老年双侧上尿路结石同期应用球囊扩张经皮肾镜碎石安全性分析

周可义 赵春利 杨文增 崔振宇 张彦桥

1河北大学 071000 河北保定 2河北省河北大学附属医院泌尿外科



论 著

老年双侧上尿路结石同期应用球囊扩张经皮肾镜碎石安全性分析

周可义1赵春利2杨文增2崔振宇2张彦桥2

1河北大学 071000 河北保定 2河北省河北大学附属医院泌尿外科

目的：评价球囊扩张经皮肾镜取石术(PCNL)在老年双侧上尿路结石同期应用的安全性。方法：分析老年双侧上尿路结石患者354例，双侧同期完成PCNL碎石129例(双侧同期组)，双侧分期完成PCNL碎石225例(双侧分期组)，比较两组平均手术时间、术后结石总清除率、平均住院日、输血率、并发症发生率等方面的差异。结果：两组间的结石平均直径、平均手术时间、结石总清除率、输血率及并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)；双侧同期组术后住院时间显著低于双侧分期组 (4.89±2.4)dvs. (10.35±2.35)d(P<0.05)。结论：老年性双侧上尿路结石采用球囊扩张双侧同期进行经皮肾镜取石术(PCNL)的方法取石较双侧分期手术未增加手术风险，且住院时间短，安全有效。

老年；双侧上尿路结石；同期；球囊扩张；经皮肾镜

随着微创技术的进步，经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)逐步成为泌尿外科的主要治疗方法[1]之一。老年患者这一特殊群体心肺储备能力较差、基础病较多，无论选择哪种手术方式，对患者、术者及麻醉都是一种挑战[2]，尤其是老年双侧肾结石患者，手术方式的选择一直是泌尿外科医师探讨中的问题。回顾性分析354例老年性双侧上尿路结石患者临床资料，比较球囊扩张经皮肾镜双侧同期手术和分期手术的临床效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2013年12月～2016年8月河北大学附属医院泌尿外科收治的60岁以上的双侧上尿路结石患者。设定排除标准：①马蹄肾结石、柱状结石及复杂鹿角形结石；②肥胖或脊柱畸形不适合PCNL；③无法控制的全身出血性疾病；④先天性肾脏解剖异常；⑤合并严重心肺功能异常，不能耐受手术；⑥未能控制的感染性结石、肾积脓。术前告知患者及家属同期及分期手术的优点、可能出现的意外情况、手术费用及住院时间等相关情况，由患者及家属选择手术方式。最终共有354例患者纳入本研究。双侧同期手术组129例，男72例，女57例，年龄 60～76 (平均年龄 65.82±6.23)岁；双侧肾结石75例，单侧肾结石伴并对侧输尿管上段结石54例；左侧结石大小1.1～3.4 cm，平均(2.12±0.65)cm；右侧结石大小1.2～3.2 cm，平均(2.23±0.55)cm；双侧分期手术组225例，男134例，女91例，年龄 60～79岁，平均( 66.52±5.43)岁；双侧肾结石129例，单侧肾结石伴并对侧输尿管上段结石96例；左侧结石大小1.2～3.5 cm，平均(2.27±0.55)cm；右侧结石大小1.5～3.1 cm，平均(2.32±0.45)cm。所有患者术前血尿常规正常，伴有感染者行尿培养及药敏后静邀买敏感药物控制至正常。伴有糖尿病、高血压病等合并症者控制至手术耐受水平。嘱咐患者术前进行俯卧位锻炼3～5 d。术前行泌尿系超声、尿路平片(KUB)、肾盂静脉造影(IVU)、分肾功能检查及泌尿系CT成像等检查，明确结石位置、大小、梗阻情况等，并进行术前评估，判定手术优先处理哪一侧结石。

1.2 器材与方法

1.2.1 手术器材 肾穿刺针(COOK 18G×200 mm)、Wolf F22肾镜、斑马导丝(德国莱凯ST-32150)、球囊扩张导管(美国 BARD F24)、充盈压力泵系统(美国 BARD 30 atm/bar 20 ml)。

1.2.2 手术方法 硬膜外或全身麻醉，先取截石位，膀胱镜下向双侧输尿管内置入F5输尿管导管(分期手术组置于拟定先手术侧输尿管内)，膀胱内留置F16导尿管，体外部分两者固定，输尿管导管远端接加压的生理盐水建立人工肾积水。改俯卧位，腹部垫软枕，穿刺点选第12肋间或11肋尖、腋后线与肩胛线之间，选取肾中盏或肾下盏，B超引导18G穿刺针穿刺，拔出针芯见有尿液流出，证明穿刺成功。置入斑马导丝，记录穿刺针刺入深度，沿导丝插入F8筋膜扩张器，尖刀切开皮肤约1.5 cm，沿斑马导丝置入球囊扩张导管，远端连接充盈压力泵，注无菌生理盐水、注入压力25 atm/bar，扩张后置入配套的F24穿刺外鞘，减压去除扩张导管，建立经皮通道。置入肾镜，找到结石，均采用气压弹道碎石后取出。检查视野内无残留结石及其他副损伤后，术侧输尿管留置F5双J管，经皮通道留置F14肾造瘘管。双侧同期手术组完成一侧后采用同种方法完成对侧。双侧分期手术组5～7 d后同种方法完成对侧手术。术后3～5 d拔出肾造瘘管，4～6周拔出双J管。

