外科药房口服药物不合理医嘱调查分析

刘 浩，柴 栋

外科药房口服药物不合理医嘱调查分析

刘 浩，柴 栋*

目的 对外科药房口服药物不合理医嘱进行分析，了解不合理用药情况，提高用药安全性、合理性、有效性。方法 对外科药房2015年全部口服药物不合理医嘱常见问题进行审核、统计、分类和分析。结果 不合理医嘱1 472 条，主要不合理医嘱问题集中在给药频次、给药剂量、重复用药、联合用药、给药途径不适宜等问题。结论 住院药师应立足于药房，为临床提供更加可靠的用药信息，通过医嘱审查联络信方式与临床科室沟通，为保障患者安全、合理、有效用药做出贡献。

药房；口服药物；合理用药

0 引言

药师审查医嘱、参与临床药物治疗是促进临床合理用药、提高医疗质量的医院药学服务的重要工作[1]。口服药物医嘱是临床治疗的重要组成部分，医嘱的正确、合理性是临床合理用药的基础。卫生部于2007年5月1日颁布的《处方管理办法》指出，处方包括病区用药医嘱单，医院应建立处方点评制度；2010年2月10日正式印发的《医院处方点评管理规范(试行)》，对处方点评作出具体规定[2]。解放军总医院药品供应中心对住院药房的口服药进行医嘱审核及干预，以促进该院合理用药水平的提高，从而保障患者的用药安全。本文基于我院外科药房大量的医嘱审核工作，对2015年全院所有病区的全部口服药的医嘱进行审核，并对审核过程中记录的问题进行剖析，为临床合理使用口服药物提供参考。

1 资料与方法

通过HIS系统每日对我院外科药房所保障的骨科、泌外科、血管外科、口腔科、耳鼻喉头颈外科、眼科、普通外科、肝胆外科、心外科、神经外科、妇科、产科、外科监护室等14个科室37个病区的所有住院患者医嘱进行实时审核，涉及全部口服药物378个品种，医嘱366 640条。主要依据《中华人民共和国药典》(2010年版)、药品说明书、用药指南和诊治标准、各种高等医药院校教科书，以及药理学、药物治疗学、药物经济学的理论依据，循证医学的证据，达成专家共识的各项合理用药评价指标，国家制定的各项药物使用管理规范等，对病区用药医嘱进行审核。

2 结果与分析

不合理医嘱共计1 472 组，不合理医嘱发生率为0.40%，不合理医嘱类型及比例见表1。不合理医嘱干预率达100%，干预成功1 001 组，干预成功率为68.23%。

2.1 给药频次不适宜 氟喹诺酮类药物属于浓度依赖型抗菌药物，其临床疗效与AUC/MIC及Cmax/MIC密切相关[3]。莫西沙星的半衰期约为12 h，其抗生素后效应持久。按PK/PD理念，莫西沙星应每日1次给药，以达到最佳的临床疗效和杀菌作用,并减少细菌耐药性的产生[4]。克拉霉素缓释片因其药剂学特征每日给药1次即可，刘军彩等[5]报道，该药0.5 g bid 用法可造成咽喉水肿和皮肤丘疹的不良反应。氯雷他定作为抗组胺药物，安全性较高，但也有文献报道，该药剂量在20 mg以上时，出现了室上性心动过速、视神经炎等较严重的不良反应[6]。典型给药频次不适宜医嘱见表2。

表1 不合理医嘱类型及比例

表2 典型给药频次不适宜医嘱

2.2 给药剂量不适宜

2.2.1 药物剂型原因 典型给药剂量不适宜医嘱见表3。

表3 典型给药剂量不适宜医嘱

当医院现有口服药物的最小规格不能满足临床需求时，口服药的分劈使用是很常见的调整剂量的方法[7]。大部分的缓、控释制剂是无法通过掰断药片或嚼碎药片的方式来服用的。采用膜包衣技术、渗透泵技术、多层片技术制成的缓、控释片，一般不能掰开服用；但采用骨架技术、胶囊小丸技术或小丸压片技术制成的缓、控释片，则可掰开服用，但仍然不建议用刀切开或嚼碎服用，因为刀切或嚼碎药物易破坏其微囊系统。例如硝苯地平控释片是通过膜调控的推拉渗透泵原理制成的，将表面膜破坏后，造成药物从断口瞬时释放，既达不到长效、安全的目的，还会增加不良反应[8]。

2.2.2 非药物剂型原因 研究结果表明，左氧氟沙星0.5 g qd 的给药方法比分多次低剂量给药效果好，产生的耐药菌少，还可以提高患者服药的依从性[9]。左氧氟沙星 500 mg qd为目前临床应用该药治疗社区获得性下呼吸道感染的最佳方案[10]。而且该药的药物剂量表现为日剂量越大，不良反应发生率越高[11]。鉴于使用左氧氟沙星时所产生的严重不良反应，国家食品药品监督管理总局发布的第56期药品不良反应信息提示了该药的严重不良反应问题。左氧氟沙星除与药品本身的特性有关外，还与患者的个体差异、剂量超标等因素有关。在使用该药时，应掌握好剂量、注意患者中的特殊人群，避免超适应证用药，严禁有禁忌证者使用，注意可能出现的不良反应。典型给药剂量不适宜医嘱见表4。

2.3 重复用药

2.3.1 同药品开多条医嘱 此种情况多发生于手术前后，因医嘱停开比较频繁，造成同药品误开了两次或多次；或因不同医生根据患者病情调整药物剂量时，忘记停止原先的长期医嘱。

