妊娠急性心肌梗死的处理策略

赵静雯 张龑 张永珍

妊娠相关急性心肌梗死(Pregnancy Associated Myocardialinfarction,PAMI)的发生率约为3～10/10万妊娠[1- 3],虽然少见,但严重威胁母儿生命,母亲病死率高达5%～21%[3- 6],胎儿高达5%～9%[1- 2]。尽管AMI诊疗取得了极大进展,因大型随机临床试验均排除妊娠,有关该群体的指南和共识甚少[4]。本文主要介绍PAMI的病理生理特点和诊疗挑战。

一、病理生理特点

1.病因:(1)冠状动脉(冠脉)粥样硬化少:普通人群约90%,ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)伴血栓形成的发生率分别为90%和26%,而PAMI仅占27%～43%,伴或不伴血栓形成;(2)自发性冠脉夹层(SCAD)和正常冠脉多:分别占16%～43%和18%～29%,其他原因为无冠脉粥样硬化血栓形成17%～21%,冠脉痉挛2%和冠脉栓塞2%[7- 9]。PAMI中STEMI约占75%,NSTEMI 25%,69%为前壁心肌梗死[8]。

2.发生机制:⑴斑块糜烂、破裂或钙化小结:伴或不伴血栓形成;⑵高凝状态:妊娠时血小板粘附增强,纤维蛋白降解减少,易于发生冠脉内血栓;⑶冠脉退行性变:冠脉存在雌激素和孕激素受体,雌激素抑制胶原蛋白和弹力纤维沉积于动脉壁,而孕激素则促进非胶原蛋白沉积于动脉壁,使冠脉壁弹性降低,脆性增加;⑷冠脉应力增加:妊娠高动力(如心率加快、每搏出量及心输出量增加)和高容量增加退行性变冠脉的应力。冠脉退行性变和应力增加促发妊娠相关自发性冠脉夹层(PASCAD)形成[1,6,10- 11]。

3.PASCAD:普通人群AMI中SCAD占0.2%～4.0%,PAMI中PASCAD占16%～43%,与同龄非妊娠SCAD女性比较,PASCAD发生AMI的风险明显增加(57%vs36%),左冠脉明显多于右冠脉,约72%发生在左前降支,左主干(36%)和多支冠脉(17.5%～40%)受累较多[10- 11]。

二、临床表现

1.易患因素:孕妇发生AMI的风险较同龄非妊娠妇女增加3～4倍[6,8]。传统心血管疾病危险因素(高血压、高脂血症、糖尿病和吸烟等)相对较少,产科危险因素包括年龄>30岁、多产妇、子痫前期、产后出血、输注血液制品和产后感染等。

2.发病时间:可发生在妊娠各期和产后1个月,妊娠晚期(27%)和产后(50%～73%)多见,每期均存在诊疗挑战。妊娠早期正值胎儿器官发育高峰,应关注药物和射线对胎儿的致畸风险,妊娠后期应平衡分娩出血和支架血栓形成的风险[1,4,11]。

3.症状:与普通人群AMI相似,可表现为缺血性胸痛。但不典型症状多见,如胸部不适、呼吸困难、上腹部疼痛、晕厥、乏力和心悸等非特异症状。PASCAD患者的心源性休克和致命性心律失常等严重并发症发生率高[10]。

三、诊断

与普通人群AMI相同,须与子痫前期、急性肺栓塞和主动脉夹层相鉴别。

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1.胸痛:因症状多不典型,且常被妊娠或分娩的表现及特殊处理所掩盖,临床医师应具有高度敏感性,及时细致的鉴别诊断至关重要。

2.心电图:正常妊娠下壁和侧壁导联常可出现ST段压低和T波倒置,Ⅲ导联可出现q波和T波倒置,可能与妊娠引起的心脏位置改变有关[1,4,12],麻醉、焦虑、过度换气、分娩时交感神经兴奋及使用宫缩素也可引起ST段压低。正常妊娠不会出现ST段抬高。

2.心肌损伤标志物:正常子宫和胎盘存在肌酸激酶同工酶(CK- MB),在分娩后24 h内升高,尔后下降,可高达正常上限4倍,而正常妊娠不会出现肌钙蛋白升高,但子痫前期和妊娠高血压会出现肌钙蛋白轻度升高。应同时测定CK- MB和肌钙蛋白。

3.超声心动图:正常妊娠不会出现室壁节段性运动异常,一旦出现说明心肌缺血或损伤,对于心电图改变不明确的患者超声心动图更有帮助,对鉴别急性肺栓塞和主动脉夹层有重要价值。

