下肢深静脉血栓形成介入溶栓治疗的疗效

袁洪志 谷涌泉

(首都医科大学良乡教学医院血管外科 首都医科大学血管外科学系，北京 102401)

·临床论著·

下肢深静脉血栓形成介入溶栓治疗的疗效

袁洪志*谷涌泉①

(首都医科大学良乡教学医院血管外科 首都医科大学血管外科学系，北京 102401)

目的 探讨下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis)介入溶栓治疗的疗效。 方法 2012年2月～2014年10月101例DVT可回收型下腔静脉滤器置入后经腘静脉顺行穿刺，置入溶栓导管，经溶栓导管尿激酶进行溶栓，通过溶栓导管造影了解血栓溶解情况，决定溶栓时间及尿激酶剂量。 结果 术后1周溶栓效果Ⅰ级87例(87/101,86.1%)，Ⅱ级8例(8/101,8.0%)，Ⅲ级6例(6/101,5.9%)；痊愈80例(80/101,79.2%)，有效21例(21/101,20.8%)。术后2周溶栓效果Ⅰ级95例(95/101,94.1%)，Ⅱ级6例(6/101,5.9%)；痊愈90例(90/101,89.1%)，有效11例(11/101,10.9%)。5例复发2～3次，其中出院后1个月内3例复发，1～2个月内3例复发(1例第2次复发)，2～3个月复发3例(1例第2次复发)，3～6个月复发3例(2例第2次复发，1例第3次复发)，以上5例考虑为易栓症，每次溶栓后治愈，长期口服华法林，并坚持定期门诊复查。截止2014年10月，101例随访3～30个月，平均10.7月，均未见支架移位、支架内血栓形成、狭窄、闭塞等。 结论介入溶栓治疗具有有效预防肺栓塞、创伤小、痊愈快、卧床时间短及血栓后遗症明显减少等优点。

下肢深静脉血栓形成； 腘静脉顺行穿刺； 介入溶栓治疗； 可回收型下腔静脉滤器

下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)后导致下肢静脉回流障碍和下肢深静脉瓣膜功能不全，严重影响患者的劳动能力，甚至发生致命性肺栓塞，危及生命。2012年2月～2014年10月我院对101例DVT置入下腔静脉临时滤器后经腘静脉顺行穿刺介入溶栓治疗，治疗效果满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组101例，男56例，女45例。20～30岁10例，>30～40岁21例，>40～60岁37例，>60岁33例，平均63.3岁。均表现为下肢肿胀，患侧髌骨上15 cm处周径比健侧髌骨上15 cm处长4.3～11.2 cm，平均6.7 cm;患侧下肢髌骨下15 cm处周径比健侧髌骨下15 cm处长2.7～8.2 cm，平均5.7 cm;均为凹陷性水肿;持续性腿部胀痛77例；继发血栓性静脉炎59例，出现皮温升高，发热；均无胸痛、呼吸困难、咯血典型的肺栓塞三联征(患者入院当天均行肺CTA检查，证实31例入院前已发生肺栓塞)，生命体征平稳。24例无明显发病原因，20例为心脑血管后遗症长期卧床，35例为下肢骨折，11例发生在围手术期内，11例为产后。左下肢66例，右下肢25例，双下肢10例。下肢深静脉造影显示中央型40例，混合型61例[1]。

