腺苷在颅内动脉瘤夹闭术中的应用

动脉瘤性蛛网膜下腔出血具有较高的死亡率（40%～50%），无论是否破裂，及时的识别与恰当的处理都是十分必要的。随着血管内介入治疗的不断进步，绝大多数颅内动脉瘤已采用该技术进行干预。然而，对于某些动脉瘤，基于他们的位置和（或）形态，仍需行动脉瘤夹闭术，并作为治疗的首选。短暂的心脏停搏可以降低术中动脉瘤张力，减少术中破裂，有助于成功夹闭动脉瘤。腺苷可诱发心脏骤停，在短时间内引起控制性低血压，是一种可行的药物选择。本文作者来自美国威尔康奈尔医学院神经外科教授、休斯顿卫理神经研究所副主任及神经外科主任GAVIN W.BRITZ教授，对治疗各种复杂脑动脉瘤具有丰富的经验，他在文中介绍了颅内动脉瘤手术过程中腺苷的使用，并描述了其动力学特征、适应证、禁忌证、并发症及未来的发展方向等。

1 心脏短暂停搏的适应证

①效果可预见（尤其低血压的程度和耐受时间）；②药物副作用很小；③技术的可操作性和简单性；④操作相关的并发症风险较低。

2 腺苷药物代谢动力学

腺苷是核苷酸类似物，与心脏A1受体结合，通过级联反应，降低细胞内环磷酸腺苷（cyclic adenosine monophosphate，cAMP），减少钙内流，导致多种形式的心脏效应：窦房结抑制，房室结传导减慢，心房收缩性降低，心室自律性降低，这些心脏效应造成心脏输出量减少，血压下降。腺苷临床效应通常在静脉团注后10～20 s起效，半衰期0.6～20 s。

3 腺苷在脑血管病外科术中的应用经验

基于以上药物代谢动力学特点，腺苷成为外科手术中用于心脏停搏首选的药物。1984年，SOLLEVI等人[1-2]研究了10例动脉瘤夹闭术患者，应用0.14 mg/kg/min的腺苷注射量可导致平均动脉压下降43%（82～46 mmHg），低压期持续的平均时间为32 min，且无快速抗药征象。他们用双嘧达莫（腺苷吸收抑制剂）预处理来减少所需的腺苷剂量（腺苷所需剂量超过50%注射量时，无须预处理）。患者肺血管阻力、中心静脉压、动脉乳酸及血氧分压均未发生改变。整个机体氧气消耗量减少了13%。后来，很多学者相继进行了各种剂量的尝试，基于这些研究结果，作者建议在理想体重下，0.3～0.4 mg/kg的腺苷剂量可使机体产生30～60 s的控制性降压，心脏收缩压＜60 mmHg，有助于动脉瘤术中的成功夹闭。

4 腺苷应用的适应证与禁忌证

适应证：大的、深部动脉瘤，夹闭困难；动脉瘤夹闭过程中极易破裂者；动脉瘤临时夹闭失败者；富穿支部位，暴露瘤颈时为了更清楚地分离穿支动脉。

禁忌证：严重的气道反应性疾病（绝对禁忌）；严重的冠状动脉粥样硬化性心脏病（绝对禁忌）；心脏传导异常（相对禁忌）；过敏（相对禁忌）；双嘧达莫、尼莫地平等抑制腺苷的吸收和代谢，增加血浆浓度（相对禁忌）；钙化或者纤维化的动脉瘤壁（相对禁忌）。

5 并发症

腺苷在使用过程中并发症罕见，既往报道中有一过性心律失常、后组颅神经麻痹等。

6 未来研究方向

腺苷已成功应用于脑动脉瘤夹闭，效果良好，但目前大部分为回顾性研究，今后仍需要多中心前瞻性研究进一步验证。

1 SOLLEVI A，LAGERKRANSER M，IRESTEDT L，et al.Controlled hypotension with adenosine in cerebral aneurysm surgery[J].Anesthesiology，1984，61（4）：400-405.

2 OWALL A，GORDON E，LAGERKRANSER M，et al.Clinical experience with adenosine for controlled hypotension during cerebral aneurysm surgery[J].Anesth Analg，1987，66（3）：272-234.