强化肩胛带训练对经四子散热敷治疗的脑卒中后偏瘫肩痛的临床疗效及其早期康复护理效果

郭瑞 刘悦

(辽宁中医药大学附属第二医院脑病科，辽宁 沈阳 110034)



强化肩胛带训练对经四子散热敷治疗的脑卒中后偏瘫肩痛的临床疗效及其早期康复护理效果

郭瑞 刘悦△

(辽宁中医药大学附属第二医院脑病科，辽宁 沈阳 110034)

目的 探讨强化肩胛带训练对经四子散热敷治疗的脑卒中后偏瘫肩痛患者的临床疗效及其早期康复护理的意义。方法 选取69例发病2～12周的脑卒中偏瘫肩痛患者，随机分为三组，且三组患者均给予常规治疗与常规护理8周，再此基础上三组患者分别给予：A组(四子散热敷，24例)、B组(四子散热敷+强化肩胛带训练治疗，21例)、C组(强化肩胛带训练+四子散热敷治疗+早期康复护理，24例)，分别于入组实验前及治疗后8周，采用疼痛视觉模拟评分(VAS)、简化Fugl-Meyer评估(FMA)上肢功能评分和改良Bathel指数(MBI)进行评定。结果 治疗8周后，三组各项指标均优于治疗前(P<0.05)；治疗后B组患者VAS指、FMA指数、MBI指数优于A组(P<0.05)，治疗后B组患者VAS指数、FMA指数、MBI指数差于C组(P<0.05)。结论 强化肩胛带控制训练联合早期康复护理能很好的改善经四子散热敷治疗的脑卒中偏瘫患者肩痛、上肢运动能力并能改善患者生活质量。

脑卒中； 偏瘫； 肩痛； 肩胛带控制训练； 康复护理； 四子散； 热敷

脑卒中后偏瘫患者并发偏瘫率高达30%，高峰期一般在在脑卒中后4个月。该并发症常常伴随肩-手综合症、肩关节半脱位、上肢屈肌痉挛，这些症状均导致疼痛，而疼痛导致拒绝功能锻炼，导致治疗效果大大降低、延缓恢复时间而形成恶性循环，且目前该疾病治疗困难且比较混乱，没有统一的方案，目前主要有康复训练、中药热敷、针刺、电刺激、热刺激等，都是针对改善肌肉血供。

1 实验人群的选择与实验方法

1.1 实验人群选择 收集我院脑病科及其康复科病房从2010年1月至2015年5月住院的符合脑卒中偏瘫肩痛的83例患者(中途因治疗费用与个人工作原因等退出治疗14人，剩余69人)，两组患者年龄35～69岁，病程2～12周，体质量指数23～26，随机分组后患者在年龄、体质量指数、性别比例、脑出血与脑梗死比例、VAS、FMA、MBI评分等方面均无统计学差异(P>0.05)，见表 1。诊断标准根据第四届全国脑血管病会议通过的脑卒中诊断标准[1]，并结合影像学(头颅CT与MRI检查)诊断明确。病例纳入标准：(1)生命体征平稳，无明显认知障碍，服从医嘱；(2)纳入研究患者均取得患者本人或其法定代理人知情同意并在知情同意书上签字。排除标准：(1)原发性疾病控制较差；(2)有精神疾病史；(3)有智力障碍；(4)有烟酒及毒麻药物依赖史；(5)合并较严重的高血压、糖尿病、痛风等慢性疾病；(6)梗死面积较大，体质虚弱。本临床研究在医院医学伦理委员会讨论并通过审核，且患者本人及其家属已经知情并签署知情同意书。

表1 3患者治疗前临床资料分析[n(%)]

1.2 方法

1.2.1 实验分期 研究分为3个阶段，病例收集期(第-6～-4周)、导入期(第-4～0周)与治疗期(0～8 周)。其中病例收集阶段选择符合临床研究的病例92例，将92例病例进行4周的导入期(让患者进行适应，排除一些不能遵守医嘱的患者)，最终有83例患者顺利进入实验期。

1.2.2 病例分组 按照病人入选先后顺序随机分为A、B、C三组，正常睡眠、饮食，连续治疗8周，且三组患者均给予常规护理及其常规锻炼，在此基础上三组患者分别给予：A组(四子散热敷，24例)、B组(四子散热敷+强化肩胛带训练治疗，21例)、C组(四子散热敷治疗+强化肩胛带训练+早期康复护理，24例)。