2.3.2 不同药品含有相同成分 没有科学依据的药物联用导致的重复用药，会浪费医疗资源，增加患者经济负担，还有可能因为药物过量而导致毒副反应的发生[12]。1例患者，口服苯磺酸氨氯地平片10 mg qd，同时服用马来酸左旋氨氯地平片 2.5 mg qd。左旋氨氯地平是氨氯地平经化学拆分去掉其同分异构体右旋氨氯地平而成，其给药剂量是氨氯地平一半,且不良反应发生率更低，而两药的降压效果相同[13]。1例患者，口服迈之灵片300 mg bid，同时服用马栗种子提取物片800 mg bid。两种药品均为马粟树籽提取物，主要有效成分均为七叶皂苷，适应证也基本相同，这种给药方式是典型的重复用药。

表4 典型给药剂量不适宜医嘱

2.4 联合用药不适宜 厄贝沙坦片 150 mg qd+螺内酯片 20 mg bid+氯化钾缓释片 1 g tid。血管紧张素Ⅱ受体阻断剂与保钾利尿药合用并联用氯化钾缓释片，会引起血钾升高，可能导致心律不齐或心脏停搏等严重不良事件[14]。双氯芬酸钠肠溶片 50 mg tid+塞来昔布胶囊 400 mg qd。非甾体抗炎药血浆蛋白结合率较高，应避免与其他非甾体抗炎药(包括COX-2抑制剂)合并用药[15]。有报道，双氯芬酸、塞来昔布均有升高心血管发病率和死亡率的风险[16]，因此，更要慎重这两种药品的联合应用。

2.5 给药途径不适宜 含片口服、缓释片口含的错误医嘱多是由医生操作失误造成的。阿司匹林肠溶片采用肠溶衣包膜技术，使阿司匹林不在胃中溶解吸收，减少其对胃部的刺激，因此，减少了阿司匹林普通片的胃肠道不良反应的发生[17]。若将该药研碎鼻饲，由于缺少药品的肠溶衣的保护作用，药物粉末进入胃中立即全部溶解，短时间内达到较高浓度，增加了对胃的刺激，易诱发胃部的不良反应。对于已有胃溃疡的患者，还有可能使病情加重，造成上消化道出血[18]。典型给药途径不适宜医嘱见表5。

表5 典型给药途径不适宜医嘱

2.6 其他 其他问题包括医嘱无执行时间，医嘱执行时间与频次不符，医嘱剂量单位不能与库存系统中的药品规格相匹配等。多是因为医生不了解药物信息细节和操作系统以及操作失误造成。

另外，也存在药师向医生发放的不合理医嘱联络信不被医生接受的情况。例如：医嘱：碳酸钙D3片 600 mg po qid。药师建议患者应用碳酸钙D3片 600 mg po qd/bid，但医生认为患者甲状旁腺功能异常，低血钙情况严重，说明书推荐剂量不能够维持患者的血钙水平。而与医生的讨论过程，也是药师建立临床思维的良好契机。

3 讨论

由调查结果可见，我院外科口服药物使用相对合理，但也存在不足。外科药房所保障病区的患者用药特点主要是围手术期用药，抗菌药物用药比例较大。因此，抗菌药物的合理应用是医嘱审核的重点。抗菌药物不合理医嘱共210条，占14.27%。而另一项问题较多的医嘱是中成药的不合理医嘱，共239条，占16.24%。抗菌药物医嘱问题可能和医师对抗菌药物PK/PD知识欠缺，以及对于药物剂型原理不了解有关。而西医开具中药医嘱时，可能因为不了解中医的辨证施药,出现不按药物说明书规定的功能主治使用或超剂量、超频次使用的情况。

我院于2009年底在每个药房设置了专岗临床药师(责任药师)岗位，人员通过竞聘选拔、量化考评竞争上岗，每年需经过规范的选拔、培训、考核、实践，现在责任药师已成为药学服务团队的骨干力量[19-20]。在责任药师的带领下，对药房的每一名住院药师都进行了培训和考核，提高每一名普通药师的医嘱审核能力，整体强化了住院药房对病区医嘱的审核强度。

药师收到医嘱后进行审核，将审核结果每日登记，每月定期汇总不合理医嘱情况。借助药房静脉用药调配中心合理用药工作的经验，口服药药师通过不合理医嘱联络信和电话通知的方式，第一时间告知临床医师存在不合理医嘱问题及其修改措施，提高临床所开具医嘱的合理性，保障患者用药的安全性、有效性[21-22]。药师对于药品知识的专而精是临床医师所欠缺的部分；医师对于疾病的诊疗方法和对不同患者的个体化用药也是药师很难掌握的。我们从药房角度建立全新的医生、药师对话平台，利用药师所掌握的合理用药知识和信息化手段，参与到临床用药中，为临床合理用药贡献力量。

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Analysis of unreasonable medical orders on oral medicine in surgery pharmacy

LIU Hao,CHAI Dong*

(Center for Clinical Pharmacy,Pharmacy Department,PLA General Hospital,Beijing 100853,China)

Objective To analyze the unreasonable medical orders on oral medicine in surgery pharmacy,in order to learn about the status of irrational drug use and improve the safety,rationality and efficacy.Methods All the unreasonable prescriptions of oral medicine in surgical pharmacy in 2013 were collected,and the inspection,statistics,classification and analysis for the common problems were performed.Results There were 1 472 unreasonable prescriptions in total,and the questions focused on improper frequency,dosage,repeated use drug combination and administration ways and so on.Conclusion Through communicating with the doctors of clinical departments by way of writing letters,hospital pharmacists should provide more reliable drug information for clinical medication in order to contribute to the safe and rational drug use for patients.

Pharmacy；Oral drugs；Rational drug use

2016-08-08

解放军总医院药学部临床药学中心，北京 100853

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201612034