延伸护理对糖尿病合并脑卒中病人自护行为的影响

刘 霄，韩玉琴，宋爱华，蔡惠芹，李春燕，顾柳娜，金兴权，王爱红

延伸护理对糖尿病合并脑卒中病人自护行为的影响

刘 霄，韩玉琴，宋爱华，蔡惠芹，李春燕，顾柳娜，金兴权，王爱红

[目的]探讨实施延伸护理服务对糖尿病合并脑卒中病人自护行为的影响。[方法]选取2013年12月—2014年12月在我院住院的糖尿病合并脑卒中病人91例,采用抛硬币法将入选病人随机分成对照组和观察组。对照组出院后给予常规出院护理；观察组在常规出院护理的基础上开展延伸护理服务,落实延伸护理实施方案。观察指标为出院后病人日常生活能力(ADL)评分、糖尿病自护行为量表评分和糖化血红蛋白水平。[结果]两组病人出院时自护行为、Barthel 指数和糖化血红蛋白水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组出院后12个月自护行为评分、Barthel指数明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，出院后3个月、6个月、12个月糖化血红蛋白水平为(7.99±0.94)%，(7.51±0.62)%，(7.13±0.44)%与对照组[(8.84±0.93)%，(8.55±0.84)%，(8.33±0.82)%]比较差异有统计学意义(t值分别为4.263，6.628,8.606,P<0.01)。[结论]延伸护理服务可强化糖尿病合并脑卒中病人及家属自我管理意识，有效提高病人独立生活能力。

延伸护理；糖尿病；脑卒中；自护行为；糖化血红蛋白；Bathel指数；社区护理

糖尿病可防可治，是一种慢性终生性疾病，需要持续医疗的照护[1]，易合并相关的并发症，糖尿病合并脑卒中的比例是非糖尿病病人的2倍～3倍, 糖尿病是脑卒中发病的主要危险因素,而脑卒中是糖尿病致死、致残主要原因，常会导致肢体偏瘫、失语和吞咽功能障碍等，严重影响病人生活质量[2]。脑卒中病人在病情稳定后会选择居家或到社区进行康复治疗。但大部分照顾者缺乏专业知识与实践经验，带有盲目和随意性。延伸护理服务强调对病人出院指导的连续和协调性，将护理服务延伸到家庭以及社区，预防或减少高危病人的状况恶化[3]，使病人能够得到持续的专业指导。本课题组前期对261例出院病人进行电话随访，经常会出现拒访、电话不符等现象，随访率仅9.5%。因此，如何有效地将院内护理服务延伸至社区和家庭成为迫切需要解决的问题，本研究旨在探讨实施院内优质护理服务延伸至社区和家庭，应用于糖尿病合并脑卒中病人，并取得了一定成效，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2013年12月—2014年12月奉贤区中心医院神经内科、内分泌科住院的2型糖尿病合并脑卒中病人91例。纳入标准：均符合WHO糖尿病诊断标准(1999年)和脑卒中诊断标准[4]，且经头颅CT或MRI证实；2型糖尿病合并脑卒中，初发脑卒中病人，经治疗后病情稳定、均未出现严重并发症，出院行居家康复的脑卒中病人；住址在庄行、青村、金汇社区范围内，能独立或通过研究者帮助完成问卷调查；糖尿病确诊>1年；参加本院糖尿病教育课堂1个月以上；自愿参加本研究。排除标准：意识障碍，合并严重的心、肝、肾等脏器功能障碍者；精神疾病者。采用抛硬币法将入选病人随机分成对照组(47例)和观察组(44例)。对照组：男23例，女24例；年龄(56.18±13.21)岁；小学以下27例，初中11例，高中6例，专科及以上3例；2型糖尿病病程(7.12±4.19)年；脑出血12例，脑梗死35例；日常生活部分自理36例，不能自理11例。观察组：男25例，女19例；年龄(55.75±14.02)岁；小学以下26例，初中10例，高中5例，专科及以上3例；2型糖尿病病程(7.23±4.07)年；脑出血11例，脑梗死33例；日常生活部分自理35例，不能自理9例。两组病人一般资料和出院时自护行为、巴氏指数、糖化血红蛋白等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。在91例病人中，对照组2例病人因意外退出，观察组1例病人因并发心肌梗死退出，最终对照组45例，观察组43例。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 两组病人均根据纳入标准入选病人，履行告知义务，病人签署知情同意书；入院后均给予常规护理干预，出院后常规随访12个月。观察组在此基础上实施延伸护理干预模式。在出院时、出院后12个月末，采用Barthel指数[5]评定病人日常生活活动能力，填写糖尿病自护行为量表，问卷调查表完全由病人独立填写，调查者不干预，填写后当场收回。

