急诊科建设要高举患者利益至上的大旗

凌寒

2016年9月22日至25日，2016中原心脏病学大会暨中原国际长城心脏病学大会在郑州隆重举行。在这次学术盛会上，河南省心血管病医院副院长、河南省人民医院急诊医学部主任楚英杰教授出任“心电图大赛”等多个评奖项目的评委，并在大会分设的专题论坛——心脏重症病例分享分论坛上作了题为《重症AMI的急诊救治》的专场学术报告。

据记者了解，楚英杰教授自1985年步入医学殿堂后，长期致力于心血管内科疾病的诊治工作，2007年后着重于心脏急危重症的预防与治疗；尤其是在急诊医学领域积累了丰富的临床、科研及教学经验，并于2014年荣获“中国医师奖”。前不久，由楚英杰教授担任主编之一的专著《再论急诊科建设》由科学技术文献出版社出版发行。在该部著作中，楚英杰教授和国内急诊医学界的多位专家，全方位、多角度地对我国急诊医学学科的建设，站在各自的专业层面作了深入、系统的论述。此后，本刊记者就与急诊学科建设有关的诸多话题，对楚英杰教授作了深入采访。

争议：急诊科是“通道”还是“平台”？！

采访一开始，楚英杰教授首先回顾了急诊医学的发展背景。他阐述说：“急诊医学独立成学科，迄今已有近40年的历史了。最早是在1979年，国际上正式承认急诊医学是医学专业领域中的第23门专科。1980年，我国卫生部下发了有关‘加强城市急救工作的文件；1983年，北京协和医院成立我国第一个医院内的急诊科；1995年，我国教育部正式将急诊科列为二级临床学科。从那以后，中国急诊学科真正走上了发展之路，但是，此后的实践却表明，这是一条艰难、曲折的发展之路……”

楚英杰教授继续回顾说：“社会的正常运转，离不开有效的医疗保障；而医疗保障的尖兵，则非急诊莫属！急诊科是医院分分秒秒都不能关闭的一扇门窗，是医疗行为与死神较量最为激烈的主战场，是衡量医院综合实力的一把标尺，更是培养医生综合素养最好的基地；急诊科本应是各级各家医院发展最好的、毫无疑问地发展的最好的科室，事实却迥然不同。当前的业界共识是：急诊科的发展模式不一、急诊科的专业范围不一、急诊科的学科建设方针不一、急诊科的人才培养策略不一，但最为关键的，还是在于那旷世之争议：急诊科应该是条‘通道，或应该是个‘平台？！”

楚英杰教授解释说：“我这么说，丝毫没有不尊重同行之意，我只是想说明问题。随着医学的不断进步，临床各科都在搞亚专业建设，即便是全科色彩极为浓厚的放射科、超声科、儿科等也不例外；唯有急诊科，虽贵为二级临床学科，不仅没有确切的三级学科，连专业范围都模糊不清，亚专业建设更无从谈起。然而，在现实中存在的不争的事实是，突然中风、突然心梗、突然骨折、突然肝脏脾脏破了的患者，却总是第一时间出现在急诊科。那么问题就来了：是应该让病人像接力棒一样在所谓的‘绿色通道中转运，或是在责任很难划分的急会诊中煎熬？还是应该让医院的人力、物力、体制围绕病人、在一个能提供一站式服务的急救平台——即‘诊治一体化平台上展开？这是一个值得认真讨论的话题。”

楚英杰教授认为：“由于涉及急诊学科的各种症结长期不解，造成了我国急诊科普遍表现为队伍不稳、业务不精、战斗力不强的现状。这样的急诊科，能很好地保障病人和社会的利益吗？自急诊建科30余年来，几代急诊人在实践、在思考、在探索，也在争论不休……”

现状：急诊科是未经营好的优质资源

鉴于上述思考，楚英杰教授认为：“毋庸置疑，‘急诊人最为关心的问题就是急诊科的发展和建设；而关于这个话题的讨论一直是仁者见仁、智者见智，但总的来说，我认为急诊科是一个未经营好的优质资源。”

为什么这么说呢？他继续阐述道：“让我们先来看一下急诊工作是多么的重要：首先，急诊科是现代社会不可或缺的组成部分。其次，急诊科是医院运行之必须。一家医院无非由门诊、急诊和病房三部分组成。门诊总是夜间可以关门的；而病房，从理论上讲，无论哪个科室的病房都是可以暂时或永久性缺少的；惟独急诊科，一分一秒都不可停止运转。第三，急诊科最能诠释医疗行为之最高宗旨——‘救死扶伤。急诊科与死神搏斗之激烈、之密集非其他任何临床科室所能比拟。因此，我们可以毫不夸张地说，医之最大，惟急诊科为甚！第四，随着各临床科室在专科乃至亚专科建设道路上越走越深入，急诊科就成了唯一一个能培养医生全科素养的基地。”

