全髋膝关节置换术后患者急性疼痛比较及影响因素分析

向茂英 王艳琼 宁宁

(四川大学华西医院骨科，四川 成都 610041)

全髋膝关节置换术后患者急性疼痛比较及影响因素分析

向茂英 王艳琼 宁宁

(四川大学华西医院骨科，四川 成都 610041)

目的 比较全髋关节置顶(THA)及全膝关节置换(TKA)术后急性疼痛的程度，探索THA及TKA术后急性疼痛可能的影响因素。方法 选取2014年10月-2015年4月在我院行THA及TKA的患者各60例，收集患者的年龄、性别、体质量指数(BMI)、手术侧别及麻醉分级等资料，并在术前24 h及术后24 h、2 d、3 d、5 d对手术关节静息及行走疼痛进行VAS评分，比较两组患者术后急性疼痛程度并分析其可能的影响因素。结果THA及TKA组患者的年龄、手术侧别及麻醉分级差异无统计学意义(P>0.05)，但TKA组女性患者所占比例及BMI均高于THA组(P<0.05)。TKA组术后第3天静息VAS评分低于THA组(P<0.05)，其余时间点两组差异无统计学意义(P>0.05)。TKA组各时间点行走VAS评分均高于THA组，差异有统计学意义(P<0.05)。不同性别及手术侧别VAS评分差异均无统计学意义。年龄、BMI及ASA分级与静息VAS评分无相关性，年龄与行走VAS评分也无相关性，但BMI与各时间点行走VAS评分呈正相关(P<0.05)，ASA分级与术后第1天行走VAS评分呈负相关(P<0.05)。结论TKA患者术后急性疼痛程度高于THA患者，BMI与术后急性疼痛程度呈正相关，术前控制体质量对减轻THA、TKA术后急性疼痛有重要意义。

全髋关节置换术； 全膝关节置换术； 术后急性疼痛； 体质量指数； 护理

全髋关节置换术(Total hip arthroplasty，THA)和全膝关节置换术(Total knee arthroplasty，TKA)是治疗多种髋膝关节终末期疾病的有效方式，能有效地缓解疼痛、改善关节功能及生活质量。THA及TKA虽然能最终缓解关节疼痛，但目前对围手术期疼痛的管理效果仍不理想，尤其是对术后急性疼痛(Acute postoperative pain)的管理[1-2]。目前，仍有大量患终末期髋膝关节病且有关节置换指征的患者不愿接受手术治疗，主要原因就在于对术后急性疼痛的恐惧[3]。Wylde等[4]发现58%的TKA患者及47%的THA患者遭受术后急性疼痛，近年来也有很多研究[5]证实了TKA术后疼痛程度较THA术后更重，以至于TKA被称为“最痛的关节置换手术”，但引起该现象的原因目前仍不清楚。本研究首先观察并比较全髋、全膝关节置换术后急性疼痛的程度，再进一步探索患者一般情况(年龄、性别、侧别、体重指数及麻醉分级等)对术后急性疼痛的影响及相关性，以期为TKA和THA术后患者急性疼痛的管理提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年10月-2015年4月在我院骨科拟行THA及TKA的患者各60例。两组患者在年龄、手术侧别及ASA分级上差异无统计学意义，但TKA组和THA组中性别比例及BMI指数差异有统计学意义，TKA组女性患者所占比例及平均BMI均高于THA组。纳入标准：(1)年龄大于18岁。(2)能理解知情同意书内容。(3)无感染性、神经性或精神性疾病。(4)诊断为中、重度骨关节炎，并拟择期行单侧、初次THA或TKA治疗。排除标准：(1)有帕瑞昔布或塞来昔布禁忌症。(2)长期滥用酒精或其他药物，如强的松、阿片类药物等。(3)术中使用了止血带、神经阻滞或关节腔周围局麻药物注射等。两组患者一般资料见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 手术及围手术期疼痛管理 所有患者均由同一资深麻醉医师对其进行术前麻醉风险评估(ASA分级)并采用相同的麻醉方案实施全身麻醉，然后由同一关节外科主任医师主刀，采用相同的髋膝关节手术入路完成手术。THA组均采用非骨水泥髋关节假体(DePuy，美国)，TKA组均采用后稳定型膝关节假体(DePuy，美国)。所有患者术后均安置橡胶引流管一根并于术后第1天清晨拔除。手术结束时开始予肌肉注射帕瑞昔布40 mg，q 12 h，48 h后改为口服塞来昔布200 mg，bid镇痛。

