系统性红斑狼疮与狼疮肾炎住院患者感染病原菌分析

王 辉，巫丽娟，赵 丹，刘敏雪，马 莹，陈知行，康 梅，谢 轶

(四川大学华西医院实验医学科，成都 610041)

系统性红斑狼疮与狼疮肾炎住院患者感染病原菌分析

目的 回顾性分析系统性红斑狼疮(SLE)和狼疮肾炎(SLE-LN)住院患者感染病原菌的分离情况，为感染患者提供诊治依据。方法 选取2010～2014年该院诊断为SLE与SLE-LN的住院患者380例，其中SLE-LN患者96例。用常规方法进行细菌接种、培养、分离鉴定和药敏试验。采用SPSS19.0和WHONET5.6软件进行统计分析与药敏分析。结果SLE和SLE-LN患者尿路感染者分别占25.0%和27.1%，血流感染者分别占8.1%和10.4%，皮肤组织感染者分别占12.0%和8.3%。分离的革兰阴性菌以大肠埃希菌为主，在SLE患者中占25.53%，SLE-LN患者中占30.21%，其次是鲍曼不动杆菌，分别占13.42%和14.54%。分离的革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌为主，在SLE患者中占11.58%，SLE-LN患者中占11.46%。69.79%的SLE患者、66.67%的SLE-LN患者尿液中分离出大肠埃希菌，高于常规尿培养中大肠埃希菌的分离率(45%)，差异有统计学意义(P<0.01)。SLE患者分离大肠埃希菌对喹诺酮类抗菌药物的耐药率大于66%，对氨苄西林耐药率达89.69%，对哌拉西林/他唑巴坦的耐药率较低(3.09%)。SLE-LN患者产超广谱β-内酰胺酶的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌分离率均高于SLE患者。结论SLE患者发生感染的概率较高，临床可选用β-内酰胺类复方制剂治疗SLE患者大肠埃希菌尿路感染。

红斑狼疮，系统性；狼疮肾炎；病原菌

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是一种多发于青年女性的，累及多脏器的自身免疫性炎症性结缔组织病，患者男女比为1∶7～1∶9，发病年龄以20～40岁最多，常导致多系统损伤。SLE的诊断主要依靠临床表现、实验室检查、组织病理学检查和影像学检查[1-3]。参照2012年系统性红斑狼疮国际临床协作组(systemic lupus international collaborating clinics，SLICC)的SLE分类标准，临床标准和免疫学标准具备4条，或者肾脏活检病理证实狼疮性肾炎且抗核抗体(antinuclear antibody，ANA)或抗双链DNA(dsDNA)阳性就可以诊断为SLE[4-5]。系统性红斑狼疮性肾炎(systemic lupus erythematosus nephritis，SLE-LN)则是SLE患者出现肾脏疾病的临床表现和肾功能异常，或在肾脏活检时发现有肾小球肾炎病变[6]。SLE患者自身存在免疫功能紊乱，再加上长期接受糖皮质激素和免疫抑制剂治疗，故继发感染的概率较高。研究报道，感染已成为导致SLE患者死亡的最常见原因之一[7-8]，SLE患者常见感染部位为泌尿道、呼吸道和皮肤[9-10]。SLE患者一旦发生感染，应进行病原菌检查，早诊断、早治疗。但是，目前SLE患者临床病原学资料较少，SLE-LN患者资料更为缺乏，因此，本文回顾性分析本院2010～2014年SLE和SLE-LN住院患者的病原菌分离情况，结合患者临床诊断信息，为SLE发生感染的患者提供诊治依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2010～2014年380例SLE住院患者，男46例(12.1%)，女334例(87.9%)；年龄11～85岁，平均(38.61±15.45)岁。其中，96例(25.3%)患者进展为SLE-LN(SLE-LN组)，男15例(15.6%)，女81例(84.4%)；年龄11～69岁，平均(39.63±13.80)岁。余下284例SLE患者纳入SLE组。SLE和SLE-LN的诊断主要依据患者的临床表现、实验室检查、组织病理学检查和影像学检查结果。收集SLE患者临床资料，包括人口学资料、病原菌分离情况、感染类型和特点、病原菌药敏数据及多重耐药菌分布情况等。

1.2 方法

1.2.1 菌株鉴定及药敏试验 用常规方法进行细菌接种、培养、分离鉴定和药敏试验，菌株鉴定和药敏检测采用VITEK ⅡCompact微生物自动鉴定仪(法国生物梅里埃公司)及相应复合药敏板卡。必要时用手工生化复核鉴定结果，E-test抗真菌药敏试条、纸片扩散法(KB法)复核药敏结果。结果解释参照美国临床实验室标准化协会(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)M100-S24[11]标准。多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素金黄色葡萄(VRE)、耐碳青霉烯类肠杆菌(CRE)、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(CRAB)、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌(CRPA)。排除重复患者和重复菌株。

