脑干出血并发脑心综合征心律失常与儿茶酚胺浓度的临床分析*

李敬，李颖，姜瑞博，韩永燕，王维展，扈晓霞，郭丽娟

（河北省哈励逊国际和平医院心内科，河北 衡水 053000）

临床论著

脑干出血并发脑心综合征心律失常与儿茶酚胺浓度的临床分析*

李敬，李颖，姜瑞博，韩永燕，王维展，扈晓霞，郭丽娟

（河北省哈励逊国际和平医院心内科，河北 衡水 053000）

目的探讨脑干出血合并脑心综合征（CCS）患者心律失常与儿茶酚胺（Cate-cholamine，CA）浓度的相关性。方法选取2013年2月-2016年2月该院脑干出血患者92例（脑干出血组），脑干出血并发CCS心律失常患者70例（CCS组）以及2015年9月-2016年2月该院健康体检者30例（对照组）。于发病后24 h和5 d分别检测儿茶酚胺[去甲肾上腺素（NE）、肾上腺素（E）、多巴胺（DA）]浓度，记录同步心电图。结果70例脑干出血并发CCS心律失常患者中快速型心律失常46例（65.71%），缓慢型心律失常24例（34.28%）。CCS组死亡率高于脑干出血组，差异有统计学意义（χ2=5.271，P=0.020）。CCS组发病24 h NE、E、DA浓度高于脑干出血组，两组NE、E、DA浓度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。发病5 d后，CCS组NE、E、DA浓度仍高于脑干出血组，两组均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。快速心律失常患者发病24 h和5 d的NE、E、DA浓度比较，均高于缓慢心律失常患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。相关性分析示，脑干出血并发CCS心律失常患者CA浓度（NE、E、DA）与快速型心律失常的发生呈正相关，与缓慢型心律失常的发生无相关，与预后呈正相关。随着脑干出血并发CCS患者CA浓度升高，快速型心律失常的发生率越高，死亡率越高。结论脑干出血并发CCS心律失常患者的CA浓度与心律失常的发生有相关性，可以早期评估病情及预后。

脑干出血；脑心综合征；儿茶酚胺；心律失常

脑心综合征（cerebrocardiac syndrome，CCS）是脑部病变所致的心血管功能障碍，可引起各种心律失常改变[1]。CCS的发病机制与脑实质某些特定功能部位损害后导致的自主神经功能紊乱、神经体液调节失调和电解质紊乱有关[2]。脑干出血并发CCS病情凶险，严重时可猝死。本研究通过观察脑干出血合并CCS心律失常患者儿茶酚胺（Catecholamine，CA）浓度的变化，探讨其与心律失常发生的相关性及其在CCS治疗中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年2月-2016年2月该院收治的脑干出血患者92例为脑干出血组（阳性对照组）。其中男43例，女49例，平均年龄（61.14±12.46）岁，根据患者临床表现及头部CT或MRI检查证实为脑干出血。入选条件：首次发病，发病时间24 h以内，出血量≤2 ml；对脑干出血合并心、肝、肾等重要脏器并发症及其他脑器质性疾病者予以排除。选择2013年2月-2016年2月脑干出血并发CCS心律失常患者70例为CCS组。其中男37例，女33例，平均年龄（60.92±13.07）岁。入选条件：既往无明确的心脏疾病病史；病后心电图有各种心律失常改变，随病情好转，心律失常逐步好转，排除既往心血管疾病、肺源性心脏病、先天性心脏病、高血压心脏病等。因患方原因放弃治疗、5 d内死亡病例为脱落病例。另选2015年9月-2016年2月体检者30例为对照组。其中男15例，女15例，平均年龄（60.43±12.38）岁。各组在性别、年龄、体重等方面具有均衡可比性。

1.2 方法及观察指标

入院后予以降颅压、止血、促进代谢等综合治疗。于发病后24 h和5 d抽肘静脉血5 ml，3 000 r/min离心10 min，分离血浆，置于2～8℃冰箱冷冻保存，高效液相色谱法（high performance liquid chromatography，HPLC）检测儿茶酚胺[去甲肾上腺素（Norepinephrine，NE）、肾上腺素（Epinephrine，E）和多巴胺（Dopamin，DA）]。另外选取健康体检者清晨空腹血作为对照。本研究符合医学伦理学标准，所有检测及治疗均获得患者或家属的知情同意。观察患者CA浓度（包括NE、E、DA）、心律失常类型。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0统计软件，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，多组间比较用方差分析，两组间比较用LSD-t检验，计数资料的比较用χ2检验，相关性分析用Pearson检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CCS组与对照组同步心电图追踪记录

70例CCS心律失常患者中快速型心律失常46例（窦性心动过速2例，房性期前收缩6例，心房纤颤20例，室性期前收缩8例，室颤10例）。缓慢型心律失常24例（窦性心动过缓15例，房室传导阻滞6例，束支传导阻滞3例）。见表1。

