共同作用所致。

通过本组5例诊治，作者认为子宫内翻临床少见，及早正确识别，早期诊断和早期治疗至关重要，本组第1例患者即为经验不足，虽然患者最后预后良好，但是如果早期能够及时诊断将会明显缩短病程。发生子宫内翻时应及时积极复位子宫，在子宫颈尚未缩紧时首选徒手经阴复位术，成功率75%~80%［4］，动作准确轻柔；对宫颈口过紧者，应肌肉注射杜冷丁，争取及早复位。复位子宫过程中以手掌托住宫底，以手指在宫颈宫体的反折处缓慢向上推送，先易后难，按最后翻出的部分最先还纳的原则，同时另一只手放于下腹部，协助翻出的子宫底完全复位，复位时注意不能从子宫底部向上推。复位后应继续手握拳顶住宫底3~5min，或用无菌纱布条填塞子宫腔，并应用缩宫素加强宫缩24h，以防子宫再次翻出。如经阴道子宫复位失败，则需行经腹还纳术。如还纳的子宫坏死或并发症出现危及生命时或感染严重则需行子宫切除术［5］。同时术后足量抗生素的使用也十分重要，无论徒手复位还是经腹协助复位的手术或有明显感染、发臭、组织腐败者，术后均应用抗生素以预防和治疗感染。子宫内翻常伴产后出血，复位同时应积极纠正休克、失血，监测血常规及凝血项防止发生DIC。对慢性子宫内翻者，做好预防肺栓塞同时行复位术。

由上述也可看出加强对本病的认识，及时准确的诊断十分重要。子宫内翻抢救成功关键是早期正确诊断，正确处理，正确的经阴道徒手复位法或辅助开腹子宫复位。一旦发生子宫内翻治疗固然重要，但预防是基础，防重于治。首先应加强助产技术，增强责任心，定期培训年轻助产士，加强业务学习，及早正确识别，正确掌握胎盘剥离征象，正确处理第三产程，仔细观察，动作轻柔，杜绝粗暴经腹按压子宫或急于娩出胎盘导致发生人为子宫内翻造成不良后果。其次大力宣传流产弊端，做好必要的避孕措施，减少不必要的意外妊娠流产术，减少胎盘粘连、植入的发生，从而减少子宫内翻的发生。另外加强孕妇学校宣教工作，使孕妇掌握体重管理，运动方式、运动量，减少妊娠期合并症的发生，从而增强体重，增强子宫收缩力，也会间接减少子宫内翻的发生。

［1］ 张颖, 江涛, 李英勇. 子宫内翻17例分析. 中国实用妇科与产科杂志, 2004, 20(12):755-756.

［2］ 刘志勇,车志宏,主编.急重症诊疗学.中国中医药出版社, 2010:327.

［3］ 陈可芳.急性子宫内翻3例治疗体会.浙江临床医学医学,2000, 2(5):296.

［4］ 邢爱耘, 郄明蓉, 主编. 产科疑难病案讨论与专家点评. 人民军医出版社:226.

［5］ 谢桂芹,崔艳艳.产科因素致子宫切除14例临床分析.中华全科医学,2014,12(8):1286-1287,1349.

Objective To improve the diagnosis，treatment and prevention of postpartum inversion of uterus.Methods5 case of postpartum inversion of uterus in our hospital were analyzed，to summarize the misdiagnosis reasons and experiences of successful treatment.Results1 of the 5 cases was misdiagnosis，the following 4 cases were diagnosed and treated correctly on the basis of knowledge, and achieved good results.Conclusions To strengthen the understanding of postpartum inversion of uterus and timely diagnosis is the key of successful treatment，and we should improve the midwifery technology, the correct treatment of the third stage of labor to reduce the occurrence of postpartum inversion of uterus .

Inversion of uterus postpartum hemorrhage the third stage of labor

102100 北京市延庆区医院（北京大学第三医院延庆医院）