烟囱技术治疗主动脉弓部分支血管受累Stanford B型主动脉夹层23例临床分析

李淑珍 张迎军 刘志平 王坚 李育敏 田泽祥 雷鹏 赵明 赵丽丽

临床研究

烟囱技术治疗主动脉弓部分支血管受累Stanford B型主动脉夹层23例临床分析

李淑珍 张迎军 刘志平 王坚 李育敏 田泽祥 雷鹏 赵明 赵丽丽

目的 探讨烟囱技术治疗主动脉弓部分支血管受累Stanford B型主动脉夹层的临床效果。方法 对我院2013年9月至2016年10月治疗的23例主动脉弓部分支血管受累的Stanford B型主动脉夹层患者的临床资料、手术方法、随访结果行回顾性分析。结果 23例患者中1例烟囱支架闭塞，1例术后死亡，1例逆剥形成A型夹层，5例术后Ⅰ型内漏；无脊髓缺血导致截瘫，无远端支架贴附不良，无支架远端相关并发症，无支架移位，无脑梗及脏器缺血等并发症。结论 对于主动脉弓分支血管受累的Stanford B型主动脉夹层采用烟囱技术扩大了腔内治疗的适应证，提高手术成功率，将复杂的手术简单化，获得了满意的临床疗效。

Stanford B型主动脉夹层； 弓部分支血管受累； 烟囱技术

自1999年应用腔内技术治疗Stanford B型主动脉夹层以来,病死率和并发症大大降低[1,2]，目前已成为治疗Stanford B型主动脉夹层首选方法[3]。对于主动脉弓分支血管受累的Stanford B型主动脉夹层，只有封闭左侧锁骨下动脉或左侧颈总动脉才能完全隔绝病变，不适合直接行覆膜支架腔内修复术，只能采取开放手术或杂交手术。2008年Ohrlander等[4]应用覆膜或裸的分支架植入主动脉弓分支血管治疗主动脉夹层，这一技术被称为烟囱技术，取得较好临床效果。我院从2013年9月至2016年10月对23例主动脉弓分支血管受累的Stanford B型主动脉夹层采用烟囱技术治疗，取得较好的效果，23例临床资料总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共23例主动脉弓分支血管受累的Stanford B型主动脉夹层，其中男性18例、女性5例，年龄33～64岁，平均45岁。其中急性期21例、慢性期2例。所有患者均合并高血压，均于术前行全主动脉CTA确诊，对图像行计算机后处理，从多角度分析夹层原发破口、受累分支血管，所有手术需要经线测量记载，以备术后复查对比。原发破口位于左侧颈总动脉与左侧锁骨下动脉开口之间的6例（Z2区），原发破口位于左侧锁骨下动脉开口处的17例（Z3区）。术后1、3、6及12个月及之后每年均行CTA复查，观察支架近、远端内漏发生率、烟囱支架通畅率、左侧上肢及脑缺血等并发症。

1.2 方法 根据手术前CTA及术中DSA造影，决定需要修复的分支血管及麻醉方法。单烟囱保护左侧锁骨下动脉患者采用局麻加强化，需保护左侧颈总动脉患者采用全麻。单烟囱保护左侧锁骨下动脉患者，取右侧股动脉切口，同时行左侧肱动脉穿刺或切开游离左侧肱动脉。术中常规DSA分别行肾动脉、胸降主动脉、升主动脉、双侧椎动脉造影，选择近端锚定区及远端锚定区。根据近端锚定区主动脉直径、远端锚定区主动脉直径及两者间长度选择大动脉支架（包括支架的直径、长度、渐细率及支架的品牌），左侧锁骨下动脉选择裸的烟囱支架，左侧颈总动脉内选择覆膜支架。按常规TEVAR手术方式，置换超硬长导丝，沿加硬导丝顺入主动脉大支架，沿左肱动脉或左侧颈总动脉顺入分支支架，先释放主动脉大支架，再释放分支支架，分支支架超出主动脉支架覆膜部分约1 cm，覆膜分支支架以8 mm的球囊扩张，分支支架位于主动脉支架与主动脉壁之间，再次造影确定分支支架位置、通畅情况及有无内漏。术后给予口服阿司匹林100 mg，每天1次。记录术中、术后根据DSA造影结果测量支架近端主动脉直径、支架远端主动脉直径、覆膜支架长度，以备术后复查比较。

2 结果

本组患者均成功植入覆膜支架，技术成功率100%。共植入23枚主动脉支架，26枚烟囱支架，1枚40 mm cuff。17例采用左侧锁骨下动脉单烟囱技术，3例采用左侧颈总动脉加左侧锁骨下动脉双烟囱技术，3例采用封闭左侧锁骨下动脉（同时封闭左侧锁骨下动脉近端）加左侧颈总动脉内植入烟囱技术。1例采用左侧颈总动脉加左侧锁骨下动脉双烟囱技术后5 d由于肺栓塞死亡；1例采用左侧锁骨下动脉单烟囱技术患者术后1个月，左侧锁骨下动脉内烟囱闭塞，左侧上肢有缺血症状，二次行覆膜支架植入术，术后效果好；1例采用左侧锁骨下动脉单烟囱技术患者术后3个月由于血压控制不好，突发支架近端逆剥形成A型夹层，急诊行孙氏手术治疗；4例术后即刻轻微Ⅰ型内漏，随访内漏较前减少，目前仍在随访中；1例术后即刻Ⅰ型内漏较重，近端植入1枚40 mm cuff，造影内漏消失。试验对象无脊髓缺血导致截瘫，无远端支架贴附不良，无支架远端相关并发症，无支架移位，无脑梗及脏器缺血等并发症。目前所有患者每年均行CTA复查，观察支架近、远端内漏发生率，烟囱支架通畅率，左侧上肢及脑缺血等并发症。

