医院病历档案信息管理及应用探析

欧阳峥嵘

【摘要】病历档案信息是对医院医疗质量、学科建设、学术管理及人才培养的综合反映，医院务必要用科学的、实事求是的态度加强落实网络环境下的病历档案信息管理及应用工作。本文从医院病历档案信息管理及应用的特征入手，探析若干管理及应用措施，希望能对提高医院病历档案信息管理及应用水平有所帮助。

【关键词】医院；病历档案；档案信息；管理及应用

医院的病历档案信息详细记录着患者的病情、诊断情况以及跟踪治疗等信息，不仅是法律性文件、生育保险、医疗保险等的重要依据，还是医疗、科教、科研、保健的原始资料，体现着医院的医疗水平，加强病历档案信息管理及应用对医院的健康发展有重要意义。

一、医院病历档案信息管理及应用的特征

在当前的网络环境下，电子病历档案越来越成为医院病历档案的重要部分，但其法律效力尚不明确。现如今，应用病历档案信息的医疗机构一般都选择纸质、电子病历档案并存的双轨制管理及应用，所以医院病历档案管理面临着更高的要求，不仅要把电子版病历档案打印成纸质版，还要整理索引、开展归档及保管工作。较传统的病历档案信息应用而言，电子病历档案采取计算机技术、网络通信技术，信息通过网络服务器存储，具备信息传输速度快、共享性高、检索统计方便、不受空间与时间的限制等特征。医院各种病历档案信息的需求者只要通过网络申请，通过审核授权就能快速获取病历档案信息，为利用者提供优质高效、方便灵活的管理及应用服务，从而提高病历档案信息的社会经济效益、应用价值。

二、加强医院病历档案信息管理及应用的措施

（一）加强医院病历档案质量管理。医院在管理及应用病历档案信息时应加强对人员的教育培训，增强人员的责任心与业务能力，加强档案质量管理。一些病历档案信息管理人员、医务人员目前尚不具备一定水平的计算机操作能力，所以应鼓励他们积极学习计算机知识、提高操作技能，通过参加各种培训提升综合能力。与此同时，病历档案信息管理人员、医务人员还应增强文化素质，在采集或书写病历时坚持以患者为中心，对患者及其亲属、对自己、对医院、对社会负责，避免因病历档案存在质量缺陷而埋下医患纠纷处理隐患。另外，医院要坚持人本理念，将人才培养、队伍建设摆在第一位，特别是电子病历的管理及应用人员要严格遵守各项规定，依据规范详细填写电子病历，将患者病情、医务人员处理等情况全面真实地记录下来，提高病历档案信息管理质量。

（二）加强对病历档案信息的应用。医院应明确病历档案信息服务对象，为医疗机构及社会提供应用服务。一是对内应用，主要包括为医院的医疗管理、控制护理质量、开展科研教学活动、研讨临床合理用药、检查药品设备物价等提供服务。最近几年，医院医疗改革在不断深入，法规的不断完善促使医院管理逐渐实现规范化，提高质量管理及医疗风险防范意识，所以医院内部的病历档案信息应用日趋增多，需拓展服务范围、提高服务质量。二是对外应用，一般是为司法机构的案件取证、商业保险机构的保险理赔给付、医学鉴定机构开展鉴定工作、患者异地诊疗、居民办理有关事项等提供服务。随着社会的快速发展，医疗保险逐渐覆盖城镇、农村，对居民及疾病保险的范围都在不断扩大，大众法律意识、维权意识越来越强，组织及个人对医院病历档案信息的应用需求越来越广、深，医院只有加强对病历档案信息的开发利用，才能发挥档案价值。

（三）进一步深化完善管理及应用。医院病历档案信息管理及应用需要进一步深化和完善，具体可从多个方面入手：健全病历档案信息管理系统的功能，强化信息质量监控，提高管理应用水平；按照医院实际不断健全病历档案信息的管理应用制度，定期做好备份工作；加强对病历档案信息的数字化管理及应用，因为病历档案是医院内部的信息数据，如非必要，不得被他人非法窃取，要避免出现管理及应用漏洞；大力引导对医院病历档案信息数据的挖掘与应用，提高病历档案信息对医院临床工作、管理工作的贡献力；全面推进医院的信息化进程，尽可能将信息孤岛消除，坚持丰富电子病历档案信息的内涵、外延；促进区域共享，通过区域病历档案信息的数字化管理及应用实现对病历档案信息的深层次开发利用。

（四）保证医院病历档案信息安全。由于计算机网络是开放的系统，具备复杂性、开放性、共享性等特征，导致网络面临安全威胁。虽然目前的信息安全保密技术相对成熟，包括网络防毒查毒技术、防火墙技术以及公共网络与内外部网络的物理隔离技术等，但如果黑客蓄意窃密，这些技术依旧苍白无力，医院病历档案信息随时都面临被攻击、破坏的可能，所以医院要清楚认识病历档案信息管理及应用的最大障碍——安全保密问题，只有认真落实病历档案信息的安全保护措施，才能确保信息网络运行的安全性，提高病历档案管理及应用质量。

三、结语

医院病历档案信息是非常重要的一种举证依据，在医疗过程中必须严格执行病历档案质量标准，保证病历档案信息的质量。今后，医院应立足网络环境实际，进一步改进病历档案信息管理及应用方法，采取行之有效的措施提高信息管理及应用水平，不断拓展病历档案信息应用范围，最大限度发挥病历档案信息的价值。

【参考文献】

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