1.2.3 结石清除率计算 术后2～3 d复查尿路平片，术前结石阴性者复查CT，结石≥4 mm定义为残留[3]。

1.3 统计学方法

2 结果

354例患者均一次成功建立经皮通道，无中转开放手术患者。同期手术组129例患者中，8例行对侧手术时两侧总计出血较多(估计失血量>800 ml)、4例不耐受手术改行对侧二期经造瘘管碎石术。手术成功率90.7%(117/129)。两组的平均手术时间、总结石清除率、输血率及并发症发生率，组间差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后平均住院日相比较，双侧同期组术后住院时间 低于双侧分期组(4.89±2.14)dvs. (10.35±3.37)d，两组差异有统计学意义(P<0.05)，详见表1。术后两组伴发疾病如血压及心肺功能不全等差异无统计学意义。

观察指标同期手术组(n=129)分期手术组(n=225)P值年龄/岁65．82±6．2366．52±5．43>0．05结石大小/cm 左侧2．12±0．652．27±0．55>0．05 右侧2．23±0．552．32±0．45>0．05手术时间/min125．34±18．67122．98±14．89>0．05术后输血率/%11．210．4>0．05并发症发生率/%12．311．4>0．05术后住院天数/d4．89±2．1410．35±3．37<0．05结石清除率/%89．492．1>0．05

3 讨论

随着我国社会的老龄化，泌尿系结石发病率有上升的趋势。大于65岁老年肾结石患者的发病率男女性分别达到 4.73% 和3.42 %[4]。老年患者本身多合并心肺功能不全，机体储备能力偏低等，限制其耐受手术的能力，需要积极手术治疗[5]。随着微创手术技术的成熟，PCNL目前成为国内治疗上尿路结石的主要手段[6]，逐渐替代了肾输尿管上段结石的开放性手术。微通道碎石(F16～18)对肾脏损伤小，但不能边碎石边吸石，手术时间长，适用于小结石[7]。

我们选取合适的病例，采用球囊扩张经皮肾镜双侧上尿路结石同期手术的方法，改变过去开放手术的手术时间长、出血多、创伤大、效果不满意、并发症多等风险及分期手术的弊端。354例患者均微创手术成功，无中转开放手术患者。同期手术组和分期手术组在平均手术时间、总结石清除率、输血率、并发症发生率上及老年伴发疾病上无明显差异，而术后平均住院日两组差异显著。

我们采用球囊扩张法建立标准通道，能快速扩张到F24，肾实质放射状受压、扩开，肾实质血管受到挤压而中断血流，通道一次性建立，肾镜与工作通道间隙较大，利于灌注水流通畅，结石碎片容易随水冲出，缩短手术时间[8, 9]。较传统的逐级进行扩张的筋膜扩张器优势不言而喻。传统筋膜扩张器在扩张操作中对肾实质是切割作用，直接破坏肾实质和切断血管，容易出血而不易止血；且对力、度角度都有很高的要求，扩张深度不易掌握而损伤集合系统，反复扩张造成通道易丢失。

双侧同期手术，其优先选择顺序很重要，要兼顾患者肾功能及预后评估，我们认为：①单侧梗阻，不论结石大小，优先处理梗阻侧，恢复肾功能；②双侧梗阻：同时解除梗阻，如不允许同时清除结石，可先行一侧造瘘，一侧清除结石；权衡总肾功能及分肾功能，总肾功能正常者优先处理分肾功能较差一侧；氮质血症者(非尿毒症)先处理梗阻较轻侧；③双侧无明显梗阻者，依次处理有症状、较容易穿刺和结石较少的一侧；④穿刺时穿刺针需与目标肾盏长轴平行，避免穿入肾柱及超声碎石、清除碎石时应避免镜体较大幅度摆动，均可明显减轻大出血的概率[10]。有研究显示，PCNL的双侧同期碎石与双侧分期碎石在手术效果及并发症等方面差异无统计学意义[11]。但双侧同期手术只需一次麻醉，住院时间短，避免了分期手术需要二次麻醉和手术的痛苦，及因二次手术间隔延迟甚至患者拒绝手术造成肾功能的进一步损害。双侧一期解除尿路梗阻，有利于双侧肾功能同时恢复。但若第一侧手术出血较多时，第二侧手术推迟手术。第一侧手术选择正确、手术顺利，有利于第二侧同期手术。