3 讨论

虽然腔内技术已成为目前治疗Stanford B型主动脉夹层首选方法，但对于主动脉弓部分支血管受累的Stanford B型主动脉夹层，临床上没有统一的处理意见。处理方法目前有直接封闭左侧锁骨下动脉、转流加腔内、术中支架植入术、烟囱技术。无论应用哪种技术，近端锚定区必须选择在相对正常的主动脉壁上[5,6]。椎动脉为右侧椎动脉优势或均衡的患者可直接封闭左侧锁骨下动脉，术后可能导致神经系统及左侧上肢缺血，部分患者需进一步处理[7,8]；同时行左侧锁骨下动脉起始部栓塞避免Ⅱ型内漏[9-11]。先做转流再行介入手术，必须在杂交手术室进行更安全，对于没有杂交手术室的单位必须分两次手术[7]。术中支架植入术必须在全麻、深低温、停循环下行手术，手术难度大，术后并发症较多[12]。

要使用烟囱技术必须处理好内漏和烟囱支架闭塞两个问题。近年来随着烟囱技术的发展，我院对于23例主动脉弓部分支受累的Stanford B型主动脉夹层采用单烟囱或双烟囱法，将复杂的手术简单化，避免开放手术带来的大创伤，取得较好的疗效。采用烟囱技术会使Ⅰ型内漏率增加[13]，本组有5例出现Ⅰ型内漏，其中1例内漏较大，近端植入一40 mm cuff后，内漏消失，其余4例仍在随访中。为防止烟囱支架闭塞术后抗凝药物的应用，使内漏处血栓形成机会减少，所以必须定期复查。我们认为，为避免Ⅰ型内漏发生，首先术前认真评估CTA，包括近端锚定区、远端锚定区情况，主动脉弓成角、分支血管走形、有无钙化。应用烟囱技术最适宜的条件为：目标分支血管与主动脉弓成角＜30°，近端锚定区不足15 mm但有一定的区域。第二，更为重要的是大动脉支架（有无裸支架、直径）及分支支架（直径、长度、是否为覆膜）的选择。大动脉支架无裸支架，覆膜部分与主动脉壁贴附好，避免内漏；主动脉支架应选择较近端锚定区大10%～15%，过大或过小都易造成内漏；烟囱支架过大造成内漏，过小分支血管血供不足，烟囱支架过长远端部位易形成血栓。本组病例均选择直径为8 mm、长度为50～60 mm分支支架，分支支架近端超出主动脉支架1 cm。最好选择覆膜支架并行球囊扩张，本组出现Ⅰ型内漏的4例患者及1例左侧锁骨下动脉内覆膜支架闭塞患者均采用裸支架，后改用覆膜支架，仅有1例出现内漏且1个月后复查内漏消失。

采用烟囱技术保护分支血管，烟囱的远期通畅决定远期效果。主动脉夹层腔内治疗最理想的结果是支架端甚至远端血栓化，术后应避免抗凝治疗，烟囱支架术后为保持烟囱通畅，需给予一定的抗凝治疗。如何保持烟囱通畅目前意见不统一。Crisdo[14]建议术后服用波立维（75 mg/d）1个月，终身服用阿司匹林（325 mg/d），烟囱支架均通畅。本组患者术后均终身服用阿司匹林（100 mg/d），除1例使用裸支架1个月后堵塞外，目前随访所有裸支架均通畅。我们的经验是，为避免分支支架堵塞尽量使用覆膜支架并给予抗凝治疗，与有关研究[5]一致。

总之，对于主动脉弓部分支血管受累的B型主动脉夹层患者，烟囱技术是目前临床上单纯采取腔内治疗Stanford B型主动脉夹层的可靠方法，技术上要求高。烟囱支架技术面临的主要是内漏和分支血管堵塞等并发症，我院治疗的一组患者早期并发症较多，解决这两大难题后收到了较好的临床效果，但仍有待于国内外病例数的进一步增多及更远期随访。所以，临床上我们对于主动脉弓部分支血管受累的B型主动脉夹层患者，需仔细分析患者CTA，制订个性化治疗方案。

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Using the chimney technology treatment of aortic arch part vascular involvement Stanford type B aortic dissection of 23 cases of clinical analysis

LI Shu-zhen，ZHANG Ying-jun，LIU Zhi-ping，et al.The First Affiliate Hospital of Inner Mongolia University of Heart and Vascular Center，Hohhot 010050，China

ZHANG Ying-jun，E-mail：zyjap@163.com

Objective To investigate the chimney technology treatment of aortic arch part of vascular involvement Stanford type B aortic dissection of the clinical effect and provide reference for clinical treatment.MethodsIn our hospital between September 2013 and October 2016 to treat aortic arch part of the vascular involvement of Stanford type B aortic dissection method the clinical data of 23 cases，surgery and follow-up results were retrospectively analyzed.Results23 cases 1 example chimney stent occlusion；1 case of postoperative death；type A dissection 1 case agnail formation；5 cases of postoperative leakage insideⅠ type；Without spinal cord ischemia result in paraplegia，distal stent attached with a bad，no stent distal related complications，no stent displacement，no complications such as ischemic cerebral infarction and organs.ConclusionFor the branch of the aorta vascular involvement of Stanford type B aortic dissection by chimney technology enlarged the intracavitary treatment indications，this simplified operation improve the success rate of surgery and obtain satisfactory clinical effect，the patients benefit from this effective treatments.

Stanford type B aortic dissection； Arch of vascular involvement； The chimney technology

010050 内蒙古自治区呼和浩特市，内蒙古医科大学附属医院心脏大血管外科

张迎军，E-mail：zyjap@163.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.06.008

R654.2

B

1672-5301（2017）06-0508-03

2016-11-01）