重症急性胰腺炎继发胰腺感染的相关危险因素分析

海南省农垦三亚医院消化内科（572000）

阚 娜 黄泽健

重症急性胰腺炎继发胰腺感染的相关危险因素分析

海南省农垦三亚医院消化内科（572000）

阚 娜 黄泽健

目的 探讨重症急性胰腺炎（SAP）继发胰腺感染的相关危险因素，为早期预防继发感染提供依据。方法将169例患者依据是否继发胰腺感染分为感染组（35例）和未感染组（134例），比较两组患者的临床资料，并采用多因素logistic回归法来筛选危险因素。结果 SAP继发胰腺感染的发生率为20.7%（35／169）；多因素分析结果显示APACHE II评分（OR＝2.494）、机械通气时间（OR＝1.931）、胰腺外部感染（OR＝3.963）、多器官功能衰竭（OR＝7.043）、入院WBC（OR＝2.307）为继发感染的危险因素，而血钙水平（OR＝0.638）则为继发感染的保护因素。结论 重症急性胰腺炎继发胰腺感染的发病率仍然较高，继发感染将严重影响SAP患者的预后；影响继发感染的独立影响因素包括APACHE II评分、呼吸机机械通气时间、胰腺外部感染、多器官功能衰竭、入院WBC及血钙水平。

重症急性胰腺炎 胰腺感染 继发感染 危险因素 病例对照研究

重症急性胰腺炎（SAP）是临床上常见的急腹症，具有病情凶险、病情进展迅速、并发症多、治疗棘手、预后不良等特点，约占所有急性胰腺炎患者的10%～20%［1］。临床上尽管通过积极干预治疗，但SAP患者后期病死率仍高达20%以上，主要死因是SAP继发感染［2］；继发感染的患者病情复杂，是导致患者住院费用居高不下的重要原因［3］。因此，有效预防SAP继发感染，尤其是胰腺组织的感染，是治疗SAP的主要目标。本研究对169例SAP患者进行回顾性分析，探讨影响SAP继发胰腺感染的相关危险因素，为临床早期预防SAP继发胰腺感染提供临床流行病学依据，现将结果报告如下。

对象与方法

1.研究对象 选取2012年1月～2014年6月在我院消化内科收治的重症急性胰腺炎患者169例，所有患者诊断均符合《重症急性胰腺炎诊疗指南》中规定的诊断标准［4］。169例SAP患者中，男性98例，女性71例；年龄56.2±5.7岁；依据是否发生胰腺感染，将SAP患者分为感染组35例和未感染组134例，胰腺感染发生率为20.7%（35／169）。感染组和未感染组的性别、年龄、病程、就诊时间等基础资料比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

2.诊断标准 SAP继发胰腺感染的诊断依据包括［5］：①腹部症状：存在腹痛、压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音消失等症状；②CT诊断发现胰腺病灶区或胰腺内有气泡出现；③满足全身炎症反应综合征四项诊断标准中的两项或者两项以上；④腹腔脓液或胰腺坏死组织等病原菌培养发生阳性。若满足以上四项中的三项即可诊断为胰腺感染。

3.观察指标 制定统一的调查表对SAP患者进行调查，详细记录所有研究对象的各项资料，具体包括性别、年龄、就诊时间、禁食时间、入院时的APACHE II评分、入院时的Ranson评分、机械通气时间、外科手术、2型糖尿病并发症、心血管并发症、胰腺外部感染、全身炎症反应综合征、低氧血症、多器官功能衰竭、入院白细胞数（WBC）、血钙水平等指标。

4.统计分析 使用软件SPSS 18.0进行分析，检验水准α为0.05；两组间的计量资料分析采用t检验，计数资料分析采用四格表χ2检验；多因素分析采用多因素非条件logistic回归。

结 果

1.单因素比较分析

由表1可知，感染组的禁食时间、APACHE II评分、Ranson评分、机械通气时间、外科手术、心血管并发症、胰腺外部感染、全身炎症反应综合征、低氧血症、多器官功能衰竭、入院WBC、血钙等12个指标与未感染组比较有统计学差异（p＜0.05）。

表1 两组SAP患者的各指标比较分析结果

2.多因素logistic回归分析

以患者是否发生继发胰腺感染为应变量，将单因素分析有意义的12个指标纳入多因素模型，模型筛选采用逐步回归法；由表2可知，最后进入模型有统计学意义的因素包括APACHE II评分、机械通气时间、胰腺外部感染、多器官功能衰竭、入院WBC、血钙水平，前5个因素为危险因素，而血钙水平为保护因素。