1.2.2 疼痛评估及数据收集 统一培训3名研究调查人员，在术前24 h(T0)及术后24 h(T1)、2 d(T2)、3 d(T3)、5 d(T4)这5个时间点，利用视觉模拟疼痛评分法(VAS)对手术关节静息疼痛及行走疼痛程度进行评估。评估开始前，嘱患者卧床休息30 min，在完成静息VAS评分后，嘱患者下床扶助行器行走5 min，然后完成行走VAS评分。同时，术前24 h内收集患者的年龄、性别、手术侧别、体质量指数(BMI)及ASA评分等资料。

2 结果

2.1 术后急性疼痛程度 TKA与THA组患者在各时间点的VAS评分结果见表2、表3及图1。静息VAS评分除了在术后第3天时TKA组低于THA组外，其余时间点两组差异无统计学意义(P>0.05)。TKA组各时间点行走VAS评分均高于THA组，差异有统计学意义(P<0.05)。

分

分

注：*两组间差异有统计学意义。图1 TKA组和THA组各时间点静息及行走VAS评分比较

2.2 术后急性疼痛的影响因素 不同性别及手术侧别患者之间的静息VAS评分和行走VAS评分差异无统计学意义(P<0.05)，见图2和图3。进一步相关分析发现：年龄、BMI及ASA分级与各时间点静息VAS评分之间无相关性，年龄与各时间点行走VAS评分之间也无相关性。BMI与各时间点行走VAS评分之间呈正相关，见表4。ASA分级与术后第1天行走VAS评分之间呈负相关(r=-0.21，b=-0.32，P=0.02)。

图2 不同性别患者各时间点静息及行走VAS评分比较

图3 不同手术侧别患者各时间点VAS评分比较

相关/回归系数T0T1T2T3T4相关系数(r)0．180．330．200．270．25回归系数(b)0．070．090．070．070．06P<0．05<0．01<0．05<0．01<0．01

3 讨论

全髋、膝关节置换术的目的首先是为了解决髋膝关节疼痛，其次才是改进关节功能，但目前对术后急性疼痛的控制效果仍然不理想，这将导致患者的卧床时间延长、并发症的发生率增加及患者满意度降低[6]。TKA患者术后疼痛程度较THA术后更重，但具体原因目前尚不清楚。本研究定量分析了TKA和THA术后急性疼痛的程度并探索了可能与术后急性疼痛相关的因素，发现TKA术后行走时疼痛程度高于THA术后，这主要与患者的体质量指数相关，术后急性疼痛与患者的体质量指数呈正相关。

术后急性疼痛不仅在生理和精神上对患者产生不利影响，同时也是发展成为术后长期慢性疼痛的关键危险因素之一[5]。Wylde等[4]发现：TKA患者术后休息时疼痛较THA患者更重。但本研究发现两组患者各时间点静息VAS评分差异无统计学意义，这可能与术后不同的疼痛控制方案有关。Thomas等[7]很早就发现TKA患者及女性患者比THA患者及男性患者能承受更大程度的术后疼痛。本研究也发现TKA患者术后行走疼痛程度高于THA患者，但根据性别进行分组研究发现：男女患者之间疼痛程度差异无统计学意义。这可能与本研究中女性患者明显多于男性患者(男∶女=41∶79)从而给研究结果带来一定的偏倚有关。因此，后续可设计更大样本量及更合理男女比例的研究来进一步说明性别对全髋、膝关节置换术后急性疼痛的影响。

