颈椎手术实行三级医师治疗组两间无缝衔接的策略探讨

洪瑛 刘浩 王贝宇 邓宇骁 杨毅 李关平 安晶晶

(四川大学华西医院1.手术室；2.骨科，四川 成都 610041)

颈椎手术实行三级医师治疗组两间无缝衔接的策略探讨

洪瑛1刘浩2王贝宇2邓宇骁2杨毅2李关平1安晶晶1

(四川大学华西医院1.手术室；2.骨科，四川 成都 610041)

目的 解决传统排程三级医师治疗组(主任医师、主治医师和住院医师)在一个手术间完成连台手术时存在部分操作步骤重叠，时间无效耗费等问题，以各级医师能胜任的操作步骤所需时间为基础，合理安排手术顺序，达到一个主任医师同时在两间多台手术无缝连接，最终提高患者治疗的及时性。方法量化我院骨科一个颈椎外科治疗组2014年2-9月完成的89例颈椎前路手术的操作步骤，分别记录每台手术术前麻醉医师准备及气管插管，巡回留置尿管，安放体位，消毒铺巾，手术目标节段显露，病灶清除，椎管减压及止血，植入内固定器材，关闭切口，麻醉医师拔管及送患者至复苏室共9个时间段的所需时间，最后治疗组医师和手术室护士根据各个时间段工作时间以及需要的不同级别医师来分析优化排程手术顺序，将传统的2个手术日的手术调整到1 d两间无缝衔接完成。结果各时间段所需平均时间：术前麻醉医师准备及气管插管10 min；手术室巡回术前留置管尿7 min；摆放手术体位13 min；助手消毒铺巾17 min；手术显露时间8～43 min；病灶清除、椎管减压及止血时间30～215 min；植入内固定器材所需时间6～48 min；关闭切口28 min；麻醉医师拔管及送患者至复苏室10 min。主任医师在手术室连台手术期间无效耗费时间包括助手关闭切口，麻醉师、护士及助手准备下一台手术，助手做颈椎间隙显露约120 min左右。由此得出，三级医师治疗组采用两间无缝衔接颈椎手术的排程模式，主任医师可以充分利用无效耗费的120 min做另一间手术的切除病灶、减压和植入内固定器材步骤，助手也有更多操作的机会，量化手术各操作步骤数据为合理排程手术顺序提供了科学依据。结论安排三级医师治疗组两间无缝衔接颈椎手术模式节省了主任医师在手术室较长等待上台时间，同时助手有较多机会做其技术水平相当的工作，充分提高了时间利用效率，在同一个手术日内增加了手术量。可缩短患者院外等待时间，提高医院床位利用率，减少医患矛盾，优化社会资源。

三级医师治疗组； 两间手术无缝衔接； 颈椎手术； 护理

Three physicians who treat group; Two seamless operation; Cervical spine surgery; Nursing