表2 影响SAP继发胰腺感染的多因素logistic回归分析

讨 论

中医理论认为重症急性胰腺炎主要由于饮食内伤（饮食不节、油腻肥甘、过食生冷、醇酒厚味等）；或以肝郁气滞，情志不舒，再加上胆胰石积、蛔虫窜扰、阻滞津管，导致肝胆郁滞、横逆脾胃；或以六淫外邪侵袭（以热毒、热邪、湿热）多见。其主要发生在脾、胃、肝胆、大肠，导致焦脏腑功能紊乱，最终引发SAP。SAP继发胰腺感染主要是由于内源性因素引起，而内源性因素又以SAP所引起的全身炎症反应综合征致使机体免疫力下降［6］，增加了继发感染的风险性。其发病机制可能是由于SAP和全身反应综合征的作用，为了确保心脏、大脑等重要脏器的血液供应，会引起其他脏器的血液灌注量发生下降，从而引起脏器屏障的保护功能受到损害，易引起多器官功能衰竭，也为继发感染提供了条件。本研究显示，SAP继发胰腺感染的发生率为20.7%，与常延民［7］报道的16.7%相近。继发感染可刺激机体释放大量细胞介质和细胞因子，这些物质进入血液循环会刺激炎性细胞释放更多的介质，形成全身炎性反应综合征，进而导致休克、内环境紊乱、免疫功能受损，甚至多器官功能衰竭，严重危害SAP患者的预后。

本研究多因素分析结果显示，影响继发感染的因素包括APACHE II评分、机械通气时间、胰腺外部感染、多器官功能衰竭、入院 WBC、血钙水平等。APACHE II评分指标是临床上对危重症患者进行测评的重要指标，对于继发感染可以作为预测指标，但该指标是静态指标，胰腺的变化受综合治疗的多种因素影响［8］，因此，该评分指标应动态观察才具有较好的预测价值。采用呼吸机进行机械通气，属于侵入性操作，这种创口会增加SAP患者感染的风险，病原菌可通过血行感染胰腺。胰腺外部感染，多见于呼吸道感染、泌尿道感染及腹腔感染，各种因素的相互作用可引起SAP患者继发感染，比如肠道粘膜屏障受损导致细菌直接扩散、门脉系统扩散等途径移位至胰腺，免疫功能受损导致病菌移位至血循环，向胰腺等器官播散，部分患者大剂量使用广谱抗生素所导致细菌耐药或者合并真菌感染［9］。多器官功能衰竭，SAP发生器官衰竭最早累及的是肺脏，表现为血氧饱和度下降，引起呼吸系统感染，各种炎症因子的释放，最终可引起多器官功能衰竭，随着衰竭个数的增加，患者的免疫功能也急剧下降［10］，这样会增加继发胰腺感染的风险。入院时的WBC水平反映SAP患者的体内感染情况，WBC水平越高，其后期继发感染的风险性越大；而血钙水平与继发胰腺感染负相关，这可能是由于SAP患者大量体液丢失到间隙，释放出的炎症介质和因子，与体内的钙离子结合，形成皂化斑［11］，从而降低血液中的钙离子浓度，因此，在治疗过程中应及时纠正血钙浓度。

［1］Rau BM，Killger CM，Hasel C，et al.Effect of immunosuppressive and immunostimulative treatment on pancreatic injury and mortality in severe acute experiment pancreatitis.Pancreas，2010，33（2）：174-183.

［2］方志煊，崔荣记，陈雨，等.老年人重症急性胰腺炎继发感染的影响因素分析.实用医院临床杂志，2013，10（2）：90-92.

［3］金琦，何其勇，黄朔.急性胰腺炎患者住院费用分析.中国卫生统计，2013，30（5）：755-757.

［4］中华医学会外科学会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治指南.第十一届全国胰腺外科学书研讨会论文汇编，2006：27-30.

［5］肖建萍.重症急性胰腺炎早期胰腺感染的相关因素分析.河北医学，2012，18（10）：1402-1405.

［6］王晓，朱均权.血清C反应蛋白在肝硬化腹水合并感染中的临床意义.中国现代医生，2012，50（1）：54-56.

［7］常延民.重症急性胰腺炎并发感染的相关危险因素研究.中华医院感染学杂志，2013，23（9）：2067-2069.

［8］Yousaf M，Mc Callion K，Diamond T.Management of severe acute pancreatitis.Br J Surg，2003，90（7）：407-420.

［9］孙韵，耿小平，罗晓明.重症急性胰腺炎继发胰腺感染的影响因素分析.肝胆外科杂志，2009，17（6）：430-433.

［10］王家宝，吕德超，曹斌，等.重症急性胰腺炎合并胰腺感染的易感因素研究.中国医药导刊，2011，13（7）：1125-1128.

［11］王晓东，王伟卫.重症急性胰腺炎预后不良相关因素分析.河北医药，2013，35（4）：521-522.

刘 壮）