1.2.2 观察指标 比较两组患者的临床资料(性别、年龄及感染类型)，病原菌的构成与分布、分离标本来源、科室分布、药敏特点和多重耐药菌构成等。

1.3 统计学处理 采用WHONET5.6软件进行药敏分析，采用SPSS19.0统计软件进行统计分析，计数资料以例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 SLE患者的临床特点 SLE和SLE-LN的最高发病年龄均为40～59岁，分别占39.4%(112/284)和47.9%(46/96)，尿路感染者分别占25.0%(71/284)和27.1%(26/96)，血流感染者分别占8.1%(23/284)和10.4%(10/96)，皮肤组织感染者分别占12.0%(34/284)和8.3%(8/96)。SLE患者中神经系统感染者9例，占3.2%，其中5例为新型隐球菌感染。SLE-LN患者中新型隐球菌引起的神经系统感染患者1例，占1.0%。223例(78.5%)SLE患者来自风湿免疫科，SLE-LN患者中38例(39.6%)来自风湿免疫科，31例(32.3%)来自肾脏内科。

2.2 SLE患者病原菌分布 SLE与SLE-LN患者感染分离以革兰阴性菌为主，分别占66%和70%，分离的革兰阴性菌以大肠埃希菌为主，SLE组检出率为34.15%，SLE-LN组为30.21%；其次为鲍曼不动杆菌，检出率分别为17.96%和13.54%。革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌为主，SLE组检出率为15.49%，SLE-LN组为11.46%。SLE组和SLE-LN组患者真菌检出率分别为2.11%和1.04%。两组病原分离率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。SLE组和SLE-LN组常见苛养菌(流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌)检出率分别为9.15%(26/284)和8.33%(8/96)。两组患者感染病原菌分布见表1。

表1 两组患者感染病原菌分布比较

-：此项无数据。

2.3 SLE患者尿液标本大肠埃希菌的分离和药敏结果 96份SLE患者尿液标本中分离出病原体，其中大肠埃希菌67份，占69.79%；24份SLE-LN患者尿液标本中分离出大肠埃希菌16份，占66.67%，均高于2010～2014年本院常规尿培养大肠埃希菌的分离率[44.98%(2 959/6 578)]，差异有统计学意义(P<0.01)。SLE患者尿液标本分离的大肠埃希菌对常用于尿路感染的喹喏酮类抗菌药物的耐药率大于66%，对氨苄西林耐药率达89.69%。SLE-LN患者分离大肠埃希菌中产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)菌株的检出率为52.1%(50/96)，高于SLE患者的47.5%(135/284)；对环丙沙星和左氧氟沙星的耐药率均为75.86%，高于SLE患者的67.01%、65.97%。SLE患者尿液标本和非尿液标本分离大肠埃希菌的耐药率比较显示，非尿液标本产ESBLs菌株的检出率高于尿液标本，分别为70.0%和36.7%，差异有统计学意义(P<0.01)。除哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南和复方磺胺甲噁唑外，非尿液标本来源的大肠埃希菌耐药率均高于尿液标本来源大肠埃希菌，且对环丙沙星和左氧氟沙星的耐药率比较，差异均有统计意义(P<0.01)，见表2。进一步对非尿液标本分离的大肠埃希菌进行分析，结果显示，痰液标本来源大肠埃希菌占49.0%，对环丙沙星和左氧氟沙星的耐药率均高达90%。痰液标本来源大肠埃希菌产ESBLs菌株检出率为78.6%。

表2 SLE与SLE-LN患者感染大肠埃希菌对抗菌药物的耐药率

*：治疗急性尿路感染时，氨苄西林应和庆大霉素联用；#：P<0.01，与SLE患者非尿标本来源比较。

2.4 SLE患者多重耐药菌分离 SLE-LN组产ESBLs大肠埃希菌(ESBL-Eco)和产ESBLs肺炎克雷伯菌(ESBL-Kpn)的分离率均高于SLE组，见表3。SLE-LN组分离的耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(CR-Aba)占53.8%(7/13)，高于SLE组的39.2%(20/51)。两组耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌(CR-Pae)、CRE及MRSA和VRE的分离率均较低。

表3 两组多重耐药菌分离情况

3 讨 论

近年来，随着对SLE发病机制的进一步认识及诊疗方法的改进，SLE患者的预后有了明显改善，生存率明显提高。但SLE患者由于肾功能不全、低蛋白血症、自身免疫异常及免疫抑制剂治疗等，常合并较严重的感染。SLE患者合并感染的发生率为39%，以肺部感染和尿路感染为主[12-14]。多数患者发生感染后的表现易被忽视而得不到及时治疗，进而加重SLE患者的病情。有研究报道，感染、狼疮脑病和狼疮肾炎是SLE患者最常见的3个死因，其中感染占总死亡人数的38.5%[15]。因此，临床需重视SLE合并感染问题，充分掌握感染的病原菌种类及其耐药情况，对合理使用抗菌药物及降低SLE患者因感染所致病死率具有重要的临床意义。