1.2.3 常规运动治疗方案 以Bobath技术为基础的促进神经功能恢复技术(包括良肢位的摆放、上下肢功能训练、床上翻身平移运动、体位变换训练、平衡训练、步行及其步态矫正训练)，针对患者伴有肩痛这一特点，治疗时告知患者避免肩前屈或外展超过90°的自我锻炼、避免牵拉患侧肢体，保护肩部[2]。

1.2.4 四散子热敷方案(每日2次，每次30 min，2周为1个疗程，共4个疗程)：(1)配药：选取紫苏子、莱菔子、白芥子、吴茱萸各60 g；(2)配置：充分混匀后研磨成粉末状，加入适量蒸馏水后配成糊状物后放于布袋中中用微波炉加热到50～60 ℃热敷于患侧肩关节，并在热敷处用TDP烤灯持续照射在布袋上以促使其保持恒温状态[3]。

1.2.5 强化肩胛带训练法(以右侧为患侧进行) (1)缓解肩胛带肌肉肌张力：患者仰卧位，医师位于患者右侧，左手拖住患侧肘部，用右手托住患者肩胛骨并固定住肩胛骨，使肩胛骨做被动运动，矫正肩胛骨位置，保持孟肱关节和肩胛骨的运动节律，每次运动到肩胛骨阻力减小为止，一般需要每组10个，每次1～2组；(2)肩胛带肌肉辅助运动：患者仰卧，医师位于右侧，固定患者肩胛骨，在医师的辅助下嘱患者自行完成肩胛带活动，活动时每个方向1～2组，每组10个；(3)肩胛肌群控制训练：体位同上，左手使用Botath法的反射性抑制方法控制患手，右手置于患者肘部，使处于伸肘位，医师使肩关节保持前屈0°、30°、60°、90°位置，嘱患者沿患侧纵轴推医师右手，同时医师施加阻力，保持患者肘关节伸直，每组10个，每次2～3组，嘱患者耸肩，并施加阻力；(4)上肢任务导向训练：患者完成上述运动后，设计上肢与肩胛带整体参与运动的训练，协调上肢与肩胛带运动，以任务为导向进行训练[4]。以上康复运动每次训练时间为60 min。

1.2.6 评定方法 用专人对其进行肩部疼痛视觉模拟评分(VAS)，国内临床中使用的中华医学会疼痛学分会监制的VAS卡，该卡片中心标度尺可以在长10 cm的滑线上自由滑动，其中0 cm表示“无痛”、10 cm表示“最剧烈疼痛”。患者检查时面对无刻度的一面，将标度尺放在检查时最能代表疼痛程度的部位，医护人员记录有刻度一面显示的疼痛程度[5]。简式Fugl-Meyer评分(FMA)评定偏瘫患者的运动、平衡、感觉等功能，改良Bathel指数(MBI)进行日常生活活动能力评分。

1.2.7 统计学方法 计量资料结果用±S表示，三组间计量资料两两比较采取单因素方差分析，计数资料采用χ2，以P<0.05表示为差异具有统计学意义，数据分析采用SPSS17.00软件进行。

2 结 果

2.1 三组患者治疗完成临床研究情况比较 A组完成率为82.76%、B组完成率为84.00%、C组完成率为82.76%，三组间完成率无统计学差异(χ2=0.019，P=0.990<0.05)。

2.2 三组患者治疗前后评分比较 治疗8周后，三组VAS指数均低于治疗前，且差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后B组VAS指数低于A组，且差异有统计学意义(P<0.05)，治疗后B组患者VAS指数高于C组，且差异有统计学意义(P<0.05)。治疗8周后，三组FMA指数均高于治疗前，且差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后B组FMA指数高于A组，且差异有统计学意义(P<0.05)，治疗后B组患者FMA指数低于C组，且差异有统计学意义(P<0.05)。治疗8周后，三组MBI指数均高于治疗前，且差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后B组MBI指数高于A组，且差异有统计学意义(P<0.05)，治疗后B组患者MBI指数低于C组，且差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 三组患者治疗前后评分比较