此外，本研究还显示：在THA组中，患者抱怨同一天的静息痛比行走痛更重。查阅大量文献，仅有一篇文献[8]报道行走5 min和20 min后关节疼痛程度较行走前明显减轻，同时第二次行走后较第一次行走后疼痛进一步减轻。本研究中，我们评估行走痛是在患者行走后5 min开始的，与该研究结果相似。由此说明：活动可能会减轻TKA和THA术后疼痛的程度，因此设计进一步的针对该问题的随机对照研究很有必要。

Si等[9]研究发现：肥胖患者TKA术后关节功能评分、翻修率、感染及深静脉血栓发生率等均高于非肥胖患者。而本研究发现：TKA组患者BMI高于THA组，进一步相关性及回归分析发现：BMI与术前及术后疼痛呈明显正相关，BMI越高的患者可能出现程度更重的术后急性疼痛。因此，围手术期对肥胖患者的疼痛控制和护理需进一步加强，以促进患者术后快速康复。同时，针对拟行择期全髋、膝关节置换术的肥胖患者，术前指导控制体质量也很有必要。

本研究存在的不足：首先，该研究只纳入了中、重度骨关节炎患者，未考虑不同诊断(如股骨头缺血坏死、类风湿关节炎等)对关节置换术急性疼痛的影响；其次，TKA和THA患者的一般情况很难完全匹配，如TKA组BMI及女性患者比例均高于THA组；第三，其他因素也可能影响到该实验结果，如患者的焦虑及恐惧感、个人习惯及对镇痛药的反应程度等[3，10]。

综上所述：TKA患者术后急性疼痛程度高于THA患者，患者的体质量指数与术后急性疼痛程度呈正相关，ASA分级与术后第1天疼痛程度呈负相关，而年龄、性别及手术侧别与患者术后急性疼痛程度无相关性。因此，术前控制体质量对减轻全髋、膝关节置换术后急性疼痛具有重要临床意义。

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Comparison of acute postoperative pain and influence factors for patients with primary total hip and knee arthroplasty

Xiang Maoying, Wang Yanqiong, Ning Ning

(OrthopaedicDepartment,WestChinaHospitalofSichuanUniversity,ChengduSichuan610041)

Objective To compare the acute postoperative pain after total hip and knee arthroplasty (THA and TKA), and to explore the possible influence factors of acute postoperative pain. Methods A total of 60 patients, 30 underwent THA and 30 underwent TKA, were recruited, the patients’characteristics, including age, sex, operated side, body mass index (BMI) and ASA grade, were prospectively collected before surgery. Pain assessment at rest and at walking were conducted at 24h before, 24h after, 2 days after, 3 days after and 5 days after surgery using VAS. The VAS scores at different time points of the two groups were compared and the correlations between patients’ characteristics and acute postoperative pain were further analyzed. Results There was no significant differences in age, operated side and ASA grade between THA and TKA groups, but the proportion of female patients and BMI in TKA group were statistically higher than in THA group (P<0.05). The VAS score at rest at postoperative day 3 in TKA group was statistically lower than in THA group (P<0.05), the VAS scores at walking at different time points were statistically higher in TKA group than in THA group (P<0.05). No difference in VAS scores between male and female patients was found, as well as between right and left sides. There was no clear correlations between age, BMI, ASA grade and VAS scores at rest, as well as between age and VAS scores at walking. Statistically positive correlations were found between BMI and VAS scores at walking at different time points (P<0.05), and statistically negative correlation was found between ASA grade and VAS score at walking at postoperative day 1(P<0.05). Conclusions TKA patients indeed suffer statistically more serious acute postoperative pain than THA patients, and patients’ BMI was positively associated with acute postoperative pain. Therefore, it appears reasonable to encourage obese patients to lose weight before THA and TKA.

Total hip arthroplasty; Total knee arthroplasty; Acute postoperative pain; Body mass index；Nursing

向茂英(1988-)，女，四川成都，本科，护师，从事临床护理工作

宁宁，E-mail：gkningning@126.com

R473.6，R687.4

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.02.006

2015-10-11)