呋塞米联合甘露醇治疗顽固性心力衰竭的临床疗效

张晓丹， 刘国兴

(福建医科大学附属宁德市医院心血管内科，福建宁德 352100)



呋塞米联合甘露醇治疗顽固性心力衰竭的临床疗效

张晓丹， 刘国兴

(福建医科大学附属宁德市医院心血管内科，福建宁德 352100)

目的：观察小剂量呋塞米静脉泵入联合甘露醇治疗顽固性心力衰竭的临床效果。方法：选取顽固性心力衰竭患者58例，控制体力活动及钠盐摄入、避免精神刺激，常规予以吸氧、在治疗基础病的基础上将患者随机分为对照组和观察组，各29例。对照组在常规治疗基础上静脉注射呋塞米；观察组在常规治疗上基础上小剂量呋塞米持续静脉泵入+甘露醇缓慢静脉滴注，连续治疗1周，观察患者治疗前后纽约心脏协会心功能分级(Newyork heart association，NYHA)、左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、中心静脉压(central venous pressure，CVP)、每日尿量及血肌酐(serum creatinine，Scr)的变化情况。结果：观察组患者治疗后心功能分级、左室射血分数、尿量、中心静脉压均好于对照组(P<0.05)，两组治疗前后血肌酐水平无明显变化。结论：小剂量呋塞米静脉泵入联合甘露醇可有效改善顽固性心力衰竭患者心功能，减轻利尿剂抵抗，增加尿量，安全、有效。

呋塞米；甘露醇；顽固性心力衰竭

顽固性心力衰竭又称难治性心力衰竭，是各种不同类型心脏病的终末阶段，一般指的是去除诱因、卧床休息、限盐、氧疗、强心利尿等常规治疗措施后仍无明显效果者，病情易反复，预后差，治疗困难，死亡率较高。顽固性心力衰竭的临床治疗目标主要是减轻症状、延缓疾病发展和降低死亡率。笔者发现在心衰常规治疗的基础上，给予小剂量呋塞米静脉泵入联合甘露醇静脉滴注应用取得较好的临床疗效，现报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 选取2014年3月至2015年1月我院收治的顽固性心力衰竭患者58例，包括冠心病33例，风湿性心脏病6例，高血压性心脏病5例，肺心病11例，扩张性心肌病3例，入选标准：心功能分级Ⅲ～Ⅳ级，在积极治疗心力衰竭和基础疾病基础上给予足量利尿剂治疗，尿量仍<800 mL。排除标准：严重感染者，严重心律失常者，严重肝肾功能异常者，心源性休克者等。将所有患者随机分为对照组和观察组，每组29例。对照组男18例、女11例，年龄50～73岁、平均年龄64.9岁。观察组中男17例、女12例，年龄51～72岁、平均年龄66.3岁。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 两组患者均给予卧床休息、低盐饮食、吸氧、避免精神刺激、治疗基础病，对照组静脉注射呋塞米常规治疗，80 mg/d。观察组在常规治疗上基础上30 mg呋塞米持续静脉泵入(5 mL/h)，并联合甘露醇125 mL缓慢静脉点滴。经过1周的治疗，对比两组患者心功能分级(Newyork heart association，NYHA)、左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、中心静脉压(central venous pressure，CVP)、每日尿量及血肌酐(serum creatinine，Scr)的变化。

1.3疗效判定 显效：患者临床症状明显好转，心功能改善Ⅱ级以上；有效：患者临床症状改善，心功能改善Ⅰ～Ⅱ级；无效：患者临床症状无明显改善或加重，心功能无改善[1]。总有效率=[(显效例数+有效例数)/总例数]×100 %。

1.4统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理，计量资料用(均数±标准差)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1两组疗效比较 治疗1周后，观察组总有效率高于对照组(P<0.05)。

表1 两组疗效比较

2.2两组各指标变化比较 治疗1周后，观察组患者心功能分级、左室射血分数、尿量、中心静脉压较前好转明显，对比对照组组间差异具有统计学意义(P<0.05)。两组血肌酐水平无明显差异。见表2。