那么，中国急诊学科建设的现状是怎样的呢？对此问题，楚英杰教授坦言：“现状毫无乐观可言！先说省级以上医院的急诊科，尽管其多数都已解决了生存问题，但与兄弟科室相比，无论是规模还是受重视程度，都鲜有得意者。换而言之，很少有哪个医院的急诊科能混成医院领导的‘心肝肺尖的。再说地市级医院急诊科，普遍是处于水深火热之中。规模不大，人员不足，军心不稳，业务不精，设备不良，且更新不济，医生学术尊严不高，领导不重视……这些‘急诊人的苦衷可谓一言难尽。至于县级医院的急诊科，那简直就是‘惨不忍睹了：除了一块牌子、两间房子和几个轮转医生外，几乎要啥没啥，用‘穷得都光了屁股去形容，一点儿都不夸张。此外，由于急诊科发展模式不一，不仅外人诟病，自己都觉得象支杂牌军。建设模式上有搞通道型急诊科者，有搞诊治一体化型急诊科者。专业发展上有以内科为主者，有以外科为主者。亚专业建设方面，有搞重症者，有搞创伤者，有搞中毒的，也有搞其他服务者。可谓五花八门，乱象横生。而且，在极其重要的院前急救领域，有自己干的，有归120指挥中心调度的，有既归120指挥中心调度又自己另配一套人马的，还有干脆不管院前急救的等等。在组织形式上，可谓真的是‘百花齐放了。”

问题：究竟谁才是急诊科的服务对象？！

那么，究竟哪些患者才是急诊科真正的服务对象呢？对此问题，楚英杰教授分析说：“病分轻重缓急，进而还可细分为轻而不急、急而不重、既急又重、重而不急四种类型；那么，哪些患者是急诊科的服务对象呢？无外乎急而不重或既急又重者也。疾病又分专业，专业是按系统划定的。现代急诊科工作范畴究竟该如何界定，自临床医学有了急诊科开始，就开始争论了，而且从未停止。”

楚英杰教授进一步解析说：“当前的急诊工作范畴之争，突出表现于急诊科建设的两种模式之争。一种是接力式救治模式：先有院前救援，后有急诊科处置，历经一次或数次的会诊和协调后，再转送相关科室，甚或还会有再一轮的会诊、转科。然而，由于种种原因，看似严格的急会诊制度和貌似合理的绿色通道，在实践中却时常被打折扣。另一种是无缝隙救治，或称一站式服务模式：一旦急危重症患者出现在急诊科，相关人员、设备、技术、后勤保障乃至管理体系即云集而至，并流畅运转。大家心无旁骛、心无芥蒂，同心协力于病人的抢救。两种模式孰优孰劣，其实是一目了然的。放眼欧美，尽管其各国急救模式不尽相同，急诊科的发展速度也不太一致，但为患者提供一站式服务的理念却是完全一致的。”

楚英杰教授还认为：“患者无论是生了什么病，其发生、发展都是一个连续的过程，系统的处置本是基本要求；慢性病、哪怕是极重的慢性病被分阶段、分科室、分医生处置，也不至于耽搁，但若是急危重症被人为地切割开来——急诊科处置一段，别的科室再进一步接手、转手，这岂不是严重违背了医学的基本规律吗？而且，随着社会的不断发展，急诊科接诊的病种也在随之变化，这种变化也非常之大。创伤、心脑血管急症、呼吸系统急症和多脏器衰竭，都成了急诊的主要工作内容，而且越来越多；这就要求原有的急诊工作范畴不断拓宽。此外，有些疾病专科特征极强，仅涉及一个学科；有些是多个系统病变而牵涉多个学科；还有些则在不同的病程阶段有不同的表型，从而分别需求不同的学科。因此，现实中有很多疾病都与急诊、急救难以割裂；患者就医时，也不以任何医生的意志为转移，往往第一时间出现在急诊科。急诊医生没有理由不去履职尽责。”

“所以，响应国家分级诊疗政策，应因急诊病种的变迁，高举患者利益至上的大旗，不断深化急诊科及其亚专业建设，不断拓宽急诊工作范畴，这才是‘急诊人应该恪守的、正确的执业理念。”楚英杰教授归结说。

呼吁：急诊科亟需设立住院病房

为什么急诊科作为一项优质资源，长期以来却经营不善？楚英杰教授认为：“原因是多方面的：有客观的，有主观的；有历史的，也有现实的，但最关键的问题是急诊科要不要有住院病房。”

他接着分析说：“目前的普遍情况是：一家医院的各个科室，包括皮肤科、中医科、康复科都有住院病房供病人接受医疗救助、供医生系统诊治病人、供医生赖以积累经验以资不断成长；唯有急诊科，在设置住院病房的问题上一直面临重重阻力。急诊医生就像失去土地的农民一般，在学科建设上‘无立足之地。实际上，急诊科要不要设立住院病房的问题，关键仍在于急诊科业务范围的界定。1983年刚一建科，‘急诊人还没来得及高兴却发现，几乎所有临床疾病都被别的科室跑马圈地、瓜分得干干净净了；大大小小的专业都是既有门诊又有病房，连门诊色彩极为浓厚的皮肤科都不例外。所以，急诊科自一问世就被‘告诫：你们只能前期处置，不得完整地诊疗某一疾病，否则，就是‘干了别人的事儿；而且‘急诊人认同此说法的，也不在少数。”

