青年卒中病因的研究进展

郑博文，李艺，沈庆煜，唐亚梅

国际上早在1951年便已有研究涉及青年卒中的病因探讨[1]，国内则在1979年开始出现青年卒中的相关研究[2]。目前较被认可的青年卒中定义为发生在18～45岁的卒中，占所有卒中的10%～14%[3-4]。研究显示，青年缺血性卒中和出血性卒中的比例大致相等[5-6]。青年卒中的病因与中老年卒中存在较大差异[6-7]。研究显示，就低分子肝素治疗急性缺血性卒中试验（Trial of Org 10 172 in Acute Stroke Treatment，TOAST）病因分型而言，青年卒中以大动脉粥样硬化型为主，比例波动于25%～45%之间，其他原因型（6%～11%）、不明原因型（14%～28%）所占的比例均较中老年卒中高（分别为0～7%和0～20%）[4-5，7-8]。基于青年卒中病因的特殊性，本研究就此作一综述，以期为临床提供参考。

1 血管病变

大动脉粥样硬化虽然在青年缺血性卒中所占比例低于中老年卒中，但仍然为较常见的病因，约占35%～45%[4-5，8]；青年缺血性卒中患者的病情通常较轻但复发率高，且症状严重程度与复发率显著相关[4，9]。研究显示，在常见的导致缺血性卒中的血管病变中，动脉夹层为青年卒中常见的病因之一，但各研究得到的比例不一，浮动于10%～25%[6，10]；Moyamoya病也多在青少年阶段发病[11]，在非大动脉粥样硬化型青年卒中人群中占6%～15%[6]。因此，动脉夹层和Moyamoya病也是青年缺血性卒中需重点排查的病因。

在出血性卒中的病因学比较上，青年卒中较中老年卒中有更多的血管结构病变[12]。颅内动脉瘤是出血性青年卒中最主要的病因，约占25%[12]。因此，临床对蛛网膜下腔出血的青年患者，应主动筛查有无颅内动脉瘤。其他导致出血性青年卒中的血管病变如动静脉畸形、海绵状血管瘤等合计约占青年出血性卒中的1/4[12]。另外，其他相对少见的血管病变如淀粉样脑血管病由于发病率低，少有大样本高质量针对青年患者的研究报道，在青年卒中病因研究中常被低估[13]。

2 心脏病变

研究显示，心源性卒中在中老年卒中的比例一般＜10%[5，8]，但却占青年卒中病因的1/3[6]；且心源性卒中病死率和复发率均较高，临床更有必要进行有效的二级预防[14]。心源性卒中最常见的病因为阵发性心房颤动，可引起栓塞，从而导致缺血性卒中。由于心房颤动的检出存在偶然性，长程心电图（24 h甚至72 h）是提高检出率的最佳选择[15]。因此，对青年卒中患者，临床需将长程心电图作为常规检查项目。除了心房颤动，研究显示感染性心内膜炎所致青年患者的卒中患病率达11.6%，且其中的缺血性卒中患者有高达30%的出血转化率，提示感染性心内膜炎是青年卒中的重要病因之一，且其引起的卒中可能转归不良，因此对青年卒中患者进行针对感染性心内膜炎的筛查十分有必要[16]。

另外，卵圆孔未闭近年来被认为是隐源性青年卒中的重要病因，在青年卒中的发现率可高达50%[17]，其导致卒中的具体机制尚未阐明。其他少见的病因如心脏黏液瘤，平均发病年龄在24岁，可通过多种机制导致卒中的发生[18]。心肌病或心肌炎在青年卒中病因鉴别中易被忽视，仅有零星的个案报道[19-20]；但有卒中前期急性呼吸道感染且无心脏病病史的青年卒中患者，心肌炎应为重点考虑的病因之一[21]。

3 遗传代谢性病变

遗传代谢性疾病是少见的卒中病因，但在青年卒中人群中反而相对常见，因此仍不可忽视。相对常见的病因如伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（cerebral autosomal-dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy，CADASIL）。CADASIL为导致腔隙性脑梗死和脑小血管疾病最常见的单基因遗传病。既往研究显示，CADASIL在卒中人群的患病率波动于0～4%，但目前仍缺乏其在青年卒中人群中的患病率数据[22]。

线粒体脑肌病也是需注意的遗传代谢性卒中病因，90%以上的患者在40岁前发病，以卒中样发作为核心表现[23]。其他遗传代谢性病变如Fabry病的卒中风险为一般人群的20倍，其卒中主要表现为脑小血管病[24]。研究显示Fabry病的患病率在青年卒中人群可达1%[22]。遗传代谢性病变由于患病率低、确诊成本较高，建议在已获得临床线索或病因始终未明确且有诊断需要时才予以筛查。

