经导管肝动脉化疗栓塞术患者围术期抗菌药物应用方案探讨

戎佩佩（武汉大学人民医院药学部，武汉 430060）

经导管肝动脉化疗栓塞术患者围术期抗菌药物应用方案探讨

戎佩佩＊（武汉大学人民医院药学部，武汉 430060）

目的：为经导管肝动脉化疗栓塞术（TACE）围术期合理使用抗菌药物提供参考。方法：临床药师在充分评估1例原发性肝癌患者的病情后，查找并评价当前与TACE围术期抗菌药物给药方案相关的最佳临床证据。以“hepatocellular carcinoma”“antibiotic prophylaxis”“肝癌”“经导管肝动脉化疗栓塞术”等为主题词，计算机检索Cochrane Library（2015年4期）、Medline（1980-2015年）、中国期刊全文数据库（1990-2015年），并对所获证据进行评价分析。结果：共筛选出与临床问题密切相关的1个系统评价/Meta分析，10个随机对照试验和2个临床指南。通过文献分析认为该患者不需要预防性使用抗菌药物。结论：采用循证医学方法，为该患者制订合理的用药方案，不仅可以促进抗菌药物的合理使用，减少细菌耐药，节约治疗费用，同时有利于引导医患双方共同承担医疗不确定性的风险。

经导管肝动脉化疗栓塞术；围术期；预防性使用抗菌药物；循证

原发性肝细胞癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）简称肝癌，是起源于肝细胞的恶性肿瘤。在我国，85%～90%的肝癌是在肝炎后肝硬化的基础上发生的。由于肝癌具有丰富的血供，且90%以上来源于肝动脉，因此加入化疗药物的栓塞剂可阻断肿瘤供血动脉，并同时在肿瘤局部聚集高浓度的化疗药物，以发挥最大限度的杀伤作用，这种治疗方法称为经导管肝动脉化疗栓塞术（Transcatheter arterial chemoembolization，TACE）[1-2]。TACE具有创伤较小、适应证较广、可重复性强、疗效较好等特点，可作为不能手术切除的中晚期肝癌患者的治疗方法[3]。目前，国内外对于TACE围术期没有一致的抗菌药物应用方案；此外，我国2015年版《抗菌药物临床应用指导原则》[4]中给出的建议和美国介入和放射学会《TACE、栓塞和灌注化疗的质量改进指南》[5]中的建议存在较大分歧。为此，本研究进行了较为全面的证据收集和评价，并以此为依据，对1例肝癌患者TACE围术期抗菌药物的应用方案进行分析。

1 临床资料

患者男性，58岁，个体从业者，因“间断性右上腹疼痛、纳差伴双下肢乏力1月余”入院。既往有慢性乙型肝炎病史30年，并存在青霉素过敏史。

入院查体：体温（T）36.5℃，心率（P）80次/min，呼吸（R）23次/min，血压（BP）125/84 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa）；面容、皮肤、巩膜轻度黄染，浅表淋巴结未触及；心肺查体未见明显异常；腹部略膨隆，腹壁静脉曲张，肝肋下未及，脾肋下2 cm，肝区叩击痛阳性，肝浊音界缩小，Murphy征（-），移动性浊音（+），肠鸣音正常；双下肢可见凹陷性水肿，余无异常。辅助检查——（1）血常规：白细胞计数（WBC）4.1×109L-1，红细胞计数（RBC）5.3×1012L-1，血小板（PLT）820×109L-1，血红蛋白（Hb）91 g/L；（2）乙肝两对半：乙肝表面抗原（HBsAg）（+），乙肝E抗体（HBe-Ab）（+），乙肝核心抗体（HBcAb）（+）；（3）肝功能：丙氨酸转氨酶（ALT）231 U/L，天冬氨酸转氨酶（AST）156 U/L，总胆红素（TBIL）33.5 μmol/L，直接胆红素（DBIL）26.7 μmol/ L，间接胆红素（IBIL）8.6 μmol/L，碱性磷酸酶（ALP）354 U/L，谷氨酰转肽酶（GGT）132 U/L，白蛋白（ALB）31.4 g/L；（4）甲胎蛋白（AFP）695 ng/mL；（5）凝血机制：凝血酶原时间（PT）12 s；（6）钡餐透视：食管、胃底静脉曲张；（7）腹部彩色多谱勒：肝右叶可见2个低回声光团，分别为4.2 cm×4.7 cm×5.9 cm，4.3 cm×3.6 cm×4.5 cm，形态不规则，边界欠清晰，内部回声不均匀，提示肝占位性病变，脾大，腹水（少量）；（8）CT扫描：肝右叶可见两个不规则低密度块影，大小分别为50.3 mm×62.0 mm，46.8 mm×39.5 mm，病灶边缘模糊，其内见异常血管显影。腹膜后未见明显肿大的淋巴结。增强扫描：呈不规则强化。