注：治疗前后组内比较，*P<0.05；与同时间点对B组比较，▲P<0.05；组间比较与A组比较，#P<0.05。

2.5 不良反应临床观察 整个治疗过程中均为发生严重不良反应，三组患者不良反应均为疼痛(无不能耐受性疼痛，且给予非甾体类抗炎药物治疗后疼痛均得到缓解)与重要热敷治疗中产生的皮肤一过性过敏反应吗，但均未行特殊处理，自行缓解。

3 讨 论

导致偏瘫肩痛的主要诱因是在恢复期患者家属及本人忽略了偏瘫肩的早期保护，不正确体位、不良肢体摆放等均能导致了肩关节损伤，健侧肢体代偿活动状态下也会导致损伤，但是其本质机理是肩胛骨-肱骨运动节律的丧失与肱骨外旋不充分造成，此外疼痛而拒绝运动是该疾病恶性循环的重要原因。根据疼痛的诱因，我们要针对性的设计康复训练方案，减少疼痛，从而减少肩关节的肌肉挛缩与肌腱粘连。被动运动可以可以有效预防在肩关节活动超过超过90°时肩峰与肱骨头的创击与挤压伤，充分防治肌腱粘连，改善关节血供与促进神经功能恢复[6]。四子散热敷治疗法是通过药物加热后药物本身的活性成分迅速透过皮肤进入皮下组织加快血液及淋巴循环，减少静脉淤滞，缓解疼痛，其中白芥子具有通经活血、散寒、消肿止痛的功效；紫苏子为辛温药物，能下气定喘、温中开郁、祛痰湿等功效；莱菔子具有利气、散风寒等功效；吴茱萸有很好的温中下气、除湿解郁等功效，四种中药配合能很好的祛风除湿、温经散寒、通络止痛的功效[6]。早期康复护理也能很好的改善患者的关节功能[3]。加强三角肌、岗上肌、肩胛下肌的辅助运动训练，可以很好的缓解疼痛、改善肩关节活动能力[7]。本实验采用的方法可以很好的促进肩关节周围肌肉张力的恢复、重新建立肩胛骨-肱骨运动节律，进一步提高患者的生活质量。实验结果显示：治疗8周后，三组各项指标均优于治疗前，且差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后B组患者VAS指数、FMA指数、MBI指数优于A组，且差异有统计学意义(P<0.05)，治疗后B组患者VAS指数、FMA指数、MBI指数差于C组，且差异有统计学意义(P<0.05)，与雷从杰[8]等实验结果相同。

操作过程中的注意事项总结如下：(1)肩胛骨未旋前和肱骨头未外旋情况下，不能主动或被动将肩关节曲屈或外展超过90°，以防止肩关节损伤加重；(2)训练的强度要根据患者自身条件决定，不能超过患者耐受力，如患者出现过度换气立即终止；(3)上肢近端肌肉与远端肌肉要同时进行，以防止肌肉恢复不均匀；(4)脑卒中后的功能恢复遵循从头到足，由近端到远端的规则[8]；(5)设计方案要以任务为导向的上肢训练，训练患者参与到具体的上肢活动；(6)康复训练护理要及早进行，发病24 h内进行是最佳时间[9]；(7)四散子热敷面积不宜过大，患者肩关节周围组织血管扩张造成盗血而影响患处血供。

[1] 徐道明, 郭海英, 糜中平. 脑卒中后肩痛的康复治疗研究进展[J]. 中国康复, 2013, 28(5): 385-387.

[2] 杨坚, 乔蕾, 朱琪, 等. 个体化主动康复对脑卒中偏瘫患者运动功能和日常生活活动能力的影响[J]. 中国康复医学杂志, 2007, 22(6): 514-517.

[3] 郭友华, 朱乐英, 詹乐昌, 等. 四子散热敷配合康复训练治疗中风后肩痛30例疗效观察[J]. 新中医, 2013, 45(9): 130-131.

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[5] 刘霖, 徐燕, 袁长蓉. 姑息护理常用核心量表简述[J]. 护理学杂志：外科版, 2008, 23(6): 75-77.

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[7] Griffin C. Management of hemiplegic shoulder complex[J]. Top Stroke Rehabil, 2014, 21(4): 316-318.

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辽宁省教育厅科研项目计划(L2010365)

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1000-744X(2016)01-0329-03

2015-09-20)

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