随着各家医院手术患者量不断增加，多数医院现有的手术间都难以完全满足手术量增大的需求。为了缩短住院患者等待手术及住院时间，连台手术早已成为一种普遍现象，不仅大大提高了手术间的利用率，而且有效解决了医护人员相对不足的客观现象[1]。但在多年的运行过程中，有一个问题日益突出，主任医师为了抓紧时间完成当天的连台手术，可能会从手术开始切皮到缝合完成皮肤才下台，这样虽然缩短了手术时间，但助手没有机会单独操作锻炼，对其成长、医院未来的发展及广大患者都不利。相反，为了让助手完成权限范围内的手术操作步骤：术前手术体位准备、消毒铺巾、手术病灶显露、关闭切口、等待麻醉清醒送出手术室，最后再准备连台手术的开始等步骤时，主任医师则完全被闲置在手术室。如何解决这个矛盾，既充分利用好主任医师待在手术室的时间，又有更多的时间去查房、思考和推敲手术方案、参与教学和科研工作，也能让助手有较多操作锻炼机会。通过对我院手术室近8个月来颈椎前路手术各步骤所需时间的量化分析，从中发现可以改进传统的手术排程方法，2014年10月开始在骨科一个颈椎外科治疗组试行安排了三级医师治疗组两间无缝衔接颈椎手术的排程模式，把2个手术日的手术调整到同一天两间同时进行连台手术，初期效果较好，患者住院及等待手术时间明显缩短，主任医师可以多出1 d的时间在病房与患者沟通或完成相应的科研教学任务。现将该排程模式介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院骨科一颈椎治疗组2014年2-9月行颈椎前路1～3个间隙的手术患者89例，其中，男51例，女38例；年龄23～69岁，平均43.47岁。手术间隙：单间隙手术40例，双间隙手术37例，三间隙手术12例。术前诊断为颈椎间盘突出症、颈椎管狭窄症、后纵韧带骨化等颈椎病患者82例，颈椎外伤6例，颈椎结核1例。手术方式：人工颈椎间盘置换术32例，颈椎hybrid(颈椎间盘置换加融合)术26例，颈椎ACDF术24例(包括颈椎间盘切除椎管减压、Zero-P椎间融合23例，颈椎间盘切除取自体髂骨植骨融合钢板螺钉内固定1例)，颈椎ACCF术(椎体次全切除、椎管减压、钛网或自体髂骨支撑植骨融合内固定)7例。颈椎4个及以上间隙和术中改变手术方式的手术因需主任医师在手术台上操作的时间较长，未列入该组资料。

1.2 方法

1.2.1 时间量化方法 时间量化评估前，制作颈椎前路手术各操作步骤时间量化表格，共包括吸氧插管、留置尿管、摆放手术体位、消毒铺巾、切皮显露、减压止血、内固定植入、关闭切口、拔管出室9个时间段；时间评估过程时由手术当天的巡回护士为时间记录者。时间评估后，统计分析颈椎前路手术各个操作步骤所需时间，对各个时间段所需时间进行量化分析；量化分析后，制作三级医师治疗组两手术间同时连台排程表，即针对该治疗组所计划手术每一例的具体情况，分解各例手术各步骤的时间，术前1 d与手术医师共同进行组合，排出两个手术间各自的手术顺序。

1.2.2 评价方法 各时间段评估方法：(1)吸氧插管，即术前麻醉医师开始给患者吸氧到气管插管完成并固定插管，完成保护好双眼的操作。(2)留置尿管。(3)安放体位并定位画好切口线。(4)消毒铺巾，即助手开始消毒、铺巾到连接好电凝吸引管等。(5)切皮显露，即手术切皮到目标节段显露完成。(6)减压止血，即清除病灶到椎管减压及止血彻底。(7)内固定植入，即植入内固定器材。(8)关闭切口，即关闭手术切口到辅料粘贴完毕。(9)拔管出室，即麻醉医师拔管到送患者至复苏室。

2 结果

2.1 颈椎前路手术各操作步骤所需时间 见表1。

表1 颈椎前路手术各操作步骤时间量化表 min

注：※的3个操作步骤影响因素多，只能根据实际所排手术来预计该步骤的时间，均数参考价值不大。

表1提示：主任医师在手术室连台手术期间无效耗费时间约120 min左右，包括助手关闭切口时间30 min，等待麻醉师、护士及助手准备下一台手术时间50～60 min，助手暴露连台时间约30 min。由此得出，三级医师治疗组两间无缝衔接颈椎手术的排程模式，主任医师可以充分利用无效耗费的120 min无缝衔接到另一间排手术的切除病灶减压和植入内固定器材步骤中，助手也得到了更多单独操作和成长的机会，量化手术各步骤时间数据为合理排程手术顺序提供了必要的依据。

2.2 三级医师治疗组两间无缝衔接颈椎手术排程

见图1。

图1 三级医师治疗组两间无缝衔接颈手术排程

该排程图只是用来安排每间手术的顺序，而手术患者的详细信息以手术室排程表为准。实践证明：从2014年10月来采用此排程图安排的手术顺利完成，没有出现主任医师长时间等待上台或助手在手术台上等待主任医师的情况。