4 血液系统病变

血液系统病变是卒中少见的病因，约占一般人群卒中病因的1%，而占据青年缺血性卒中病因的4%[25]。近年来部分研究显示高凝状态可导致青年缺血性卒中，但也有学者持否定态度[26-27]。由于高凝状态的产生原因复杂、缺乏高质量研究支持，目前还难以确认高凝状态与青年卒中的关系，但在临床实践中应予以重视。抗磷脂抗体在青年卒中或短暂性脑缺血发作（transient ischemic attacks，TIA）患者中的阳性率约为17%，其存在可使青年卒中或TIA的风险升高5倍以上，提示抗磷脂抗体的临床筛查很有必要[28]。另外，部分研究显示，再生障碍性贫血、阵发性夜间血红蛋白尿、蛋白C或蛋白S缺乏等多种血液系统疾病均可导致卒中的发生[25]，提示当青年卒中病因未明确时，血液系统疾病也是应考虑的病因。近年来有学者认为缺铁性贫血为青年卒中的病因之一，但其所占比例、机制始终存在争议[29-30]。血液系统病变导致卒中的机制复杂，未知因素较多，为未来研究的方向之一；另外，由于多种血液系统病变与卒中的关系尚未被确认，因此在临床工作中需辩证思考，既不忽视血液系统病变的存在，也不夸大其在青年卒中病因学的地位。

5 其他

青年卒中较中老年卒中其他多见的病因有：①口服避孕药。口服避孕药为青年女性的常见消费药物，而口服避孕药可使卒中风险升高的观点已被广泛接受[31]。对有口服避孕药使用史的青年卒中患者，嘱其改用其他避孕手段或使用雌激素含量低或不含雌激素的口服避孕药有助于降低卒中风险[32]。②毒品。研究显示，毒品多通过诱发心源性栓塞、影响自主神经活动、产生高凝状态等导致卒中[33]。研究显示24 h内有可卡因吸食史可使卒中风险提高5.7倍[34]。因此，临床对青年卒中病因未明时应再次核实患者是否有近期吸毒史。③偏头痛。偏头痛与缺血性卒中的关系始终未明确，但有研究提示伴有偏头痛先兆现象的青年患者卒中风险较一般人群高6～8倍[6]。因此，临床细致询问青年卒中患者病史有助于避免遗漏可能的病因。

综上所述，青年卒中病因较中老年卒中复杂，在病因鉴别上需要更开阔的思路、更细致的观察及更严谨的求证；明晰病因可更有效地治疗青年卒中并获得更理想的预后，病因学研究在青年卒中领域具重要意义和前景。

[1]BOLDREY E. Apoplexy in young adults diagnostic and therapeutic observations[J]. Calif Med，1951，75（4）：281-284.

[2]林琴英. 儿童和青年期的卒中[J]. 国外医学神经病学神经外科学分册，1979，5（4）：267-269.

[3]黄维，毕齐. 青年缺血性脑卒中病因学筛查研究现状[J]. 中国全科医学，2015，18（12）：1355-1360.

[4]LI F，YANG L，YANG R. Ischemic stroke in young adults of northern china：characteristics and risk factors for recurrence[J]. Eur Neurol，2017，77（3-4）：115-122.

[5]山磊，李晁金子，杜晓霞，等. 青年卒中与中老年卒中的病因分型及危险因素比较[J]. 中国医药导刊，2016，18（1）：5-6.

[6]SMAJLOVIC D. Strokes in young adults：epidemiology and prevention[J]. Vasc Health Risk Manag，2015，11：157-164.

[7]尹铁伦，杜志华. 青年缺血性卒中病因分型特点及相关危险因素分析[J]. 中国卒中杂志，2015，10（8）：672-677.

[8]李振华，杨清成，张建刚，等. 青年与中老年脑梗死的对比研究[J]. 中国卒中杂志，2016，11（9）：743-746.

[9]SONG X，XUE S，WU J，et al. Isolated symptomatic middle cerebral artery stenosis in young adults：clinical prognosis and vascular change[J]. Int J Neurosci，2017，127（7）：573-578.

[10]PREFASI D，MARTINEZ-SANCHEZ P，FUENTES B，et al. Severity and outcomes according to stroke etiology in patients under 50 years of age with ischemic stroke[J]. J Thromb Thrombolysis，2016，42（2）：272-282.

[11]LIU X J，ZHANG D，WANG S，et al. Clinical features and long-term outcomes of moyamoya disease：a single-center experience with 528 cases in China[J]. J Neurosurg，2015，122（2）：392-399.