2 患者病情评估及治疗方案

根据我国原发性肝癌相关诊疗规范[3]及患者影像学、辅助检查等结果，该患者诊断为原发性肝癌成立。入院诊断：（1）原发性肝癌；（2）肝炎肝硬化；（3）Child-Pugh肝功能B级。该患者符合TACE适应证，且可排除TACE禁忌。经介入科会诊，拟行TACE（碘化油乳剂10 ml+氟尿嘧啶250 mg+表柔比星20 mg+洛铂20 mg），该患者术前未给予抗菌药物预防感染，患者及家属均接受该治疗方案。

3 证据检索

为制订TACE围术期抗菌药物应用方案，笔者计算机检索Cochrane Library（2015年4期）、Medline（1980-2015年）、中国期刊全文数据库（CJFD，1990-2015年），采用主题词检索和自由词检索相结合的策略。检索主题词为“hepatocellular carcinoma”“hepatic malignancy”“transcatheter arterial chemoembolization”“transarterial”“interventional”“meta analysis”“systematic review”“randomized controlled trial（RCT）”“guideline”“prophylactic use of antimicrobial”“prophylactic antibiotics use”“usage of prophylactic antibacterial”“antibiotic prophylaxis”“肝癌”“经导管肝动脉化疗栓塞术”“介入治疗”“抗菌药物”“围手术期”“预防使用”“指南”“指导原则”“Meta分析”“系统评价”“随机对照试验（RCT）”等。

对所获证据的真实性、重要性和实用性进行评价，主要指标包括是否采用随机、盲法及病例的纳入标准和排除标准等。依据CONSORT标准筛选出混杂因素少、产生偏倚小的高质量RCT。共筛选出与临床问题密切相关的1个系统评价/Meta分析（包括Cochrane系统评价计划书）[6]，10个RCT[7-16]和1个临床指南[5]，并手动添加1个指南[4]，详见表1。所纳入的随机对照试验设计合理，随机分配方法正确，均采用双盲法，失访率低，基线情况较一致。所纳入的系统评价和Meta分析均有合理的纳入和排除标准，资料收集和数据处理得当，引证质量高，偏倚较小。采用2001年牛津循证医学中心证据分级标准，将所获得的证据分级，本研究纳入文献均为A级证据（大型随机对照试验、基于随机对照试验的系统评价或Meta分析），证据级别高，结论可靠。上述所有针对术前无感染高危因素的原发性肝癌患者所进行的研究均证实，围术期应用抗菌药物预防感染组和不应用抗菌药物预防感染组患者术后感染发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。除2015年版《抗菌药物临床应用指导原则》[4]以外，所有RCT、系统评价/Meta分析和临床指南均不推荐术前无感染高危因素的原发性肝癌患者TACE围术期预防应用抗菌药物；而对于术前存在感染高危因素的患者而言[13-15]，围术期给予抗菌药物可降低术后感染的发生率，在不同的临床研究中使用了不同的给药方案，药物选择和给药时间尚无统一的标准。

