二氧化碳冷冻法对气管切开后早期气道狭窄的疗效观察

熊志举，杨中传，李荣庆，赵雄秀，刘 怀

二氧化碳冷冻法对气管切开后早期气道狭窄的疗效观察

熊志举，杨中传，李荣庆，赵雄秀，刘 怀

目的观察经支气管镜下二氧化碳冷冻治疗对气管切开后早期肉芽增生所致的良性气道狭窄的疗效。方法对医院2012年1月～2015年7月诊治的53例因气管切开后早期肉芽增生所致良性气管狭窄患者给予二氧化碳冷冻治疗，术后行相关检查，并随访3个月，观察治疗前后患者气促评分、狭窄段管腔直径、血气分析等指标的变化。结果治疗后，53例狭窄段管腔直径显著升高，血气分析指标较前明显好转、气促指数较治疗前降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论经支气管镜二氧化碳冷冻法介入治疗对气管切开后早期肉芽增生所致气管良性狭窄有较好的效果，并可避免瘢痕狭窄的发生。

冷冻；气道狭窄；肉芽增生；效果

气管支气管狭窄是临床上常见的一种危重症，由良恶性肿瘤、慢性炎症、结核、外伤、长期气管插管、放射治疗后、肺移植术后以及邻近脏器肿瘤压迫和侵及等所致，患者常因呼吸困难、缺氧、肺部感染而致死亡[1]。内科药物治疗多无效，既往主要采用外科手术切除受累气道进行治疗，但存在手术创伤大、并发症多、术后恢复时间长等缺点[2]。本文探讨了气管切开插管后早期肉芽引起气管狭窄患者的二氧化碳冷冻介入治疗方法，此治疗方法能够迅速切除增生的肉芽，从而使患者气管狭窄引起的呼吸困难情况得到改善。

1 资料与方法

1.1 病例资料 收集本院2012年1月～2015年7月诊治的53例气管切开后早期肉芽增生引起气管狭窄进而导致急性呼吸衰竭患者病例资料，其中男性32例，女性21例，年龄20～70（55.6±3.5）岁。入组标准：（1）符合气管狭窄评定标准和气促分级标准；（2）气管切开插管时间7～15 d，气管镜下可见有肉芽增生；（3）依据美国胸科协会气促分级标准达3级以上；（4）动脉血气测定氧分压低于60 mmHg。排除标准：（1）由原发性支气管肺癌侵犯大气道，或由食管癌、甲状腺癌等肿瘤转移侵犯大气道引起的气道狭窄，或造成气道外压性狭窄，狭窄超过2/3管腔直径；（2）由气管/支气管结核引起的气道良性狭窄；（3）有支气管镜检查及治疗禁忌者。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 行胸部CT气管成像检查，了解狭窄部位、长度、程度及与周围组织的关系等，完善心电图、血气分析、凝血功能、血常规等术前检查。术前禁饮禁食4 h，利多卡因雾化吸入麻醉，使用喉罩建立人工气道，连接高频喷射呼吸机给氧。

1.2.2 设备 日本奥林巴斯BF150型电子支气管镜和日本奥林巴斯超声纤维支气管镜(BF-UM40)；德国爱博尔冷冻治疗仪（Erbokryo CA）和可弯曲冷冻探针（直径19 mm），冷冻源为液态二氧化碳，制冷温度-（56～79）℃。辅助设备包括喉罩、高频喷射呼吸机等。

1.2.3 治疗方法 患者取仰卧位，予以面罩吸氧，并行心电监护，监测心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度。术前0.5 h予以阿托品0.5 mg肌注，建立静脉通道，并予依托米酯注射液0.3 mg/kg、芬太尼注射液1 μg/kg静脉全麻诱导。支气管镜经喉罩进入气管内，吸净气管内分泌物，冷冻探针沿气管镜钳子管道进入。探针伸出超过镜头2～3 cm，将冷冻探针与上端肉芽增生处紧密接触，避免触及到正常气管组织，脚踩冷冻开关，启动制冷约5 s，见探头与肉芽接触[3]。继续制冷的同时，立即将冷冻探针连同气管镜拔出，可见探针上已经粘附肉芽组织，后依次向下取出增生的肉芽组织，反复多次操作，直至将气管管腔内肉芽全部切除；气管膜部给予冻融治疗，每次30～60 s，多点冻融，每个点反复冻融3～5次，防止肉芽再次增生。气管通畅后，用支气管镜充分吸净残留于气道内的分泌物及渗血，结束操作。

1.3 观察指标及疗效评估 术前、术后使用日本奥林巴斯超声纤维支气管镜(BF-UM40)测量气管内径，使用美国雅培300-G型血气分析仪监测血气分析指标；术前及术后第3 d对患者气促进行评分，气促评分按美国胸科协会评级方法进行评分；所有患者术后随访3个月，并再次行胸部CT及支气管镜检查，了解气道变化情况。气管狭窄评定标准[2]：（1）支气管能够通过支气管镜，但开口小于正常值为轻度狭窄；（2）支气管镜不能通过，但气管直径＞3 mm为中度狭窄；（3）气管直径＜3 mm为重度狭窄。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0软件包分析数据，计量资料以均数±标准差表示，治疗前后变化采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者行经支气管镜二氧化碳冷冻治疗后，气管内增生肉芽基本取出，气道恢复通畅，气管内径基本恢复正常（图1～6）。治疗后患者的动脉血氧分压、气管内径、气促评分均较治疗前明显改善（P＜0.05，表1）。3个月后复查支气管镜及肺部CT，未见气管疤痕狭窄及气管软化，未发现气管肉芽增生及狭窄。

