不同吻合口位置的直肠癌低位保肛术1年随访结果分析

诸锡奇

(无锡市第二人民医院普外科，江苏 无锡 214000)



不同吻合口位置的直肠癌低位保肛术1年随访结果分析

诸锡奇△

(无锡市第二人民医院普外科，江苏 无锡 214000)

目的 探讨不同吻合口位置对直肠癌低位保肛术对1年随访结果的影响。方法 将90例直肠癌低位保肛术患者依据吻合口位置不同分为A、B、C三组，A组吻合口与肛缘距离≤3 cm，B组距离为3～5 cm，C组距离>5 cm，术前、术后3个月、1年对三组患者肛管最大缩榨压(MSP)、最大肛管静息压(MRP)、最大耐受容量(MTV)测定比较，通过徐忠法、大便失禁生活质量问卷(FIQL)分别对三组患者术后1年肛门功能及生活质量评价，统计吻合口瘘发生率。结果 与同组术前比较，三组术后3个月MSP、MRP、MTV均明显下降差异有统计学意义(P<0.05)，且三组组间比较差异有统计学意义(P<0.05)；术后1年三组MSP、MRP、MTV水平与同组术前比较差异均无统计学意义(P>0.05)。A组术后1年肛门功能主观评价优良率50.00%低于B组、C组的83.33%、90.00%差异有统计学意义(P<0.05)；三组术后1年生活方式、抑郁/自我感受、心理应付/行为、窘迫尴尬评分组间两两比较差异均有统计学意义(P<0.05)；A组吻合口瘘发生率明显高于B组、C组差异有统计学意义(P<0.05)。结论 直肠癌低位保肛术后1年肛门功能恢复及生活质量与术中吻合口位置有关，吻合口位置与肛缘距离>5 cm患者术后肛门功能恢复最佳，生活质量最高，吻合口瘘发生率最低。

直肠癌； 低位保肛术； 吻合口位置； 肛门功能

低位直肠癌在直肠癌中比较常见，指的是腹膜反折以下的恶性肿瘤[1]，近年来其治疗以低位保肛术为主，彻底清除肿瘤的同时最大限度保留肛门功能[2]。有研究[3]表明低位直肠癌患者保肝术后肛门功能恢复与术中吻合口位置密切相关，吻合口位置与肛缘距离越近，肛门功能越差。本研究主要分析不同吻合口位置对直肠癌低位保肛术患者术后1年肛门功能及生活质量的影响。报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 抽取2013年1月至2015年6月就诊的低位直肠癌患者90例，根据吻合口位置不同将其分为A、B、C三组。A组30例，其中男20例、女10例、年龄平均(58.8±10.0)岁、体质量平均(68.7±5.2) kg；B组30例，其中男18例、女12例、年龄平均(58.6±10.2)岁、体质量平均(69.0±4.8)kg；C组30例，其中男21例、女9例、年龄平均(58.2±10.5)岁、体质量平均(68.6±5.0) kg。对比三组性别比例、年龄、体质量差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 所有患者择期行直肠癌低位保肛术，包括直肠癌Dixon术、直肠癌括约肌间切除术(ISR)，根据患者情况合理选择术式，均于腹腔镜下完成手术，严格按照相关术式规范步骤操作。A组患者术中吻合口位置与肛缘距离≤3 cm，B组患者术中吻合口位置与肛缘距离3～5 cm，C组患者术中吻合口位置与肛缘距离>5 cm。

1.3 观察指标 术后随访1年，失访5例，最终访得90例。(1)术前、术后3个月、术后1年通过肛门直肠测压仪对三组患者肛管最大缩榨压(MSP)、最大肛管静息压(MRP)、最大耐受容量(MTV)等肛门功能指标进行测定；(2)术后1年通过徐忠法[4]评价主观肛门功能情况，主要包括排便次数、排便控制能力、便意、排便时间、感觉功能等5项，共0～10分，9～10分表示优，7～8分表示良，5～6分表示一般，≤4分表示差，统计优良率；(3)生活质量通过大便失禁生活质量问卷(FIQL)评价，包括生活方式、抑郁/自我感受、心理应付/行为与窘迫尴尬四大方面，各项下有数个小条目，各条目均采取4等级评分法，1分表示最差，4分表示优，计算各方面总分，分数越高表明生活质量越好；(4)统计三组吻合口瘘发生率。

2 结 果

2.1 三组患者手术前后MSP、MRP、MTV水平比较 手术前后MSP、MRP、MTV变化与术前比较，三组术后3个月均下降，差异有统计学意义(P<0.05)，而三组术后1年均恢复到术前水平，与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)。A组术后3个月MSP、MRP、MTV水平均低于B组、C组差异有统计学意义(P<0.05)，B组术后3个月MSP、MRP、MTV水平均明显低于C组差异有统计学意义(P<0.05)；三组术前、术后1年MSP、MRP、MTV组间两两比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

