食道癌患者放疗期间并行血液透析的护理

潘蓉

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2016）12-0-01

我国是世界上食管癌发病率和病死率最高的国家之一，食管癌患者数量约占全球的50%[1].食道癌由异常增生引起， 多发于患者食管鳞状上皮还有腺上皮等位置处， 通常情况下使用放疗能够对该疾病产生良好的治疗效果[2].放疗原理为射线照射， 从而对癌细胞产生杀灭以及抑制效果。血液透析是常见的血液净化方法，为急慢性肾功能衰竭肾脏替代治疗的重要手段，但该类患者往往存在营养状况较差及并发症较多的问题 [3]。2016年10月本院肾内科收治1例因食道癌继发肾功能衰竭同时行放疗的患者。此类患者极易营养失衡引发各类并发症，需积极护理，特别是加强心理、饮食及并发症的干预。

1.病例简介

患者孟秀兰，女，66岁，是因1月前出现胃纳下降，伴恶心、呕吐。入院检查，胃镜提示：慢性中毒浅表性胃炎，食道鳞状细胞癌。查肾功能+血清胱抑素测定：肾小球滤过率（EPI-cr） 17.56ml/min，肌酐 239μmol/L，尿素 9.8mmol/L，尿酸 380μmol/L。尿常规+比重（门诊）：隐血 +++（OVER）mg/L，蛋白质 +（0.5）g/L，红细胞 1232.2/μl。抗核抗体系列+Rib+HIS+CEMP+MUCL+ENA：抗核抗体 +1：40。结合病史，诊断为急性肾损伤（肿瘤可能性大）、食管癌 ，住院期间肾功能损伤不可逆，后予置入长期血透导管行血液透析。同时食管局部放疗，及护胃，营养支持，补充丙种球蛋白等对症支持治疗，后好转出院，终身血液透析治疗。

2. 护理

2.1 心理护理 大部分食道癌患者在接受放疗后会出现胸骨后疼痛、吞咽困难， 主要原因为食管失去弹性、管腔更为狭窄。同时血液透析本身就是一个痛苦的过程，[4]让患者身心疲惫长此已久，患者往往会产生低落的情绪， 失去治疗信心。因此护士首先要给予患者心理护理， 减轻患者思想负担， 提高护理依从性。帮助纠正患者错误观念， 放弃自暴自弃的心理[5]。

2.2 饮食护理 恶性肿瘤及维持性血透状态均会消耗患者本身的营养， 导致其情况更加严重，疾病的治疗效果也会下降。同时放疗也会导致食道癌患者出现梗阻现象，使营养的摄入更加困难， 因此对于食道癌放疗患者来说， 进行饮食护理干预是极为重要的[6-7]。

2.2.1 饮食改为半流食及软食。食物温度保持在40-42℃ ， 避免油炸、辛辣。

2.2.2 低盐饮食，尽量选择优质蛋白，保证足够热量，避免高钾、高磷饮食。

2.2.3 控制水分，透析间期体重增加应控制在干体重的3-5%，保持理想的体重可防止心衰和减少透析中不良反应的发生。

2.2.4 纠正贫血，补充铁剂、维生素、开同；血透途中补充左卡尼丁。

2.2.5 每天饮食的部分指标：优质蛋白质1.0-1.2克/公斤；热量35千卡/公斤，其中碳水化合物与脂肪各占35%；食盐2-3克；水分的摄入=尿量+500～700ml

2.2.6 了解患者的饮食习惯，选择患者喜欢的口味，提供合适的就餐环境。

2.2.7 患者进餐时避免催促，进餐中间可以适当休息。

2.2.8 进餐后避免平卧，保持坐位或半坐位15-30分钟。

2.2.9 鼓励患者少食多餐。

2.2.10 若患者有恶心、呕吐，可遵医嘱予止吐剂。

2.2.11 鼓励在病情允许的情况下适当活动，增加营养代谢，从而增加食欲。

2.3 放疗并发症的护理

2.3.1 放射性皮炎护理 叮嘱患者保持皮肤的干净和干燥， 在照射野禁用刺激性物品、化妆品、胶布等， 尽量减少皮肤的摩擦次数， 降低综上所述， 在食管癌患者实施放疗治疗的过程中， 采取针对性的对皮肤造成的刺激[8]若患者存在皮肤疫痒的情况， 要给患者使用止痒药。如果发生感染要停止放疗， 对症治疗及处理.