表2 两组治疗后各项指标比较

3 讨论

心力衰竭是一种慢性进行性疾病，发病率较高，5年的存活率与恶性肿瘤相仿。而顽固性心力衰竭不同于治疗措施不力或方法不当所导致的严重心力衰竭，一般有进行性结构性心脏病，是严重器质性心脏病终末期的表现，虽然通过心衰各阶段的常规治疗措施，仍难以控制心衰症状，常常需要应用扩张血管药物、ACEI抑制剂、非洋地黄类正性肌力药等，不能安全出院，且反复住院，需等待心脏移植及应用心脏机械辅助装置来控制心衰，预后极差。而现阶段对于顽固性心力衰竭治疗手段有限，且心脏移植、机械辅助泵等非药物治疗手段尚不能在病人中普及，心脏供体紧张、费用高等都是需要解决的问题。同时顽固性心衰合并难治性水肿，尤其是右心衰竭为主，是当前顽固性心衰临床治疗中最难解决的问题之一，患者常常存在利尿剂抵抗，大剂量利尿剂效果差，造成水钠潴留，液体淤积在组织间隙，造成有效血容量减少，导致脏器灌注不足，尤其是肾脏，进而引起肾衰，肾衰又加重心衰，恶性循环，最后导致全身多脏器功能衰竭直至死亡。顽固性心衰另外一个争议较大的治疗即是非洋地黄类正性肌力药物的应用，此类药物虽能增强心肌收缩力、改善心衰症状，但远期死亡率增加。当前顽固性心衰的治疗尚没有特效手段，临床上应秉着改善患者症状、尽量减少并发症的原则选择最佳治疗方案。

小剂量呋塞米持续静脉泵入可以维持稳态血药浓度，可以避免血容量骤减及血压下降引起的肾脏低灌注，对肾素血管紧张素醛固酮系统(renin angiotensin aldostoronesy stem,RASS)、交感神经系统激活的影响也较小。同时呋塞米持续泵入可保证在肾小管中呋塞米浓度恒定，利尿效果佳，进而增加水钠排泄，改善心功能，疗效优于静脉注射。而甘露醇可增加肾脏血流量和血浆渗透压，降低血液粘稠度，从而增减心脑、肺、肾等脏器血液灌注，改善心肌缺血，增强心肌收缩力，增加心搏出量，增加肾血流量和肾小球滤过率，促进排钠利尿，改善心衰症状[2]。相关研究表明小剂量甘露醇并不增加肾损害，且呋塞米应用后保持足够尿量冲刷肾小管，避免甘露醇结晶积聚在肾小管，能够有效保护肾功能[3]。在连续静脉泵入呋塞米及联合应用甘露醇时，甘露醇采用半量输入，从结果上看，血肌酐水平无明显统计学差异，对肾脏功能并没有造成损害。

本研究结果显示观察组疗效优于对照组，治疗后观察组的心功能分级、左室射血分数、中心静脉压较对照组均有改善，说明小剂量呋塞米联合甘露醇应用可有效改善顽固性心力衰竭患者的临床症状，且对于肾功能的影响较小。

综上所述，小剂量呋塞米持续静脉泵入联合甘露醇应用可增加心肌收缩力、增加心输出血量、改善心功能，对于顽固性心衰患者不失为一种良好的选择，但本研究中的患者虽然肾功能没有严重受损，但因样本量不够大，在肾功能方面的影响仍有待商榷，因此不推荐严重肾功能障碍患者应用该方法。今后我们在临床工作中除了注意观察利尿剂不同给药途径的利尿效果之外，还应重视应用利尿剂同时给予不同剂量甘露醇静脉滴注时肾功能的变化，力争找到一个最佳治疗方案，减少药物不良反应，延长病人寿命、提高生活质量。

[1] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南[J].中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.

[2] 绍新.20%甘露醇利尿作用3例临床观察分析[J].中国误诊学杂志,2011,11(12):2996-2997.

[3] 沈海宁.呋塞米预防甘露醇性急性肾功能衰竭的临床观察[J].青海医药杂志,2004,34(8):42-43.

2016-09-15)