3 讨论

3.1 三级医师治疗组两间无缝衔接颈椎手术的特点 治疗组将传统的2 d手术日的手术调整到同一天两间同时完成颈椎手术的模式，这是一个团队生产方式的转变，比生产力的提高更有意义。首先避免了主任医师在等待连台手术期间衔接时间的闲置，提高了手术效率，从而有利于医院床位利用率的提高，缩短了患者院外等待时间；同时该医疗组的医师比原来排程模式空出了1 d的时间，可以在病房与患者更好地沟通、交流，详细了解病情，设计出更适合患者的手术方案，也缓解了教学及科研时间的紧迫感。另外，各级医师完成各自授权的手术操作步骤，高年资医师能够很好把控手术质量，低年资医师有了更多锻炼成长机会，促使其在新的模式下找到最高效、最符合他们特点的工作方式，不仅促进专业团队未来的发展，而且也优化了医疗人力技术资源。

3.2 量化时间段为合理安排三级医师治疗组两间无缝衔接颈椎手术的顺序提供了必要的依据 为了合理搭配主任医师在两个手术间的操作时间，因此在一组医师两间同时排程颈椎手术的顺序上就不能按常规随机安排[2]，需要有精细量化的数据作参考。在量化手术过程中，除术前麻醉、手术体位、消毒铺巾、关闭切口等时间段外，其它的手术步骤还会受到颈椎手术间隙位置、手术间隙多少、手术方式等因素影响。首先，手术间隙要考虑到上颈椎和颈胸段的显露比下颈椎的显露更加困难，所需时间较长，一般需要30～40 min；双间隙及三间隙手术比单间隙显露时间要长，一般需20 min左右。因此，要充分考虑到该相关因素，预留助手暴露时间要足够。第二，颈椎椎间融合术的患者颈椎退变比颈椎间盘置换术患者的程度重，骨赘多，椎间孔多较狭窄，使用椎板咬骨钳减压的次数要多，时间更长；安置颈椎间盘假体比做Zero-P间隙融合和钢板螺钉内固定程序相对复杂，术中C臂透视次数多，预计主任医师操作时间也要合理足够。因此，排程手术顺序时最好先跟主管医师沟通，根据术前患者影像资料了解手术难易程度，如排程时一间第一台手术较小，另一间第一台就计划排程一个多间隙多或者难度稍大的手术，以此思路类推。这样主任医师先完成一间的小手术后，另一间的助手也基本完成暴露甚至简单的减压操作，主任医师衔接去做手术关键步骤的同时，先结束手术的手术间又按流程准备及开始连台手术。

3.3 三级医师治疗组两间无缝衔接颈椎手术的必备条件 该排程模式要求医师团队在一治疗组至少有2名及以上授权医师做助手，而且要考虑助手的手术操作水平，能在多长时间内独立完成什么操作步骤，根据团队实际情况调整手术排程。计划的手术难度不能过大，时间不能过长，正常状态下保证主任医师在每台手术上的操作时间控制在2～2.5 h左右，或者将其大手术计划排到最后一台，否则无法做到无缝衔接。另外需要手术医师、麻醉师和手术室护士的密切配合，加强沟通，准确及时做好两间连台手术的衔接准备工作，保质保量完成手术配合[3]；手术专科器械的及时跟进，也是该模式不可忽视的条件之一。

当然，新流程的改进对患者术前准备和术后管理都有更高的要求，在追求单位时间内提高手术量的同时，严把质量关将成为治疗组的重心。该模式在我院试行半年时间，难免会出现一些衔接上的问题，需要我们不断总结和改进，通过进一步细化手术步骤时间以加深对优化排程手术顺序的探索。

[1] 刘芸.手术室连台手术的护理要求[J].当代医学，2009，36：117.

[2] 杨海红.手术室连台手术的护理安全管理[J].天津护理，2010，18(3)：153-154.

[3] 王静.连台手术存在的安全隐患及防护措施[J].淮海医药，2011，29(1)：79-80.

洪瑛(1967-)，女，重庆永川，本科，副主任护师，从事脊柱外科手术护理工作

刘浩，E-mail：liuhao6304@163.com

R471，R473.6

C

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.02.013

2015-10-15)