4.冠脉造影:应权衡母胎风险,有明确的应用指征时,作为救命诊疗手段不应延误。(1)射线的胎儿风险:冠脉造影期间平均胎儿射线剂量约0.3 mrad,远低于妊娠早期致畸剂量(>5～10 rad)[1,13],但应尽量缩短操作时间,采取措施(如铅裙保护腹部等)使放射剂量降至最低;(2)碘比较剂的胎儿风险:极少量碘比较剂可透过胎盘进入胎儿血循环,对胎儿无致畸作用;但其可在胎儿甲状腺蓄积,存在引发胎儿先天性甲状腺功能减退的风险[14];(3)动脉入路:因子宫增大和体位的影响,股动脉入路挑战性大,并发症多,应首选桡动脉入路。妊娠>20周宜采取左侧卧位,子宫向前,避免压迫腹主动脉和下腔静脉影响血流动力学[1,12];(4)医源性冠脉夹层:妊娠易出现冠脉壁退行性变和应力增加,注射比较剂易发生医源性冠脉夹层,且可增加PASCAD假腔内的压力,压迫真腔,甚至导致闭塞。因此,导管进入冠脉开口亦小心,避免深插,注射比较剂剂量宜小压力宜低,尽量不使用压力导丝测定冠脉血流储备分数[1,6,8,10- 11];(5)血管内超声或光学相干断层:可更清晰显示冠脉壁改变,有助于PASCAD的诊断,因其亦可诱发医源性夹层,或使原夹层扩展,且费用高,有丰富经验的术者应充分权衡利弊,仅在冠脉造影不肯定(3型SCAD或溃疡性糜烂和冠脉直径足够大时可考虑选择,但最好限于检查夹层近段,无需对整个夹层进行检查。

四、保守治疗

以下情况宜选择保守治疗:(1)低危稳定患者;(2)远段血管或分支堵塞不适合冠脉介入治疗(PCI)患者[8,15-16];(3)PASCAD稳定患者:TIMI 3级、无进行性心肌缺血及严重并发症,且非左主干夹层;保守治疗约31%可完全恢复[7],但缺血事件再复发率较高[10- 11]。应重点关注药物致畸及对胎儿的不良影响,由于一些药物对胎儿的安全性资料甚少,目前尚无一致性建议。

1.抗凝:⑴普通肝素:妊娠时肝素结合蛋白、Ⅷ因子和纤维蛋白原水平增加,肝素的药代动力学发生改变,宜监测激活凝血时间(ACT)判断肝素的效果,并调整剂量。肝素和低分子肝素(LMWH)均不透过胎盘及泌入乳汁,无胎儿出血及致畸作用。肝素妊娠期最常使用,相对安全,但有发生胎盘早剥风险[1,4];⑵低分子肝素(LMWH):与普通肝素一样,LMWH不通过胎盘,妊娠的生理变化亦影响其药代动力学,妊娠时孕妇体重增加、肾脏清除及LMWH分布容量可引起明显的剂量- 效应变异,宜监测抗- Xa因子活性判断效果,并调整剂量。但目前理想的抗- Xa因子活性目标值尚未明确确立,亦不能床边测定;⑶比伐卢定:目前尚无在PAMI使用的报道,且最近ESC《急性STEMI处理指南》已将比伐卢定由Ⅰ类降至Ⅱa类[17],不宜作为优先选择。已用抗凝治疗的患者,一旦诊断为PASCAD所致AMI,无其他适应证的保守治疗患者应停用,以免夹层扩展。

2.抗血小板治疗:⑴阿司匹林:小剂量无致畸作用,妊娠期间使用相对安全,但有引起胎儿宫内发育延迟、动脉导管提前闭合、出血及新生儿酸中毒的风险[1,4,6]。PAMI时,小剂量阿司匹林的益处远大于可能风险。阿司匹林可泌入乳汁(0.4%),宜在服用阿司匹林1～2h后进行哺乳,使抗血小板作用对婴儿影响最小化[18]。⑵P2Y12受体抑制剂:安全性尚不清楚,缺乏循证依据。①氯吡格雷:妊娠期使用最多,多数报道无明显不良反应,也有报道可引起孕妇血小板减少、胎儿宫内死亡及发生需要输血的出血。氯吡格雷是否透过胎盘和泌入乳汁尚不清楚,哺乳期宜避免使用。②替格瑞洛:动物试验可引起结构异常,尚无母儿安全性资料,不应使用替格瑞洛,优选氯吡格雷。(3)血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa抑制剂:对胎儿可能影响的资料极为有限,仅个案报道未发现母儿并发症,鉴于有使冠脉夹层扩展、出血风险及缺乏获益的证据,宜仅在特殊选择患者(如血栓负荷大)慎重使用[4,11]。(4)双联抗血小板(DAPT)标准持续时间:与普通人群AMI相同,不管治疗策略如何,低出血风险(PRECISE- DAPT计分<25)患者至少持续12个月,高出血风险(PRECISE- DAPT计分>25)患者持续3～6个月[1,17],尔后单一抗血小板治疗。PASCAD保守治疗时,DAPT的使用因证据不足争议甚大,有标准、短期(3个月)和不用3种观点,考虑到DAPT可能会影响夹层愈合或促进夹层扩展,倾向于不用。若有其他适应证,应充分评估险益比[11,18]。