2.2 各组患者儿茶酚胺浓度比较

CCS组发病24 h NE、E、DA浓度均高于脑干出血组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组NE、E、DA浓度均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。发病5 d，CCS组NE、E、DA浓度仍高于脑干出血组，两组均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。发病5 d各组的NE、E、DA浓度与发病24 h比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。CCS组死亡率高于脑干出血组，差异有统计学意义（χ2=5.271，P=0.020）。见表2。

表1 两组患者各种心律失常发生率的构成比例（%）

表2 各组患者儿茶酚胺浓度比较

2.3 CCS不同类型心律失常组患者儿茶酚胺浓度比较

快速心律失常组患者发病24 h、5 d NE、E、DA浓度高于缓慢心律失常组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者发病5 d与发病24 h儿茶酚胺浓度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。快速心律失常组死亡率高于缓慢心律失常组，差异有统计学意义（χ2=3.684，P=0.048）。见表3。

表3 CCS不同类型心律失常组患者儿茶酚胺浓度比较

2.4 儿茶酚胺浓度与心律失常发生的相关性

相关性分析结果显示，脑干出血并发CCS心律失常患者CA浓度（NE、E、DA）与快速型心律失常的发生呈正相关（r=0.902，P=0.01；r=0.932，P=0.01；r= 0.945，P=0.01）。与缓慢型心律失常的发生无相关（r= 0.184，P=0.390；r=0.203，P=0.342；r=0.308，P=0.144），与预后呈正相关（r=0.359，P=0.01；r=0.534，P=0.01；r=0.589，P=0.01）。随着脑干出血组并发CCS患者CA浓度升高，快速型心律失常的发生率越高，死亡率越高。见附图。

附图儿茶酚胺浓度与心律失常发生的相关性

3 讨论

CCS是内科常见急重症，多发生在起病数小时至1周内，心脏损伤随脑部原发病的改变而变化，能加重脑部原发病变，影响患者的预后[3]。脑干出血并发CCS患者大多数死于心脏病，这是CCS病死率较高的直接原因。心律失常位于脑干出血并发症导致患者死亡的第2位[4]。相关研究指出自主神经系统的不平衡因素引起心血管系统显著的反应[5]。脑干出血导致心律失常的原因，可能是：①心脏的自主神经中枢位于脑干；中枢的传导通道位于脑干的副交感核；脑干出血后，直接引起交感、副交感神经的功能失调，影响心脏的传导系统和心肌的去极化过程[6]。②脑干出血时，机体处于一系列应激状态，机体CA分泌增加[7]，高浓度CA可造成心肌损害，导致心肌复极化障碍。应激和内因性类固醇分泌增加[8]，使得心率加快，异位起搏点的兴奋性增强。③脑干出血早期，自身心钠素水平分泌增加，引起电解质紊乱，可诱发各种恶性心律失常。以上主要因素还是异常升高的CA水平。

CA类神经递质包括NE、E和DA。CA作用于β受体使得心肌细胞内cAMP升高，钙离子负荷加重，增加心肌细胞的自律性；作用于β2受体，促进钾离子从细胞外转移至细胞内，导致低钾血症，激发室性心律失常[9]；刺激α受体，产生心肌迟发后除极。多形性室性心律失常与CA的高敏感性相关，交感神经兴奋神经末梢释放的NE增加，其是反应心脏交感神经活性的标志物[10-11]，NE与恶性室性心律失常的发生有直接因果关系。并且NE浓度不均一，造成心脏各部位除极不同步，复极离散度增大，心肌易损性明显增加[12]。

脑干出血导致脑组织及血液中CA分泌升高，于发病24 h、5 d时，脑干出血组、CCS组检测NE、E、DA浓度均高于对照组，并且CCS组高于脑干出血组。本研究的CCS组死亡率高于脑干出血组，差异有统计学意义。脑水肿高峰期在1周左右，此时机体处于一系列应急状态，交感-肾上腺髓质系统兴奋，CA大量释放入血；同时脑损伤后神经元兴奋或直接受损，合成和释放CA增多，过量的CA使得交感、副交感神经功能紊乱，造成中枢自主神经网络的损伤或是传导通路的中断。该自主神经功能的紊乱导致患者健康状态迅速恶化，出现各种恶性脑源性心律失常，甚至出现威胁生命的恶性事件发生。其中，快速心律失常组患者发病24 h、5 d NE、E、DA浓度高于缓慢心律失常组，差异有统计学意义。SYKORA等[13]认为，对急性出血性卒中，改变自主神经功能可能有重要的治疗意义。积极治疗原发病同时，保护心脏功能，必须迅速处理各种心律失常，尽量降低患者的死亡率。本研究结果显示脑干出血并发CCS患者CA浓度与快速型心律失常的发生呈正相关，与预后呈正相关。随着脑干出血组并发CCS患者CA浓度越高，心律失常的发生率越大，患者死亡率越高。

临床上，脑干出血患者可能主诉不清，而心电图作为客观依据，对脑干出血并发CCS心律失常患者病情变化的把握至关重要，过量CA造成神经元功能障碍，加重继发性脑损害，对患者预后产生严重的不良后果。因此，治疗原发病同时必须及时处理CA的过量损伤，减少后续心律失常的发生，这可能对降低脑出血患者死亡率和病残率有积极的意义。

[1]黄丽嫦,谢再汉,舒予静,等.急性脑血管病致脑心综合征心电图改变的临床分析[J].齐齐哈尔医学院学报,2015,36(20):2986-2987.