组别n时间MSP/mmHgMRP/mmHgMTV/mL术前183.00±16.7566.80±5.68186.48±18.42A组30术后3个月128.71±10.23*29.81±3.16*70.63±8.14*术后1年179.95±16.4058.00±4.67180.65±18.67术前182.46±16.3465.62±5.64187.00±19.32B组30术后3个月136.25±10.67*△33.58±3.60*△83.25±10.07*△术后1年180.64±16.0563.85±5.61181.47±26.43术前181.79±15.9466.72±5.80187.52±22.80C组30术后3个月150.84±13.50*△□36.72±3.80*△□96.13±11.65*△□术后1年181.06±15.8366.26±5.73184.25±22.49

注：与同组术前比较，*P<0.05；与A组同时间点比较，△P<0.05；与B组同时间点比较，□P<0.05。

2.2 三组患者术后1年肛门功能主观评价结果比较 术后1年肛门功能主观评价A组术后1年肛门功能主观评价优良率均明显低于B组、C组，差异有统计学意义(P<0.05)；B组与C组优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 三组患者术后1年肛门功能主观评价结果比较[n(%)]

注：与A组比较，*P<0.05。

2.3 三组患者术后1年FIQL评分比较 见表3。

组别n生活方式抑郁/自我感受心理应付/行为 窘迫尴尬A组302.03±0.921.86±0.932.00±0.93 1.68±0.90B组303.12±0.85*3.18±0.96*3.05±0.95* 2.50±1.00*C组303.61±0.84*△3.56±0.97*△3.62±0.86*△ 3.45±0.94*△

注：与A组比较，*P<0.05；与B组比较，△P<0.05。

2.4 三组吻合口瘘发生率比较。见表4。

表4 三组吻合口瘘发生率比较[n(%)]

注：与A组比较，*P<0.05。

3 讨 论

近年来腹腔镜低位保肛术逐渐成为低位直肠癌治疗主要术式之一，相比腹腔镜下直肠前切除根治术其随访示复发率显著低[5]，具有操作简单、并发症少特点，能有效改善直肠癌患者生存质量[6]的特点。

邓新生等[8]研究表明直肠癌低位前切除术患者术后肛门功能与吻合口位置密切相关，吻合口位置距肛缘距离越近(即吻合口位置越低)，患者肛门功能越差，生活质量随之下降，建议吻合口与肛缘距离<2 cm，患者不应单纯追求保肛。本研究在循证基础上结合临床直肠癌低位保肛术吻合口位置选择实际情况，设计吻合口与肛缘距离≤3 cm、3～5 cm、>5 cm对照实验，对三组术后肛门功能客观、主观评价外，还对患者术后1年生活质量进行评价。有文献[9-10]表明选择合理评价方法评估直肠癌低位保肛术肛门功能至关重要，除了对肛门功能恢复正确判断外，还能为术后护理提供指导意见，有利于改善患者生存质量。目前临床评价肛门功能包括主观指标与客观指标，其中主观指标主要包括MSP、MRP、MTV等。本研究三组术后3个月MSP较术前均显著下降可能与直肠周边组织、神经纤维损伤多或切除密切相关，且吻合口与肛缘距离越近，直肠周边组织损伤越多，进而吻合口与肛缘距离≤3 cm、3～5 cm患者术后3个月MSP水平显著比>5 cm患者低，与邓海权等[11]研究结果一致。同时术后1年三组MSP均基本恢复到术前水平，这与低位保肛术对肛门外括约肌、肛提肌影响不大有关。MRP即静息状态下肛管内压力，主要源于肛门内括约肌，对排便有一定的调控作用。MTV指的是往直肠囊中充气体，待患者有便意、有即刻排便冲动时停止充气的气体量，被认为是术后肛门直肠功能评价的最佳指标之一。本研究结果显示术后1年三组MSP、MRP、MTV均基本恢复到术前水平，表明不同吻合口位置直肠癌低位保肛术后1年患者肛门功能从客观上均恢复，其中吻合口位置>5 cm者术后3个月肛门功能损伤最轻。

本研究结果显示，术后1年吻合口与肛缘距离>5 cm患者肛门功能主观评价优良率最高，其次是吻合口与肛缘距离3～5 cm的患者，≤3 cm患者肛门功能主观评价优良率最低。同时吻合口与肛缘距离>5 cm患者术后1年FIQL各项评分均明显比其他两组高，表明吻合口与肛缘距离>5 cm患者术后肛门功能恢复最好，生活质量最高。另外，吻合口与肛缘距离>5 cm患者吻合口瘘发生率最低，分析其原因为低位保肛术中直肠系膜切除导致吻合口血液供应不足，而吻合口位置越低其张力越大，进而吻合口瘘发生几率越大。同时有研究[12]表明术后肛门功能锻炼、生物反馈干预等有利于并发症改善。由于本次研究随访时间仅为1年，关于吻合口位置对低位保肛术患者远期肛门功能及生活质量评价未涉及，需进一步扩大病例数、延长随访时间研究。

综上所述，直肠癌低位保肛术后1年肛门功能恢复及生活质量与术中吻合口位置密切相关，相比吻合口位置与肛缘距离≤3 cm患者、3～5 cm患者，>5 cm患者，术后肛门功能恢复及生活质量最好，吻合口瘘发生最少。

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