表1 文献检索结果统计Tab 1 Results of literature retrieval

4 分析与实施

根据以上证据以及该患者的基础情况，笔者认为对于该患者而言，不存在高龄、体质差、免疫力低下、有胆道重建手术史或Oddi括约肌不完整（Oddi括约肌切开、胆道引流、胆肠吻合）等高危因素，因此术前无需预防性使用抗菌药物。如果该患者穿刺过程顺利，则术后无需使用抗菌药物。需要特别说明的是，目前尚无临床研究提供发生意外污染时的最佳处理方法。临床药师认为，如果该患者穿刺过程不顺利，则可能遭到污染，此时可参照污染手术的预防用药方法立即给药，或于术后根据可能的病原菌选择抗菌药物预防感染。可能病原菌包括：金黄色葡萄球菌、链球菌属、棒状杆菌属、肠道菌群等。由于该患者存在青霉素过敏史，所以应避免使用青霉素类药物。根据生理药动学原理，首选经胆道排泄较多且能覆盖上述菌群的抗菌药物，同时结合我院药品供应情况和药物经济学原则，建议选择头孢曲松1 g+甲硝唑0.5 g，静脉给药1次。

该患者术前未给予抗菌药物预防感染，TACE过程顺利，术后第2天出现低热（体温在38.0～38.5℃），无寒战，实验室检查结果无明显异常，考虑为术后肿瘤组织坏死物吸收入血所致，未行特殊处理，术后第3天体温自行恢复至正常，患者精神状况良好，患者及家属对治疗效果满意。

5 结语

循证医学是一种新的医学模式，该模式要求将当前所能获得的最好研究证据、医务人员的专业技能和患者的愿望结合，从而制订出适合该患者的最佳治疗措施。本案例通过对1例TACE围术期患者的抗菌药物应用进行分析，探讨了如何将循证医学的理论和方法应用于临床解决实际问题。在解决问题的过程中，药物相关信息的使用和药物前瞻性决策均需要证据的支持。因此，掌握药学信息的收集和评价方法，获取全面、有效、及时的证据，能更好地为临床服务。在本案例中，临床药师从循证医学的观点出发，通过系统地收集文献，评价药物研究的证据，获得药物疗效、安全性、经济学等方面的研究资料，然后权衡当前证据、患者个体情况和本院药品等方面因素，最后提出了临床药物治疗建议，被医师采纳，并收到了较好的治疗效果，不仅可以促进抗菌药物的合理使用，减少细菌耐药，节约治疗费用，同时有利于引导医患双方共同承担医疗不确定性的风险。

[1] 周泽健，罗鹏飞，邵培坚，等.介入治疗后38例中晚期肝癌患者生存5年以上的因素分析[J].中华放射学杂志，2002，36（9）：792.

[2] Stuart KE，Anand AJ，Jenkins RL.Hepatocellular carcinoma in the United States：prognostic features，treatment outcome，and survival[J].Cancer，1996，77（11）：2 217.

[3] 中华医学会放射学分会介入学组协作组.原发性肝细胞癌经导管肝动脉化疗性栓塞治疗技术操作规范专家共识[J].中华放射学杂志，2011，45（10）：908.

[4]《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组.抗菌药物临床应用指导原则：2015年版[M].北京：人民卫生出版社，2015：154.

[5] Brown DB，Nikolic B，Covey AM，et al.Quality improvement guidelines for transhepatic arterial chemoembolization，embolization，and chemotherapeutic infusion for hepatic malignancy[J].J Vasc Interv Radiol，2012，23（2）：287.

[6] Wang J，He XD，Zhang YC.Antibiotic prophylaxis in transarterial therapy of hepatocellular carcinoma：a metaanalysis[J].Can J Gastroenterol，2012，26（2）：85.