[2]魏鹏飞.脑出血并发脑心综合征50例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2015,18(16):71-72.

[3]胡奇华,胡富增,胡兆霆.脑心综合征患者血浆炎性标志物的变化及临床意义[J].中西医结合心脑血管病杂志,2014,12(9):1159-1160.

[4]刘元生.急性脑卒中的心电图表现[J].临床心电学杂志,2014,23(4): 241-249.

[5]于君,唐闽,陈柯,等.正中神经刺激降低兔室性心律失常发生率机制研究[J].中华心律失常学杂志,2015,19(3):222-227.

[6]袁鹏,王海云,刘贤秀.急性脑卒中并发脑心综合征80例临床分析[J].山东医药,2013,53(22):76-77.

[7]杨玉春,周晓欢,木胡牙提,等.脑卒中患者心律失常的发病类型和危险因素分析[J].重庆医学,2014,43(9):1151-1152.

[8]刘茜缮,王擎,胡大一.儿茶酚胺介导的多形性室速研究进展[J].心血管病学进展,2009,38(3):409-412.

[9]印婷婷,汤宝鹏.β受体阻滞剂对心肌梗死后室性心律失常和交感神经重构的影响[J].心血管病学进展,2015,36(1):58-62.

[10]ZHOU W,KO Y,BENHARASH P,et al.Cardioprotection of electroacupunctureagainst myocardial ischemia-reperfusion injury by modulationof cardiac norepinephrine release[J].Am J Physiol HeartCirc Physio,2012,302:H1818-1825.

[11]VASEGHI M,ZHOU W,SHI J,et al.Sympathetic innervation of theanterior left ventricular wall by the right and left stellate ganglia[J].Heart Rhythm,2012,9:1303-1309.

[12]WU X,JIANG H,YUL,et al.Desipmmie pretreatment improves sympathetic remodeling andventricular fibrillationthreshold aftermyocardial ischemia[J].JBiomed Biotechnol,2012,2012: 732909.

[13]SYKORA M,DIEDLER J,TURCANI P,et al.Baroreflex:a new therapeutic target in human stroke[J].Stroke 2009,40(12): 678-682.

（申海菊 编辑）

Clinical analysis of cerebral stem hemorrhage complicated with arrhythmia and catecholamine concentration in patients with cerebrocardiac syndrome*

Jing Li,Ying Li,Rui-bo Jiang,Yong-yan Han, Wei-zhan Wang,Xiao-xia Hu,Li-juan Guo
(Department of Cardiovascular Diseases,Harrison International Peace Hospital, Hengshui,Hebei 053000,China)

Objective To study the correlation between arrhythmia occurrence in patients with brain stem hemorrhage complicated with cerebrocardiac syndrome(CCS)and blood catecholamine(CA).Methods This study collected 92 cases of brain stem hemorrhage and 70 cases of brain stem hemorrhage complicated with CCS arrhythmia treated in our hospital from Feb.2013 to Feb.2016 and 30 people having health examination in our hospital between Sep.2015 and Feb.2016 as control group.At 24 hours and 5 days after onset, the levels of catecholamine norepinephrine(NE),adrenaline(epinephrine,E)and dopamine(DA)were detected,and synchronous ECG was recorded.Results Among the 70 patients of brain stem hemorrhage complicated with CCS arrhythmia,there were 46 cases of rapid arrhythmia(65.71%)and 24 cases of slow arrhythmia (34.28%).The mortality of the CCS group was higher than that in the brain stem hemorrhage group,the difference was statistically significant(χ2=5.271P=0.020).At 24 h after onset,NE,E and DA concentrationsin the CCS group were significantly higher than those in the brain stem hemorrhage group;NE,E and DA concentrations in the two groups were significantly higher than those in the normal control group(P＜0.05). On the 5th day after onset,NE,E and DA concentrations in the CCS group were still higher than those in the brain stem hemorrhage group;NE,E and DA concentrations in the two groups were significantly higher than those in the normal control group(P＜0.05).NE,E and DA concentrations of the patients with rapid arrhythmia were significantly higher than those of the patients with slow arrhythmia 24 h and 5 d after onset (P＜0.05).Correlation analysis showed that the concentration of CA(NE,E,DA)in the patients with brain stem hemorrhage complicated with CCS arrhythmia was positively associated with the occurrence of rapid arrhythmia.The higher the CA concentration in the patients with brain stem hemorrhage,the higher the incidence of rapid arrhythmia,the higher the mortality rate.Conclusions There is a certain correlation between CA concentration and occurrence of arrhythmia in patients with brain stem hemorrhage complicated by CCS. CA concentration could be an early assessment of the disease severity and prognosis.

brain stem hemorrhage;cerebrocardiac syndrome;catecholamine;arrhythmia

R541.7

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.23.012

1005-8982（2016）23-0059-04

2016-03-31

2016年度河北省医学科学研究重点课题（No：2016326）