病例选择标准：均为急性发病，病程<5 d，下肢深静脉造影为中央型和混合型。

1.2 方法

在入院时接诊医生均做详细的病情分析，结合病情向患者及家属交代治疗计划，患者及家属同意介入溶栓治疗。治疗前均进行初步病情个体化评估，均无出血倾向，依从性好，可配合后期治疗。患者入院当天，完善相关术前检查后，在介入室经患肢足背静脉穿刺22G静脉留置针，扎止血带压迫浅静脉，束扎部位位于踝关节上方10～20 cm，推注造影剂行下肢深静脉造影，证实为DVT，然后经股静脉以Seldinger技术顺行穿刺健侧股静脉(2例双下肢DVT采取右侧颈内静脉穿刺)，对健侧股总静脉、髂外静脉及下腔静脉造影，进一步明确无血栓形成，于最低一侧肾静脉开口下方1～1.5 cm置入可回收型下腔静脉滤器[先健科技(深圳)有限公司，型号：Aegisy XJLX3260]，以防止术中及术后溶栓过程中发生致命性肺栓塞。再经彩超定位下顺行穿刺患侧腘静脉，置入F5溶栓导管(美国AngioDynamics 公司)，导管侧孔段长度可选用10、20 cm或50 cm，侧孔段应深埋入血栓中，将溶栓导管头端放置于血栓近心段，留置导管持续溶栓，术中25万U尿激酶+50 ml生理盐水经导管脉冲式注入，术后每天50 U尿激酶+100 ml生理盐水持续泵入4 h，经血管鞘持续以20 ml/h速度泵入肝素盐水(肝素12 500 U+500 ml生理盐水)，以防止管腔内形成血栓。同时经外周静脉持续泵入肝素(12 500 U+500 ml生理盐水)，2～4 ml/h，每2～4 h监测APTT及纤维蛋白原(fibrinogen,FIB)，APTT值控制在60～80 s，根据APTT值，调整外周肝素用量，FIB<1 g/L时停用尿激酶，待FIB回复正常后再使用。溶栓期间不加用阿司匹林和华法林，每天经溶栓导管造影，了解溶栓效果，若侧孔段血栓已溶解，但侧孔段上方或下方仍存在残留血栓，根据残留血栓位置，调整溶栓导管侧孔段，使之位于残留的血栓内，必要可更换侧孔段适合溶栓导管，溶栓时间3～6 d，尿激酶使用总量不超过300万U。停止溶栓的标准：血栓全部溶解；发生出血并发症；7 d后造影复查见下肢深静脉血栓无变化。停止溶栓后，改为低分子肝素钙0.1 mg/10 kg，并加用华法林，国际标准化比值(international normalized ratio,INR)1.8以上时，停用低分子肝素。坚持口服华法林。一般下肢DVT口服华法林至少3个月，31例合并肺栓塞均坚持口服华法林1年，反复发作者终生口服。

1.3 疗效评定

溶栓过程中，观察下肢水肿和疼痛等症状的改善情况，每24 h溶栓导管造影1次，符合停止溶栓的标准后停止溶栓。按以下方法评价疗效，将静脉分为下腔静脉、髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉近段、股浅静脉远段、腘静脉7段。对各段分别计分，无血栓为0分，部分堵塞为1分，完全阻塞为2分。计算治疗前、后各段相加的总分数，两者的差除以治疗前分数，即为血栓溶解率。将溶栓效果分为4级：Ⅰ级，血栓完全溶解，或深静脉阻塞段各段均复通；Ⅱ级，血栓溶解率≥50%；Ⅲ级，血栓溶解率<50%；Ⅳ级，血栓不溶解或进展[2]。

治疗后1、2周根据患者体征及深静脉造影结果进行疗效评价。①痊愈：患肢肿胀消失，双下肢周径差≤0.5 cm，站立或活动后无下肢胀痛；静脉造影示静脉管壁光滑，管腔再通，瓣膜清晰。②有效：患肢肿胀减轻，双下肢周径差≤2.5 cm，站立或活动后下肢胀痛改善；静脉造影示静脉管腔部分再通或不通，但侧支循环较治疗前丰富。③无效：患肢肿胀未消失，双下肢周径差>2.5 cm，胀痛无改善；静脉造影示血栓与用药前差异不大或加重或并发肺栓塞[3]。

1.4 随访

出院后坚持口服华法林，监测INR值。下肢静脉彩超的复查，第1个月每周复查一次，1个月后每月复查1次，半年之后每3个月复查1次。

2 结果

2.1 疗效

治疗期间病情平稳，未发生肺栓塞及卧床并发症。溶栓期间每天复查下肢深静脉造影，根据造影结果分别于术后1、2周进行溶栓效果及疗效评价(表1)，术后1周溶栓效果Ⅰ级87例，Ⅱ级8例，Ⅲ级6例；痊愈80例，有效21例。术后2周溶栓效果Ⅰ级95例，Ⅱ级6例；痊愈90例，有效11例。6例造影证实左髂总静脉存在狭窄，先用8～12 mm球囊预扩，再植入支架，直径10～14 mm，长度10～12 cm，无并发症发生。95例术后经造影证实达到Ⅰ级溶栓效果时即可下床活动，其中15例术后3 d下床活动，42例术后5 d下床活动，30例术后7 d下床活动，8例术后9 d下床活动； 6例治疗2周时下床活动。下腔静脉滤器均在置入后10～14 d造影，其中91例安全取出，28例滤器上可见微小血栓，取出过程顺利，无并发症发生；10例造影可见滤器周围血栓形成，但下腔静脉管腔无明显狭窄，造影剂通过顺利，患者及家属不同意局部溶栓，故未予取出，转为永久性下腔静脉滤器，终身口服华法林抗凝治疗。5例复发2～3次，其中出院后1个月内3例复发，1～2个月内3例复发(1例第1次复发)，2～3个月复发3例(1例第2次复发)，3～6个月复发3例(2例第2次复发，1例第3次复发)，以上5例考虑为易栓症，每次均行溶栓后治愈，嘱其长期口服华法林，并坚持定期门诊复查。6例左髂总静脉支架置入者术后前3个月每月复查血管彩超，之后每3个月复查一次血管彩超。截止2014年10月，101例随访3～30个月，平均10.7月，均未见支架移位、支架内血栓形成、狭窄、闭塞等。出院后35例下床活动后患肢胫前轻度肿胀，口服迈之灵0.3，Bid，草木犀流浸液片100 mg，Tid，1～3个月后患者肿胀消失，无再次复发。