楚英杰教授举例说：“比如，急诊科做气管插管算不算干了麻醉科的事？急诊科使用呼吸机、使用纤维支气管镜算不算干了呼吸科的事？急诊科做血液净化算不算干了肾脏科的事？急诊科做心电图算不算干了心电图室的事？急诊科做电除颤算不算干了心内科的事？此外，恐怕所有的医生都认为心肺复苏是急诊科的事，但为什么《心肺复苏指南》是美国心脏病学会组织专家来撰写并发表于《循环》杂志了呢？从这个角度来说，心肺复苏应该是心内科的事嘛！很多其他的临床科室都会因为患者病情变化而做心肺复苏，那算不算干了急诊科的事了呢？”

举了几个技术层面的例子之后，楚英杰教授又以几种疾病为例阐述说：“若问急性心肌梗死是哪科的病，恐怕大家都会异口同声地说是心内科应诊的疾病。可是，院外就猝死的急性心梗、到了急诊科正做心电图就呼吸心跳骤停的急性心梗、复苏成功但形成多脏器衰竭的急性心梗呢？还有，急性肺栓塞是哪科的病？急性脑卒中又是哪科的病？这能一概而论吗？原来归心外科开刀的先天性心脏病，现在越来越多的病人到心内科做介入治疗，连心脏瓣膜置换也开始有心内科做介入治疗了，怎么不见心外科抱怨心内科同道‘不小心干了别人的事呢？学科交叉、融合，本来就是医学发展的主要推动力之一，当所有关于疾病从属问题的讨论都让急诊科‘靠边站时，急诊科当然就不需要、也不应有自己的住院病房了——这其实是忽视急诊科的重要性的一个悖论！”

楚英杰教授接着说：“急诊科的作用被忽略的另一个症结，是对‘绿色通道的错误理解。很多时候，对绿色通道有意或无意、有知或无知的解读就是从急诊科转到另外一个科甚或再一个科。我认为，这种‘接力式救治不是绿色通道的真正内涵，其真正内涵应该是为患者提供及时、高效、快捷的医疗救助，最能体现这一宗旨的是‘一站式服务的理念——当患者到达急诊科后，所有的人员、设备、管理体系以及后勤保障都围绕着病人转，形成‘无缝隙救治。遗憾的是，当前我们的医疗资源和医疗动机都不可能主动地汇集于急诊科，并高效地围绕着病人运转。还有，关于绿色通道的另一个问题是急会诊。这一看似非常有效、非常科学、非常合理的管理制度在实际工作过程中却存在很多问题。当一个病人需要收住某一专业科室时，若其不合该科室的‘口味，会诊医生会有诸多理由予以推脱，于是，病人统统要在急诊科等着。是‘通道型急诊科更能保证患者的利益，还是‘诊治一体化型的急诊科更能保证患者的利益？这个答案，其实已经不辩自明！鉴于这些因素，为了更好、更及时地维护患者的利益，急诊科设立自己的住院病房，已经是大势所趋，也迫在眉睫！”

分析完以上问题，楚英杰教授乐观地认为：“急诊学科目前已经得到了越来越多的政策支持，无论是2009年原卫生部出台的《急诊科建设指南》，还是2011年原卫生部出台的《国家级临床重点专科（急诊科）评分标准》，以及同年原卫生部出台的《三级综合医院评审标准实施细则》，对急诊ICU和急诊手术室的支持都非常明确，这构成了急诊科住院区域建设的重要支撑。因此我呼吁，急诊科是患者的生死之道、存亡之地，必须好好经营之。”

他最后表示：“总而言之，‘急诊人无论有哪些委屈，都要始终高举病人利益至上的大旗，坚守发展是硬道理的信念，解放思想，积极进取，不懈努力，把对社会、患者和医院都至关重要的急诊科建设好，更加积极主动地服务于‘健康中国的建设大业！”

专家简介

楚英杰，主任医师，医学博士，硕士研究生导师。现任河南省心血管病医院副院长，河南省人民医院急诊医学部主任；完成7000余例心脏介入手术，填补了3项省内技术空白； 系中华医学会心电生理与起搏专业委员会委员，中国生物医学工程学会心律学分会委员，中国医师协会心律学分会委员，中国医药生物技术协会心电学技术分会委员，河南省医学会心电生理与起搏专业委员会主任委员，河南省医学会心血管病专业委员会委员；兼任《中华急诊医学杂志》等多家学术期刊编委；2010年荣获“河南省卫生科技创新人才工程中青年科技创新人才”称号；2011年获“河南省学术技术带头人”称号；2014年荣获“中国医师奖”称号。