[12]KOIVUNEN R J，SATOPAA J，MERETOJA A，et al. Incidence，risk factors，etiology，severity and short-term outcome of non-traumatic intracerebral hemorrhage in young adults[J]. European Journal of Neurology，2015，22（1）：123-132.

[13]OLIN J W，GORNIK H L，BACHARACH J M，et al. Fibromuscular dysplasia：state of the science and critical unanswered questions：a scientific statement from the American Heart Association[J]. Circulation，2014，129（9）：1048-1078.

[14]冯亚利，韩玉惠，崔炎增. 探讨TOAST各亚型青年脑梗死患者预后的差别及其影响因素[J]. 中国实用神经疾病杂志，2016，19（18）：51-53.

[15]SANAK D，HUTYRA M，KRAL M，et al. Paroxysmal atrial fibrillation in young cryptogenic ischemic stroke：A 3-week ECG Holter monitoring study[J]. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub，2015，159（2）：283-287.

[16]曹贵方，毕齐，曹莉. 青年感染性心内膜炎患者合并卒中临床分析[J]. 中华内科杂志，2015，54（9）：753-757.

[17]MACKEY J. Evaluation and management of stroke in young adults[J]. American Academy of Neurology，2014，20：352-369.

[18]KITCHIN P L，BENSON P. Left ventricular myxoma causing sudden death[J]. Am J Forensic Med Pathol，2015，36（2）：58-60.

[19]AGAC M T，AKYUZ A R，ACAR Z，et al. Massive multi-chamber heart thrombosis as a consequence of acute fulminant myocarditis complicated with fatal ischaemic stroke[J]. Eur J Echocardiogr，2011，12（11）：885.

[20]KULHARI A，KALRA N，SILA C. Noncompaction cardiomyopathy and stroke：case report and literature review[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis，2015，24（8）：e213-217.

[21]SCHORL M，ENGLING R. Serious neurological sequelae of a myocarditis[J]. Dtsch Med Wochenschr，2012，137（27）：1401-1405.

[22]KILARSKI L L，RUTTEN-JACOBS L C，BEVAN S，et al. Prevalence of CADASIL and fabry disease in a cohort of MRI defined younger onset lacunar stroke[J/OL]. PLoS One，（2015-8-25）. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0136352.

[23]EL-HATTAB A W，ADESINA A M，JONES J，et al. MELAS syndrome：clinical manifestations，pathogenesis，and treatment options[J]. Mol Genet Metab，2015，116（1-2）：4-12.

[24]FANCELLU L，BORSINI W，ROMANI I，et al. Exploratory screening for Fabry's disease in young adults with cerebrovascular disorders in northern Sardinia[J]. BMC Neurol，2015，15：256.

[25]ARBOIX A，JIMENEZ C，MASSONS J，et al. Hematological disorders：a commonly unrecognized cause of acute stroke[J]. Expert Rev Hematol，2016，9（9）：891-901.

[26]SIEGERINK B，MAINO A，ALGRA A，et al. Hypercoagulability and the risk of myocardial infarction and ischemic stroke in young women[J]. J Thromb Haemost，2015，13（9）：1568-1575.

[27]PAHUS S H，HANSEN A T，HVAS A M. Thrombophilia testing in young patients with ischemic stroke[J]. Thromb Res，2016，137：108-112.

[28]SCIASCIA S，SANNA G，KHAMASHTA M A，et al. The estimated frequency of antiphospholipid antibodies in young adults with cerebrovascular events：a systematic review[J]. Ann Rheum Dis，2015，74（11）：2028-2033.

[29]ROSHAL D. Embolic stroke due to a common carotid artery thrombus in a young patient with severe irondeficiency anemia without thrombocytosis[J]. Case Rep Neurol Med，2016，2016：6920303.

[30]KELLERT L，KLOSS M，PEZZINI A，et al. Anemia in young patients with ischaemic stroke[J]. European journal of neurology，2015，22（6）：948-953.

[31]XU Z，LI Y，TANG S，et al. Current use of oral contraceptives and the risk of first-ever ischemic stroke：a meta-analysis of observational studies[J]. Thromb Res，2015，136（1）：52-60.

[32]GOMPEL A，PLU-BUREAU G. Are we overestimating the stroke risk related to contraceptive pills?[J]. Curr Opin Neurol，2014，27（1）：29-34.

[33]SANCHEZ-RAMOS J. Neurologic complications of psychomotor stimulant abuse[J]. Int Rev Neurobiol，2015，120：131-160.

[34]CHENG Y C，RYAN K A，QADWAI S A，et al. Cocaine use and risk of ischemic stroke in young adults[J]. Stroke，2016，47（4）：918-922.