1.2.2 护理干预 两组病人均按神经内科和内分泌科常规治疗、护理、宣教及早期康复锻炼。利用晨晚间护理指导病人修饰、穿衣、进食、日间转移、如厕等，对病人及照顾者进行一对一的床边讲解及示范，每日2次,每次20 min～30 min。对照组实施常规出院护理：出院前2 d由责任护士完成护理评估，并对家属和病人进行指导，建立健康资料档案。并发放糖尿病、脑卒中健康教育手册，指导病人及家属出院后的用药、饮食、运动、监测、康复锻炼、复诊时间等。出院后1周和2周责任护士电话随访，以后每个月由社区护士家庭访视，随时接受病人有关健康问题的咨询，干预时间为1年。告知病人我院每周糖尿病教育课堂、每月糖尿病俱乐部、每月社区讲座时间，鼓励他们积极参与，共同管理好疾病。观察组在对照组基础上，组建专科护理团队对病人进行连续的疾病管理，具体干预措施如下。

1.2.2.1 组建多学科延伸护理小组 成立由神经内科和内分泌科护士长为主导的多学科合作延伸护理小组，成员包括神经内科工作经验为5年的责任护士3名、糖尿病专业护士3名、神经内科和内分泌医师各1名及我院资源纵向整合的3家社区护士6名(要求：专科以上学历；热爱本专业；沟通协调及表达能力良好)。具体分工：护士长全面负责延伸护理的实施和组织管理，制定病人出院后延伸护理服务流程，协调开展过程中出现的各种问题等。对社区护士进行脑卒中康复和糖尿病相关知识和技能培训，每周3次，每次2 h，统一培训2个月，考核合格后参与本研究。医师负责指导责任护士制定健康指导方案修订，对疑难问题给予解答；社区护士主要对病人及家属进行健康指导，传授糖尿病和脑卒中相关知识，合理饮食运动，控制好血糖。在小组成员间建立QQ群，进行指导和交流，确保延伸护理服务有效。

1.2.2.2 健康资料档案管理 出院前2 d由责任护士完成个体化护理评估，并对家属和病人进行指导，建立健康资料档案。并联络社区护士，告知病人的基本情况。

1.2.2.3 制定延伸护理实施方案(见表1)

表1 糖尿病合并脑卒中病人延伸护理实施方案

1.3 研究工具 ①病人日常生活活动能力采用Barthel指数评定，内容包括进食、洗澡、穿衣等10个条目，满分100分，得分越高生存质量越高。可根据病人情况评分，60分以上为生活基本自理；60分～40分为生活需要帮助；40分～20分为生活依赖明显；<20分为生活完全依赖。于病人出院时和出院后12个月进行评价。②自护行为能力采用糖尿病自护行为量表[6]进行评定，包括总体饮食(7个条目)、具体饮食(7个条目)、运动(7个条目)、血糖监测(7个条目)、足部护理(7个条目)、吸烟(1个条目)6个方面，内容效度为0.555～0.933，重测信度0.763～1.000。问卷调查表完全由病人独立填写，调查者不干预，填写后当场收回。

1.4 观察指标 观察病人出院时及出院后3个月、6个月、12个月糖化血红蛋白水平。

2 结果

2.1 干预前后两组自护行为能力比较 两组病人自护行为能力干预前(出院时)差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；干预后(出院后12个月)观察组自护行为能力优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 干预前后两组病人自护行为能力评分比较±s) 分

2.2 两组病人干预前后糖化血红蛋白水平比较(见表3)

表3 两组病人糖化血红蛋白水平比较±s) %

2.3 两组病人干预前后Barthel指数比较(见表4)

表4 两组病人Barthel指数比较 分

3 讨论

3.1 延伸护理服务强化病人及家属的自我管理意识 糖尿病合并脑卒中病人出院后，由于病人及其家属对糖尿病知识了解甚少，相关并发症知识少之甚少。虽在住院期间医务人员对病人和家属多次进行糖尿病、脑卒中的健康教育，但由于住院时间短，年龄大，记忆力差，观念陈旧，且部分病人忽视院外糖尿病的控制，不注重饮食、运动调节，药物治疗的依从性差，自我管理能力差，易导致反复住院治疗、并发症等发生，也浪费了医疗资源[7]。因此，在社区开展延伸护理服务迫在眉睫。延伸护理小组深入家庭、社区对糖尿病合并脑卒中病人进行个体化指导, 按照护理实施方案和流程进行干预，通过家庭访视、教育讲座、电话随访等干预，观察组病人的自护行为能力各维度评分均较对照组病人明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组病人Barthel指数和糖化血红蛋白水平较对照组病人也有了明显改善，组间差异有统计学意义(P<0.05)，充分表明了延伸护理服务强化病人及家属自我管理意识，最终改变行为，有效提高了病人独立生活能力。