表1 101例术后第1、2周溶栓效果

2.2 并发症

①与溶栓相关的并发症：5例在溶栓过程中出现肉眼血尿，调整尿激酶用量后血尿消失，未见颅内、胃肠道出血等并发症。②与可回收型下腔静脉滤器相关的并发症：未见穿刺部位感染，3例腹股沟穿刺部位皮下轻度软组织血肿，未特殊处理，未见临时滤器移位、穿孔等并发症。③6例左髂总静脉支架置入后复查彩超，支架未见移位、支架内血栓等并发症。

3 讨论

预防肺动脉栓塞，清除血栓，恢复下肢深静脉的通畅血流，保存静脉瓣膜功能，预防血栓复发是治疗DVT的理想目标[5]。下肢深静脉血栓形成前2～3周仅为针对血栓形成及防止其脱落的治疗。发生下肢深静脉血栓后遗症的主要原因为静脉血栓堵塞后血管再通，而再通的静脉内瓣膜被破坏，造成继发性静脉瓣膜功能不全，深静脉及浅表静脉返流明显，临床表现为患侧下肢长期肿胀，慢性胀痛，皮肤色素沉着，淤滞性皮炎和淤滞性溃疡等。目前的保守治疗仅做到了预防肺动脉栓塞，控制血栓进展，针对血栓形成并发症的对症治疗。单纯依靠自身纤溶系统来实现血栓再通，再通率低，疗程长，对血栓后遗症无积极预防作用。随着介入技术的不断提高，下肢深静脉血栓，尤其是中央型和混合型，应优先考虑介入溶栓治疗，导管留置局部溶栓是利用介入技术将带有侧孔、端孔可封闭的特种导管置于血栓内，经导管向血栓内灌注溶栓药物，起到直接溶解血栓以提高疗效、减少出血等风险[6]。通过介入治疗，达到Ⅰ级溶栓效果94.1%(95/101)，有效避免血栓后遗症的发生。另外，值得重视且简单有效的是抗血栓梯度弹力袜，为减少后遗症发生的有效方法，建议在治疗2周后下床时使用，本组在下床前均要求穿抗血栓梯度弹力袜。

DVT基础治疗即为绝对卧床，患肢制动，禁止热敷、按摩，而绝对卧床的同时即可能出现健侧肢体新发血栓、压疮、肺部感染、胃肠蠕动功能减慢，进而发展为机械性肠梗阻等一系列卧床并发症。本组通过介入溶栓治疗大幅度缩短卧床时间，均未发生上述卧床并发症。下肢深静脉置管接触性溶栓具有迅速清除血栓、提高局部药物浓度、减少药物剂量和灌注时间、降低全身纤溶状态风险、减少严重出血并发症等优点[7]，在临床中已得到广泛应用，疗效优于单纯抗凝已被普遍认可。薛清泉等[8]认为腘静脉为下肢静脉的“咽喉静脉”，具有位置恒定，走向规律，侧支较少，不易损伤动脉，管径粗易于穿刺等优点。本组置管溶栓路径均选择经患肢腘静脉顺行穿刺置管。

虽然介入溶栓前是否需要放置下腔静脉临时滤器尚存在争议，但随着下腔静脉临时滤器的广泛临床应用，介入技术的提高，临时滤器取出率大大提高，为避免介入溶栓过程中发生致命性肺栓塞，建议应预先行下腔静脉临时滤器置入，虽然本组10例下腔静脉滤器周围血栓形成，若患者同意局部溶栓，还是有成功取出的可能。即使下腔静脉滤器周围血栓形成，造成下腔静脉完全阻塞也极少见，且不影响双下肢静脉回流，与血栓脱落导致致命性肺栓塞的发生率及致死率相比，危害性要小得多。

左髂静脉是左下肢静脉的最后流出道，如果严重狭窄或闭塞，将成为DVT的病因和DVT治疗后复发的主要原因[9]。对于溶栓导管溶栓后髂静脉流出道重度狭窄的患者，支架置入能明显提高急性DVT的治愈率，能显著地降低栓塞后综合征和血栓复发率[10]。本组经过积极介入溶栓后，有效率为100%，溶栓后造影证实6例存在左髂总静脉重度狭窄，均行左髂总静脉球囊扩张支架置入术，术中、术后无出血并发症发生，术后随访(1～3年)无血栓复发。

随着对下肢深静脉血栓及肺栓塞的认识加强，检查设备的完善，微创介入技术的发展，下腔静脉临时滤器的广泛应用，越来越多的医生和患者选择介入手术溶栓治疗，有效降低肺栓塞和下肢静脉血栓形成的后遗症发生率。

1 梁力建，熊云新，高庆涛，等主编.外科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2009.410.