2.3.2 放射性食管炎护理 在给患者配置营养液时要做好评估工作。[9]在进食后， 给患者口服0.9%的氯化钠注射液200ml进行食管冲洗， 减床少食物在患者管腔内的滞留情况， 缓解患者的载膜水肿、载膜充血的现象。此外， 采取超声雾化吸人可以减轻食管载膜反应， 预防放射性食管炎的发生。

2.3.3 血液护理 每周给患者进行一次血常规检测， 叮嘱白细胞降低的患者尽量避免在公共场所出入，在患者的病房内， 每天使用空气毒器进行1-2 次的消毒。严密监测患者的生命体征和临床病情症状， 观察其是否存在出血情况， 在发生紧急情况时， 立即通知医师并采取相应的措施。

2.3.4 疼痛症状护理 针对轻度疼痛的患者， 采取聊天、放松身体等方式， 帮助患者转移疼痛的注意力，针对中度及重度疼痛的患者，遵医嘱用药并及时评估用药疗效。

2.4 血液透析患者的护理

2.4.1 透析通路的护理

2.4.1.1 血透导管的护理 有效固定，避免滑脱；敷贴保持干燥，避免感染；避免折叠，防止血栓。

2.4.1.2 动静脉内瘘的护理 内瘘侧肢体避免输液、抽血、测血压、注射；内瘘术后早期抬高患肢，3天后逐步握拳运动，10天左右拆线，拆线后握力圈锻炼，4-8周内瘘成熟后使用；保持内瘘皮肤清洁、干燥，每次透析前用肥皂和清水清洗径路部位皮肤；掌握拔针后按压方法及出血处理方法：拔针后应压迫穿刺点5-10分钟以上，加压力度以不渗血及能扪及震颤和听到血管杂音为宜；学会如何判断内瘘杂音，有无异常，有变化及时就诊，每日触诊四小时一次，避免低血压。避免路径压迫：不患侧卧位，不穿紧身衣，不过度屈肘，不挂重物，不过度活动；喜疗妥擦拭、湿热敷应选择在穿刺后24小时进行。

2.4.2 病情观察 血透途中常会出现恶心、呕吐、肌痛、肌痉挛、心慌和气促，血压、血糖不稳定等不适症状。血透后可能出现头痛、恶心呕吐、乏力、低血压、肌痉挛、心律不齐等症状和体征。应及时对症处理。

2.4.3 健康宣教 透析患者并不是完全丧失劳动能力的人。据统计有76%的患者可以工作或胜任家务劳动，所以每一位患者都应树立工作与生活的信心，在透析质量良好的前提下完全可以继续工作和性生活，甚至生育。实现社会复归是血液透析治疗的最终目的，应该受到家庭、单位、社会的积极支持。

3.小结

恶性肿瘤患者放疗期间又并行血液透析，病情复杂，护理重点心理护理、饮食护理及相关并发症的护理，重视饮食干预，加强透析护理，以提高患者的生活质量，延长生命。

参考文献

[1]Rivera-Valentin RK，Zhu L，Hughes DP. Bone Sarcomas in Pediatrics： Progress in Our Understanding of Tumor Biology and Implications for Therapy[J]. Paediatr Drugs，2015，17（ 4） ： 257-271.

[2]向凤娇，饮食护理干预对食道癌患者放疗期间营养状况的影响[ J ]，中外医疗， 2014 ， 3 3 （ 6 ），53-54.

[3] 李文茜， 吴李莉， 陈霞. 循证护理干预血液透析患者营养不良的临床研究[J]. 世界中西医结合杂志，2015，10（09）：1242-1244，1248.

[4] 何冬梅，心理护理干预对维持性血液透析患者生活质量的影响[J]，实用临床医药杂志，2010，14（20）：49-50

[5]刘雨丝. 头颈部肿瘤放疗患者营养干预的效果观察 [ J ] . 护理研究，2010，24（03），776-777

[6]杜爱芹，食道癌患者的饮食护理及营养支持效果[J]，中国处方药，2014， 12（ 12），138-139

[7]焦洁，饮食指导对食道癌术后恢复的重要性[J]，中国保健营荆（上旬刊），2014（4）：2090-2091

[8] 吴婷婷 食管癌放射治疗护理体会[J]月中国保健营养（上旬刊）， 2013，23（5），2441-2445

[9] 靳雁， 郭小花， 袁娟， 等 持续质量改进在食管癌患者术后肠内营养的应用[J]护士进修杂志，2011，26（21）：1945-1946