本研究结果显示，SLE和SLE-LN患者感染的病原菌以革兰阴性菌为主，分别占66%和70%，主要为大肠埃希菌，其次为鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等，感染的革兰阳性菌主要为金黄色葡萄球菌，与国内外报道一致[16-17]。SLE和SLE-LN患者均发现新型隐球菌引起的神经系统感染，因此对于长期接受大剂量糖皮质激素及免疫抑制剂、反复不明原因发热的SLE患者，应警惕少见部位真菌感染的可能。SLE患者和SLE-LN患者尿液培养中大肠埃希菌分离率(70%、67%)高于常规尿培养中大肠埃希菌的分离率(45%)，显示SLE患者和SLE-LN患者发生大肠埃希菌尿路感染的可能性大，且分析结果提示，大肠埃希菌对治疗急性尿路感染的药物耐药率明显升高，为临床治疗SLE患者尿路感染带来困难。哌拉西林/他唑巴坦对SLE患者分离出的大肠埃希菌耐药率较低(3%)，低于文献报道[18]。提示临床使用β-内酰胺类复方制剂治疗大肠埃希菌尿路感染可能较使用喹诺酮类(55.2%～56.7%)和β-内酰胺类单剂抗菌药物(20.9%～85.1%)更有效。本研究显示，SLE-LN组患者ESBL-Eco和ESBL-Kpn的分离率高于SLE组，因此，治疗时应避免使用青霉素类，头孢菌素类抗菌药物。

感染是SLE患者死亡的主要直接原因。临床常根据患者病情严格掌握激素、免疫抑制剂的使用指征、剂量及疗程，以减少患者患各种感染的概率。另一方面，及早识别并有效控制感染对降低病死率十分重要。SLE患者本身伴有免疫功能低下，即使合并有感染其临床表现亦不明显，加之疾病本身伴有尿常规的异常，实验室检查不典型，故极易漏诊[19-20]。感染发生后积极开展病原学的搜查，合理使用抗菌药物，依据药敏结果合理用药，避免二重感染的发生，可以降低感染导致SLE患者的病死率。

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The analysis of pathogenic bacteria for inpatients with systemic lupus erythematosus or lupus nephritis*

WangHui，WuLijuan，ZhaoDan，LiuMinxue，MaYing，ChenZhixing，KangMei，XieYi△

(DepartmentofLaboratoryMedicine,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu,Sichuan610041,China)

Objective To retrospectively analyse pathogenic bacteria isolated from inpatients with lupus erythematosus(SLE) and lupus nephritis(SLE-LN),and provide references for diagnosis and treatment for these patients with infection.Methods A total of 380 inpatients diagnosed with SLE/SLE-LN in our hospital from 2010 to 2014 were enrolled in this study,including 96 cases of patients with SLE-LN.Bacterial inoculation,culture,isolation,identification and drug sensitivity test were carried out.Statistical analysis and susceptibility analysis was performed by using the SPSS19.0 and WHONET5.6 software.Results For patients with SLE and SLE-LN,urinary tract infection accounted for 25.0% and 27.1%,hematogenous infection accounted for 8.1% and 10.4%,skin tissue infection accounted for 12.0% and 8.3%,respectively.The most common gram negative bacteria was Escherichia coli,which accounted for 25.53% and 30.21% in patients with SLE and patients with SLE-LN,respectively.Followed by Bauman Acinetobacter,which accounted for 13.42% and 14.54% in patients with SLE and patients with SLE-LN,respectively.The most common gram positive bacteria was Staphylococcus aureus,which accounted for 11.58% and 11.46% in patients with SLE and patients with SLE-LN,respectively.Strains of Escherichia coli were isolated from urine specimens of 69.79% of patients with SLE and 66.67% patients with SLE-LN,the percentages were significantly higher than that of the conventional urine culture(45%,P<0.01).The resistance rate of Escherichia coli strains isolated from patients with SLE to quinolones was higher than 66.00%,the resistance rate to ampicillin was 89.69%,and the resistance rate to piperacillin/tazobactam was low(3.09%).The isolation rates of ESBLs-producing Escherichia coli strains and ESBLs-producing Klebsiella pneumoniae strains in patients with SLE-LN were higher than those in patients with SLE.Conclusion The patients with SLE have a higher risk for infection.The beta-lactams could be used for the treatment of Escherichia coli urinary tract infection in patients with SLE.

lupus erythematosus，systemic；lupus nephritis；pathogenic bacteria

��·临床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.36.010

国家自然科学基金资助项目(81000712)。 作者简介：王辉(1982-)，技师，本科，主要从事临床检验诊断学研究。△

E-mail：xie_yi_77@163.com。

王 辉，巫丽娟，赵 丹，刘敏雪，马 莹，陈知行，康 梅，谢 轶△

(四川大学华西医院实验医学科，成都 610041)

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A

1671-8348(2016)36-5072-03

2016-08-18

2016-10-06)