2 夏东洲，吴继东，郑如林.下肢深静脉血栓介入治疗永久滤器的应用价值.中国临床研究，2013，26(2)：142-143.

3 刘建华.小剂量尿激酶治疗下肢深静脉血栓形成50例疗效观察.临床误诊误治，2010，23(7)：627.

4 韩 冰.下肢深静脉血栓形成治疗新知识.中华外科杂志，2005,43(7)：420-422.

5 郝红军，李 智，金泳海，等.球囊扩张辅助经导管直接溶栓导致下腔静脉滤器栓塞及处理.介入放射学杂志，2012,21(6)：461-464.

6 戴鲁平，李鹏程，陈俊辉，等.急性下肢深静脉血栓的介入溶栓治疗与单纯抗凝治疗的疗效对比.中国介入影像与治疗学，2012,9(2)：118-121.

7 薛清泉，胡骥琼，司春强，等.超声引导下置管溶栓治疗下肢深静脉血栓.介入放射学杂志，2012,21(2)：115-118.

8 冯琦琛，李 选，李天润，等.合并Cockett综合征的急性下肢深静脉血栓形成患者髂静脉扩张成形时机对导管直接溶栓持续时间的影响.中国微创外科杂志，2013,13(2)：116-118,126.

9 崔艳峰，徐 浩，祖茂衡，等.左髂静脉受压综合征并发下肢深静脉血栓形成的综合介入治疗.介入放射学杂志，2012,19(8)：602-606.

(修回日期：2015-12-28)

(责任编辑：李贺琼)

Interventional Thrombolytic Therapy for Lower Limb Deep Venous Thrombosis

YuanHongzhi*,GuYongquan.

*DepartmentofVascularSurgery,LiangxiangTeachingHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing102401,China

YuanHongzhi,E-mail:Yuanhongzhi1980@sohu.com

Objective To investigate the curative effect of interventional thrombolytic therapy for lower limb deep venous thrombosis (DVT). Methods From February 2012 to October 2014, a total of 101 cases of lower limb DVT were treated. After the placement of a recyclable inferior vena cava filter, an antegrade puncture was conducted through the popliteal vein to insert a thrombolytic catheter, by which urokinase was given and then radiography was performed to evaluate thrombolytic outcome and determine thrombolytic time and urokinase dosage. Results At the first postoperative week, the thrombolytic outcome was classified as grade Ⅰ in 87 cases (87/101, 86.1%), grade Ⅱ in 8 cases (8/101, 8.0%), and grade Ⅲ in 6 cases (6/101, 5.9%). There were 80 cases of "cured" (80/101, 79.2%) and 21 cases of "effective" (21/101, 20.8%). At the second postoperative week, the thrombolytic outcome was classified as grade Ⅰ in 95 cases (95/101, 94.1%) and grade Ⅱ in 6 cases (6/101, 5.9%). There were 90 cases of "cured" (90/101, 89.1%) and 11 cases of "effective" (11/101, 10.9%). Recurrence for 2-4 times happened in 5 cases, including 3 cases occurred within 1 month after discharge, 3 cases occurred at 1-2 months after discharge (second recurrence in 1 case), 3 cases occurred at 2-3 months after discharge (second recurrence in 1 case), and 3 cases occurred at 3-6 months after discharge (second recurrence in 2 cases and third recurrence in 1 case). The above 5 cases were diagnosed as having thrombophilia, and were given long-term oral administration of warfarin and regular outpatient review. As of October 2014, all the 101 cases were followed up for 3-30 months (mean, 10.7 months), without stent displacement, stent thrombosis, stricture, or obstruction.Conclusion Interventional thrombolytic therapy has advantages of preventing pulmonary embolism, minimal invasion, rapid recovery, short bed rest time, and significantly decreases embolism sequela.

Lower limb deep venous thrombosis; Antegrade puncture through the popliteal vein; Interventional thrombolytic therapy; Recyclable inferior vena cava filter

A

1009-6604(2016)03-0233-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.03.011

2015-07-09)

*通讯作者，E-mail：Yuanhongzhi1980@sohu.com

①(首都医科大学宣武医院血管外科，北京 100053)