[7] Ebisutani C，Sato S，Nishi K，et al.Antibiotic prophylaxis in transcatheter treatment of hepatocellular carcinoma：an open randomized prospective study of oral versus intravenous administration[J].Intern Med，2010，49（12）：1 059.

[8] Wang JY，Chen Y，Lu W，et al.Necessity of prophylactic antibiotics in patients with primary liver cancer undergoing transcatheter arterial chemoembolization：a prospective study[J].Di Yi Jun Yi Da Xue Xue Bao，2005，25（6）：757.

[9] Plentz RR，Lankisch TO，Bastürk M，et al.Prospective analysis of German patients with hepatocellular carcinoma undergoing transcatheter arterial chemoembolization with or without prophylactic antibiotic therapy[J].J Gastroenterol Hepatol，2005，20（7）：1 134.

[10] Castells A，Bruix J，Ayuso C，et al.Transarterial embolization for hepatocellular carcinoma，antibiotic prophylaxis and clinical meaning of postembolization fever[J].J Hepatol，1995，22（4）：410

[11] Reed RA，Teitelbaum GP，Daniels JR.Prevalence of infection following hepatic chemoembolization with crosslinked collagen with administration of prophylactic antibiotics[J].J Vasc Interv Radiol，1994，5（2）：367.

[12] Ryan JM，Ryan BM，Smith TP.Antibiotic prophylaxis in interventional radiology[J].J Vasc Interv Radiol，2004，15（6）：547.

[13] Geschwind JF，Kaushik S，Ramsey DE，et al.Influence of a new prophylactic antibiotic therapy on the incidence of liver abscesses after chemoembolization treatment of liver tumors[J].J Vasc Interv Radiol，2002，13（11）：1 163.

[14] Patel S，Tuite CM，Mondschein JI，et al.Effectiveness of an aggressive antibiotic regimen for chemoembolization in patients with previous biliary intervention[J].J Vasc Interv Radiol，2006，17（12）：1 931.

[15] Khan W，Sullivan KL，McCann JW，et al.Moxifloxacin prophylaxis for chemoembolization or embolization in patients with previous biliary interventions：a pilot study[J]. AJR Am J Roentgenol，2011，197（2）：W343.

[16] 高峰，张雪娜，陈茂振，等.原发性肝癌TACE术后预防性抗生素应用价值研究[J].介入放射学杂志，2013，22（2）：151.

（编辑：黄 欢）

Disscusion on Antibiotics Program for Patient Underwent Transcatheter Arterial Chemoembolization during Perioperative Period

RONG Peipei（Dept.of Pharmacy，Renmin Hospital of Wuhan Uniuersity，Wuhan 430060，China）

OBJECTIVE：To provide reference for rational use of antibiotics during perioperative period of transcatheter arterial chemoembolization（TACE）.METHODS：After full evaluation of 1 cases of primary liver cancerpatient’s conditions，the optimal clinical evidences were retrieved and evaluated，which were related to antibiotics regimen during perioperative period of TACE.Using“hepatocellular carcinoma”“antibiotic prophylaxis”“hepatic cancer”“TACE”as subjects，the evidence were retrieved from Cochrane Library（issue 4，2015），Medline（1980 to 2015）and CJFD（1990 to 2015）and then evaluated.RESULTS：1 meta-analysis or systematic review，10 RCTs and 2 practice guidelines were identified.This patient didn’t need to use antibiotics to prevent infection according to literature analysis.CONCLUSIONS：The rational treatment plan according to evidence-based medicine methods for patients can not only promote the rational use of antibiotics，reduce bacterial drug resistence and treatment cost，but also guide both doctors and patients to take the indeterminate risk of medicine.

Transcatheter arterial chemoembolization；Perioperative period；Prophylactic use of antibiotics；Evidence-based

R951

A

1001-0408（2016）35-5014-03

2016-03-11

2016-06-17）

＊主管药师，硕士。研究方向：临床药学。电话：027-88041911。E-mail：rpp1987@hotmail.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2016.35.40