需要注意的几个问题。PCNL一般采取俯卧位，腹下垫高，腹部胃肠脏器受压上移，呼吸运动受限，心、肺负荷明显增加。并且，术中高压灌注冲洗可引起的灌注液吸收也会增加心、肺负荷。在本组病例中，所有患者术前3～4 d均行俯卧位锻炼，根据患者情况可适当延长锻炼时间，一定程度上提高患者耐受性。其次，患者术前体位变换频繁，需经过平卧位、截石位、再平卧位，最后俯卧位的过程，血流动力学波动较大，甚至危及生命[12]。麻醉状态下变换体位时，应避免肋骨及股骨颈骨折、关节脱位等，全麻患者需注意颈部保护及气管导管的角度。这要求助手与麻醉师在体位变化过程中力求稳、慢、准。再次，应保持冲洗液及手术室温度，必要时加用下肢加保温袋，防止老年人出现低体温，影响血压、心率。术中还要注意冲洗灌注压过高会引起冲洗液返流，导致肾实质损伤及冲洗液外渗，血容量增加，负荷过重，增加心衰及肺水肿风险，也可导致低蛋白血症、低钙血症、低血钾及酸中毒等电解质紊乱。此外，术者丰富经验及团队密切配合，对减少手术时间及降低手术并发症风险具有一定的影响[13]。

综上所述，我们认为，老年患者双侧上尿路结石，经过周密的准备，行双侧同期球囊扩张经皮肾镜碎石术，疗效确切、安全有效。

[1]彭作锋,姚磊,杜传策,等.应用自制碎石清石鞘I期微通道经皮肾取石术治疗肾结石并积脓的效果.中国老年学杂志,2013,33(1):167-168.

[2]Ng CF. The effect of age on outcomes in patients undergoing treatment for renal stones. Curr Opin Urol, 2009,19(2):211-214.

[3]姜凤鸣,李春萍,王春喜,等.微创经皮肾钬激光碎石术治疗输尿管上段结石86例.中国老年学杂志,2012,32(11):2391-2392.

[4]Scales CD Jr, Smith AC, Hanley JM, et al. Urologic prevalence of kidney stones in the united states. Eur Urol, 2012,62(1):160-165.

[5]Akman T, Binbay M, Sari E, et al. Factorsaffecting bleeding during percutaneous nephrolithotomy: single surgeon experience. J Endourol, 2011,25(2):327-333.

[6]Antonelli JA, Pearle MS. Adances in percutaneous nephrolithotomy. Urol Clin North Am, 2013,40(1):99-113.

[7]徐华,高建邦,王鑫,等.球囊扩张经皮肾镜超声联合气压弹道碎石术治疗复杂性肾结石.微创泌尿外科杂志,2013,2(4):259-261.

[8]潘铁军,郑秋平,李功成.球囊扩张结合腰肋悬空仰卧位经皮肾镜取石术的临床研究.中华泌尿外科杂志,2014,35(3):209-211.

[9]姜涛,倪少滨.球囊扩张器在国内泌尿外科的应用.中华临床医师杂志(电子版),2012,6(5):136-137.

[10]曾明辉,蒋东方,秦锁炳,等.经皮肾镜碎石治疗上尿路结石临床研究.微创泌尿外科杂志,2014,3(1):59-60.

[11]郭丰富,邵志强,王广健,等.同期双侧经皮肾镜碎石术的安全性及疗效分析.中华泌尿外科杂志,2009,30(2):100-102.

[12]崔崎,韩玲.经皮肾镜取石术治疗老年肾铸型结石的临床疗效.中国老年学杂志,2013,33(7):1692-1693.

[13]Okeke Z, Smith AD, Labate G, et al. Prospective comparison of outcomes of pereutaneous nephrolithotomy in elderly patients versus younger patients. J Endourol, 2012,26(8):996-1001.

Safety of percutaneous nephrolithotomy with balloon dilation on elderly bilateral urinary stone patients in the same period

Zhou Keyi1Zhao Chunli2Yang Wenzeng2Cui Zhenyu2Zhang Yanqiao2

(1Affiliated Hospital, Hebei University, Baoding 071000, China;2Department of Urology, Affiliated Hospital, Hebei University)

Corresponding author: Cui Zhenyu, cuizhenyu615@163.com

Objective: To evaluate the safety of percutaneous nephrolithotomy (PCNL) with balloon dilation on elderly bilateral urinary stone patients in the same period. Methods: A total of 354 cases of elderly patients with bilateral upper urinary tract calculi were analyzed, in which PCNL was completed bilaterally in the same period in 129 cases (bilateral same group), and bilaterally by staging PCNL in 225 cases (bilateral staging group). Average operation time, total stone clearance rate, average length of hospital stay, blood transfusion rate, incidence of complications, etc. were compared between these two groups. Result: There was no significant difference in the average diameter, average operation time, total clearance rate, blood transfusion rate and complication rate between the two groups (P>0.05). The length of hospital stay in the bilateral same group was significantly shorter than in the bilateral staging group [(4.89±2.4) daysvs. (10.35±2.35) days,P<0.05]. Conclusions: Elderly patients with bilateral upper urinary tract calculi treated with PCNL with balloon dilation in the same period is safe and effective with shorter hospital stay without increasing the risk of surgery, compared with bilateral staging surgery.

elderly; bilateral urinary stones; same period; balloon dilation; percutaneous nephrolithotomy

崔振宇，cuizhenyu615@163.com

2016-09-19

R692

A

2095-5146(2016)06-347-04