3 讨论

良性气道狭窄是指各种非恶性肿瘤对气道壁的破坏引起的气道狭窄，可引起咳嗽、咳痰、咯血及呼吸困难等症状，严重影响患者生活质量，甚至因此发生呼吸衰竭而死亡。随着气管切开及机械通气等更多治疗手段应用于临床，由此而造成的气道狭窄也逐渐上升到良性气道狭窄的第2位病因。与传统的外科手术治疗比较，经支气管镜二氧化碳冷冻治疗对患者创伤小，治疗时间短、治疗费用低，同时可以避免气道损伤、气管撕裂出血、组织水肿等并发症的发生，是一种简单、安全、有效的治疗方法。

冷冻法摘除异物的机制是利用焦耳-汤姆逊原理，即高压气体通过小孔后膨胀，大量吸收其周围热量，使探头及其周围组织急剧降温，探头局部产生-79℃左右的超低温，通过接触后探头使异物内的水分凝固成冰态，探头与异物粘连在一起形成一整体，从而一起取出。冷冻治疗的对象，要求异物应有一定的含水量，异物的水分经低温才能与探头一起形成冰球并连成一体[3]。

本组53例气切早期肉芽增生所致的气道狭窄患者，给予二氧化碳冻切和冻融治疗后，患者狭窄段管腔直径均较治疗前增加，气促指数均较治疗前降低，动脉血氧分压较前明显改善(P＜0.05)，提示取出增生肉芽、解除气道梗阻后，患者临床症状明显减轻，肺通气功能得到有效改善，病情得到迅速缓解。临床观察发现，在拔管前后出现的气道狭窄，多见于气管切口部位的狭窄和气囊压迫部位的狭窄，并多见于既往有疤痕体质的患者。分析其原因，主要包括以下两个方面：首先是气道损伤。主要是因为切开前对患者实施气管插管及切开后长时间机械通气，从而形成了气囊压迫，引起黏膜损伤，并进一步导致纤维结缔组织增生[4]。其次是反复感染和反复更换气管导管引起的机械性损伤，反复摩擦导致肉芽增生，进而导致气管狭窄。气管切开后早期的狭窄多数以肉芽增生（增殖）为主，并且肉芽黏附气管黏膜之上。而二氧化碳冷冻法可以迅速的冻切新生的肉芽组织，快速打通狭窄气道，进而解除呼吸困难症状。新生肉芽含水丰富，冷冻治疗对其有较好的粘附性。同时对含水量少的气道壁损伤小，并能改善胶原合成，减少瘢痕增生，降低再狭窄风险[5]。

表1 介入治疗前后气管狭窄直径、气促评分、PO2及PCO2变化(n=53)

图1 治疗前气管肉芽增生（环状包裹）

图2 治疗前气管肉芽增生（膜部增生）

图3 CO2冻切治疗

图4 CO2冻切中

图5 CO2冻切中

图6 治疗后

综上所述，对气管切开后早期发生肉芽增生而尚无疤痕狭窄的患者，经二氧化碳冷冻治疗后，气管内径、血气情况、气促评分等相关指标都得到明显改善，并且3个月后复查均未见气管再次狭窄及肉芽增生。近年来介入肺脏病学发展迅速，使用支气管镜下冷冻治疗、氩气刀、高频电刀、圈套器及气管支架等介入治疗具有手术创面小、恢复快、费用低等优点，能快速安全缓解患者呼吸困难，改善患者的生活质量[6]，具有广阔的应用前景。

[1] 牛志科.气管支架治疗气管支气管良恶性狭窄疗效分析[J].现代医学影像学,2015,24(3):425.

[2] 黄汉平，张丽.球囊扩张术治疗结核性支气管狭窄的疗效分析［J］.临床医学,2008，28(9):20-21.

[3] 杨中传，熊志举，王涛.经电子支气管镜二氧化碳冷冻法气管内水蛭取出1例[J].中国内镜杂志,2015,21(11):1229-1230.

[4] 管启云,李薇,武曌,等.1例气管切开并发气道巨大肉芽高龄患者的护理[J].中国实用护理杂志,2014,30(13):62-64.

[5] 李宁，刘春涛,王可,等.良性气道狭窄病因分析及治疗方式总结[J].中国呼吸与危重监护杂志,2012,11(2):179-181.

[6] Cosano Povedano Al,Munoz Cabrera L,Cosano Povedano Fj,et al.Endoscopic treatment of central airway stenosis:five years' experience[J].Arch Bronconeumol,2005,41(6):322-327.

R 562.12

A

1004-0188（2016）12-1506-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.12.051

2015-12-30）

671003云南 大理，解放军60医院呼吸内科

杨中传，电话：13577886912；E-mail：yangzc918@sina. com