4.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)和血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI):对胎儿具有多种不利影响,如肾小管发育不良、羊水过少、发育迟缓、颅骨骨化障碍、肺发育不良、呼吸窘迫综合征、动脉导管未闭、肢体缺陷、脑并发症、挛缩、大关节、贫血、胎死宫内、流产或围产期死亡,妊娠期禁用。ACEI可透过胎盘泌入乳汁,贝那普利、依那普利、雷米普利和卡托普利泌入乳汁的量<1.6%,哺乳期使用相对安全。ARB和ARNI是否透过胎盘泌入乳汁尚不清楚,缺乏安全性资料,哺乳期不应使用[1,4,6]。

5.他汀类:对胎儿具有致畸作用,或有增加PASCAD再发的风险,禁忌使用[1,4,6]。若有其他指征,使用时应充分评估险益比,患者知情选择。

6.硝酸酯类:硝酸甘油相对安全,但有引起胎盘灌注减少风险;长效硝酸酯类是否透过胎盘泌入乳汁尚不清楚,可引起胎儿心动过缓,动物研究具有不良反应,在益处大于风险时可以使用[1,4,6]。

7.钙通道阻滞剂:硝苯地平可透过胎盘,泌入乳汁(<1.8%),可抑制宫缩,与硫酸镁联用可能协同诱发孕妇低血压,胎儿低血氧;氨氯地平是否透过胎盘尚不清楚,但泌入乳汁明显多于硝苯地平(<10%),对胎儿的影响尚不清楚;地尔硫卓不透过胎盘,但可泌入乳汁,可能具有致畸作用;伊拉地平可透过胎盘,是否泌入乳汁尚不清楚,但与硫酸镁联用可能协同诱发孕妇低血压。因此,在临床获益大于可能风险时可慎用,妊娠和哺乳期间优选硝苯地平[1,4]。

8.螺内酯:可透过胎盘,泌入乳汁(<1.2%)。妊娠早期引起唇腭裂,具有抗雄激素作用,妊娠和哺乳期禁用[1,4]。

五、STEMI溶栓治疗

重组组织型纤溶酶原激活剂仅有极少量透过胎盘,迄今尚无其致胎儿畸形的报道,但溶栓治疗的并发症多,如孕妇出血、早产、流产、胎盘早剥等。值得强调地是,孕妇PASCAD发生率高,溶栓治疗明显增加冠脉夹层出血及扩展的风险,溶栓不但无益反而有害,通常不应选择溶栓治疗。但对致命性STEMI患者,无条件行急诊PCI或无入路可用,可慎重选择溶栓治疗[1,8]。

六、经皮冠脉介入治疗

为妊娠STEMI患者首选再灌注策略。妊娠NSTEMI宜根据危险分层,妊娠期极高危患者应行紧急冠脉造影(<2 h),必要时行血运重建[16],中高危患者宜先保守治疗,根据病情变化决定冠脉造影及血运重建时机,低危患者可推迟至产后,行无创检查评估后再行决定治疗策略。

为减少医源性冠脉夹层发生或使原夹层扩展,PCI操作应优化,限制使用血栓抽吸导管和球囊预扩张[1]。

1.术式及支架的选择:平衡病变特征、妊娠期及治疗至关重要,要充分认识到妊娠患者为高凝状态,PASCAD比例高,发生支架血栓形成和医源性夹层或原夹层扩展的风险高[1]。(1)距分娩<1个月:可选择单纯球囊扩张,尝试使用药物涂层球囊扩张,依情况决定产后是否延期植入药物洗脱支架(DES),亦可选用金属裸支架(BMS);(2)距分娩<3个月:可选择BMS,新一代DES亦可接受;(3)距分娩>3个月:宜选择新一代DES。应尽量避免尝试分叉和重叠支架,两者均增加支架血栓形成的风险。生物降解支架的支架血栓形成发生率高,不应使用。