3.2 延伸护理是一种人性化的护理管理模式 糖尿病合并脑卒中病人出院后大部分病人选择居家或社区治疗，需要长时间服药和照护，有很高的健康照护需求[8]，由于病人在家中缺乏有效正规的指导与训练，导致部分病人在出现健康问题时无法判断和处理(如低血糖、糖尿病酮症酸中毒、脑卒中复发等)，致使病情恶化。本研究组建多学科延伸护理小组，并加强小组成员的培训考核，共同讨论解决疑难问题，制定病人出院后延伸护理服务流程，针对存在问题运用管理工具进行分析，使流程更规范。对病人进行个体化评估和指导，深入社区对家属和病人共同教育，避免病人因在院外接受不到及时有效的护理而使病情复发甚至加重。同时建立广泛社会支持网络，由专科护士推荐自我管理能力好的病友为组长，与居住在同一社区的病友结对，共同交流传授知识，合理饮食，结伴运动，避免或减少跌倒和低血糖事件的发生，共同管理疾病[9]。结果显示：通过深入家庭和社区进行专业的指导，提供院内外健康教育讲座，同时电话随访和家庭访视，随时发现病人存在的问题,及时给予恰当的指导和帮助，与病人及家属进行有效沟通，及时了解病人的心理状态和需求，满足病人的合理需求，减少病情复发[10]，促进其日常生活能力提升。

4 小结

本研究开展延伸护理服务对糖尿病合并脑卒中病人进行干预，符合优质护理服务模式，为病人提供全程、全面、连续无缝隙、优质的护理服务，是一项投资少、效果好的慢性病管理模式，真正做到医院-社区-病人和家属共同管理疾病。但对糖尿病合并脑卒中延伸护理目前还仅在少数社区进行,研究小组应拓展多学科领域，持续有效推广开展，提高和完善防控糖尿病，加强慢性病的管理。

[1] 潘宗美.延续性护理在出院2型糖尿病病人血糖控制中的应用[J].当代护士，2011(6)：22-24.

[2] 陈鸿尔,葛庆青，沈玲利，等.2型糖尿病合并脑梗塞的危险因素分析及护理干预[J].护士进修杂志，2014,29(9):797-798.

[3] Coleman EA,Bouh CE.Improving the quality of transitional care for person with complex care needs[J].Journal of the American Geriatrics Society,2003,51(4)：556-557.

[4] 中华医学会神经科学会.各类脑血管疾病的诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379-380.

[5] 郑彩娥.实用康复医学健康教育[M].北京:中国科学技术出版社,2007:22.

[6] 陈钰仪,彭妙官.中文版糖尿病自护行为量表的信度和效度研究[J].中国实用护理杂志,2011,27(14)：60-62.

[7] 金逸,孙晓,龚美芳,等.专科延伸护理服务流程的构建及实施效果评价[J].中华现代护理杂志,2014,20(23)：2877-2879.

[8] 孟凡嫣,王艳.延续护理对社区脑卒中康复病人自我护理能力的影响[J].护理研究,2015,29(6C)：2215-2218.

[9] 韩玉琴,夏引芳,宋爱华,等.同伴支持教育对自我注射胰岛素老年糖尿病患者的影响[J].上海护理,2015,15(1)：24-27.

[10] 蒋秋焕,张红梅.延续护理干预对脑卒中患者出院后的影响[J].中华现代护理杂志,2015,21(8)：915-917.

(本文编辑李亚琴)

Influence of extended nursing care on self-care behavior of diabetes patients complicated with stroke

Liu Xiao,Han Yuqin,Song Aihua,etal

(Central Hospital of Fengxian District Shanghai City,Shanghai 201499 China)

Objective:To explore the effect of extended nursing service on self-care behavior of patients with diabetes mellitus complicated with stroke.Methods:A total of 91 patients with diabetes mellitus complicated with stroke were enrolled in our hospital from December 2013 to December 2014.All patients were randomly divided into control group and observation group by flip-coin method.Patients in the control group were given routine nursing care after discharged from the hospital.The observation group cases were carried out extended nursing service on the basis of routine discharge nursing,and implemented the extended nursing implementation plan.The ADL score,self-care behavior scale and glycosylated hemoglobin(HbA1c) of all patients were measured.Results:There was no significant difference in self-care behavior,Barthel index and glycosylated hemoglobin level between two groups(P>0.05).Both self-care behavior scoring and Barthel index of observation group patients were significantly higher than that of the control group at 12 months after discharge(P<0.01).And the level of glycosylated hemoglobin at 3 months,6 months and 12 months after discharge were(7.99±0.94)%,(7.51±0.62)%,(7.13±0.44)% respectively.Which were significantly different from those in the control group[(8.84±0.93)%,(8.55±0.84)%,(8.33±0.82)%,t=4.263,6.628,8.606,P<0.01].Conclusions：Extended nursing service can strengthen the awareness of self-management of diabetes patients complicated with stroke and their families.It could improve the independent living ability of patients as well.

extended nursing;diabetes mellitus;stroke;self-care behavior;glycated hemoglobin;Bathel index;community nursing

上海市奉贤区科委科学技术发展基金项目，编号：20141304。

刘霄，主管护师，本科，单位：201499，上海市奉贤区中心医院；韩玉琴(通讯作者)、宋爱华、蔡惠芹、李春燕、顾柳娜、金兴权、王爱红单位：201499，上海市奉贤区中心医院。

R473.74

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.01.014

1009-6493(2017)01-0054-04

2016-02-29；

2016-10-17)

引用信息 刘霄，韩玉琴，宋爱华，等.延伸护理对糖尿病合并脑卒中病人自护行为的影响[J].护理研究，2017，31(1)：54-57.