2.PASCAD:PCI技术难度大,失败率高,并发症多。导丝易于进入假腔使夹层扩展,甚至导致真腔堵塞,有经验的术者可使用光学相干断层或血管内超声指引导丝准确放置,确定血肿进入点,但PASCAD冠脉存在易损性,仅限于益处远超风险的患者[4,6,10]。此外,壁内血肿可逐渐吸收,导致亚急性和晚期支架贴壁不良,增加发生支架血栓形成的风险[11]。PCI的成功率约50%,高达20%～60%出现夹层扩展和壁内血肿,技术失败率高达27%～36%。9%～13%需要急诊冠脉旁路移植术(CABG),4%需要再次PCI,支架血栓形成6%[10- 11]。

七、冠脉旁路移植术

普通人群AMI急性期CABG甚少,但PAMI患者高达23%,PASCAD患者37%,较非妊娠育龄妇女高20倍以上,较非妊娠女性高10倍以上[8,10],主要原因是解剖结构复杂,PASCAD和医源性夹层多,目前的CABG技术胎儿的病死率甚低。适应证包括:左主干或冠脉主支近段夹层;不适宜PCI或施行PCI失败伴严重并发症,优化保守治疗无效。因继后PASCAD愈合,出现竞争血流,桥血管闭塞率高,故应优选静脉搭桥,保留动脉以备将来使用[11]。

八、围分娩期暂停抗凝和DAPT

关键是平衡再发冠脉事件与围分娩期出血风险。分娩前宜停用LWMH 12～24 h以上,普通肝素4～6 h以上,氯吡格雷5 d以上。我国共识则建议分娩前阿司匹林停用4～7 d以上[13,19]。单纯球囊扩张或植入BMS>4周,植入新一代DES>3个月暂停氯吡格雷是合理的,相对安全[20]。(1)完成该DAPT持续时间:暂停氯吡格雷后无需桥接;(2)未完成该DAPT持续时间:暂停氯吡格雷后应给予桥接,LMWH或普通肝素抗凝而无抗血小板作用,可有效预防静脉血栓形成,但不能有效地预防冠脉支架血栓形成,桥接无益[19,20];动物实验发现坎格瑞洛可引起骨化不全、流产、早产和胎儿发育延迟,尚无母儿的安全性资料,不应用作桥接[1];GPⅡb/Ⅲa抑制剂是可能的桥接药物,但有增加出血的风险。未完成DAPT标准持续时间患者,产后均应及早(一般分娩后24 h)恢复DAPT[1],完成DAPT标准持续时间。

九、终止妊娠时机

1.终止妊娠的时机:是否终止妊娠及终止妊娠的时机应根据患者病情、孕周大小、患者和家属意愿及医院的综合能力等多学科评估后采用个体化治疗[1,13]。

2.分娩方式:终止妊娠前应评估宫颈条件,如宫颈不成熟应促宫颈成熟,使用缩宫素或前列腺素类似物引产对母儿并不安全。无严重并发症且左室射血分数>40%的稳定患者首选阴道分娩,理由为:(1)出血、血栓栓塞及感染并发症发生率低,应尽量缩短第二产程,避免使用缩宫素;(2)对胎儿可能有益。剖宫产可避免产程中血流动力学波动,但术中及术后发生出血的风险较高,主要用于有产科剖宫产手术指征者,以择期手术为宜,尽量避免急诊手术[1,16]。

十、麻醉方法选择

阴道分娩镇痛首选硬膜外镇痛,也可选择蛛网膜下腔与硬膜外联合镇痛。剖宫产首选硬膜外麻醉。硬膜外阻滞是目前妊娠合并心脏病患者剖宫产手术的主要麻醉方法之一,蛛网膜下腔阻滞起效迅速,麻醉成功率高,药物用量小,通过胎盘少,但外周阻力下降容易导致血压骤然下降。需要急诊剖腹产时,可将硬膜外镇痛快速转为硬膜外麻醉,避免进行全麻。硬膜外麻醉前暂停抗凝和DAPT与分娩前相同[1,13]。

PAMI是一特殊群体,为临床急危重症,需要多学科协同处理,尽量保障母儿安全。PAMI的病理生理特点与普通人群AMI有极大的不同,诊断和治疗面临诸多挑战,标准化及个体化治疗可使母儿并发症降至最低。