从中美对比中发现中国当前医学教育问题

王业华　王海波

摘要：通过对比中美医学教育现状，总结中国当前医学教育方法和内容存在的问题，并借鉴美国当下先进的教学经验，为建设我国特色医学教育的改革与发展提供方向。

关键词：医学教育；PBL；中美差距；教育模式

中图分类号：G42文献标志码：A文章编号：2095-9214（2016）12-0264-02

美国的医学教育是欧美国家先进医学教育的典型代表，拥有着成功的医学教育模式。无论是在教学理念还是在教学内容方面，我国医学教育水平相对于美国仍有较大差距。本文通过对比中美医学教育现状，总结出中国当前医学教育存在的问题，并从中借鉴美国当下教学经验，为我国医学教育的改革与发展提供启发和思考。

本篇着重介绍了PBL（Problem-Based Learning）教学方法，其是美国医学教育家Barrows教授于1969 年创立的一种教学模式，是以问题为基础的学习模式[1]。PBL教学的原则是坚持主动的、合作的、情境的、引导的学习方式，其具体实施则根据学生的特点进行适当的调整，以达到最佳的教学效果[2]。这种最早起源于20世纪50年代的医学教育方式，因能充分发挥学生的主观能动性、有助于发展学生解决问题及批判性、创造性的思维能力，如今在美国医学院校被广泛采用。

但在我国当前国情下，该教学模式在医学院校实际应用中仍面临着不少棘手问题。现状尽管不容乐观，PBL教学法仍代表了我国未来医学教育模式改革的新方向。

一、国内教学模式守旧，PBL教学普及势在必行

当前，大众对医学教育水平和医师素质要求越来越高。培养合格的临床医师，院校不应停留在单向传授书本知识阶段，在教学过程中，院校还应加强对学生在技能和素质方面上的培养、强化医学生职业素质和自主更新知识存储能力的培养。因此在医学生教育过程中进行学习方法的培育有着重要意义。

我国教学模式现状基本维持了传统填鸭式的教学模式——这种教学模式是以教师为中心，强调的是理论知识灌输和基础知识的掌握，由教师掌控着教学方式的制定、教学内容的选择和教学节奏的把握，忽略了培养学生的创新思维和创新能力。由此产生的也多是知识型人才而非创造型人才，严重影响了高等医学教育水准的提高。

与以授课为基础的传统学习模式相对的，是以问题为学习基础PBL教学模式。不同于前者以教师讲课为中心的理念，PBL以倡导学生自主学习为主，将重点放在培养学生解决问题的能力上。PBL鼓励学生自主探究和通过合作去解决问题，让学生通过解决问题去了解背后的医学知识，并逐步学会自主学习和解决问题的技能。

PBL教学方法经过多年的发展已成为美国院校主流教学方式，中国部分院校也正逐步引入这种先进教学手段。目前，国内大多医学院校在教学中贯彻PBL教学法时采用的方式基本一致，主要分为提出问题、建立假设、收集资料、论证方案、归纳总结五大步骤。具体来说就是，首先成立教师指导和学生学习小组，小组根据临床场景提出问题、建立假设；学生拿到问题后展开查找资料，探索问题；最后小组讨论并提出新的问题，得出报告结果。

对于培养创造型的医学人才，PBL教学模式有着传统教学法无可比拟的优点。PBL教学可以提高学生的创造力和自学能力、可以更好的培养学生团队协作能力和解决问题的能力、有利于学生医学知识的整合运用以及培养临床思维等。在国内医学教学改革浪潮下，全面普及应用PBL的教学模式势在必行。

但PBL教学法在引进我国医学教育的过程中，因其本身的局限性以及我国长久以来一直实行传统课程教育体系的现状和经济发展状况，面临着许多新难题。

第一，PBL教学方法本身具有自己的局限性，如课程容量小、易忽略学习目标、时间成本高等，这些可能会导致学生负担加重、学生基础知识欠缺的不良后果。

第二，由于传统教育理念在国内教育界已经根深蒂固，在观念深植的老教师中推行普及PBL这种新型理念无疑是一个巨大挑战。与此同时，长期接受传统教育的国内学生群体面临PBL教学法时所具有的主动性尚存在疑虑。因此，引进PBL教学方式不能采取机械性的复制套用，我们应考虑本土具体情况，进行因地适宜的改进，这将是国内院校面临的最大课题。

第三，PBL教学方式将教学过程与教学结果的比重重新进行了调配——与现有应试教育方式不同的是，PBL将过程与结果同等对待。因此，要推广PBL教学方式，我们还须同时建立一套有效的评价体系。

第四，PBL教学方式对教师素质的要求很高。教师在PBL教学过程中扮演的既是组织者，也是参与者和指导者的角色，这需要执教者全面转变传统教学观念，对PBL教学方式达到充分理解。而国内现有具备相关素质的师资力量是明显不足甚至可以说极度匮乏的，因此院校在PBL推广过程中有必要培养一批新的教学者。

第五，PBL教学方式是建立在拥有一定规模的数据库基础之上的，这要求国内院校在原有图书馆、文献数据库等硬件资源配置上进行增添甚至重新建立。因此，教学资源的不足也将是PBL在国内院校推行的一大阻碍。

总之，PBL教学法改革在国内的推行不是一朝一夕可以完成的。目前这种教学法仅在国内部分院校展开了试验性操作，尚未广泛普及应用，距离美国对PBL教学法的成熟应用现状还有很长一段路要走。

二、临床思维训练欠缺，课程设置有待优化

医学是一门高度实践性的学科，医学生实践能力的培养是高等医学教育的精髓，也是医学教育改革的重点。根据最近的一项调查显示[3]，在中国医生教学培养过程中急需提高的能力中，临床能力位列第一，投票占比74.2%。医学生临床能力水平的高低是评价医学教育质量的重要指标之一，同时也决定了未来医学生进入医院的医术竞争力。在我国，由于当前的医学教育理论学习占比较大，实验与临床实践时间较短，且由于多年来扩招，造成目前师资力量不足、学生较多的局面，导致见习课多为走马观花，效果差，因此中国学生临床实践技能和解决临床问题的能力在国际水平竞争中仍停留在较低水平。

在提高学生临床实践能力上，美国的医学教育采用了基础医学教育和临床医学教育有机结合的方式。参考美国院校的课程设置，或将为如何提高我国医学生临床实践能力提供一个思路。

在美国医学院校一二学年的基础医学学习阶段，院校会有目的地渗透临床内容，增强学生对书本知识的学习兴趣，同时加强对知识的理解；在三四学年的临床教学阶段中，则更多地联系基础医学知识，以巩固学生对基础知识的记忆。为了加强基础医学知识和临床内容的联系，甚至会出现基础和临床教师共同讲授一门课程的情形。我们看到，在美国医学生整个4年的学习中，基础课程与临床课程都实现了相互结合、相互促进。

同时在基础课教授中，美国医学课程安排得也别有巧思。如美国部分院校将功能学课程、形态学课程以及涉及内外环境相互影响的课程分别组合起来，进行集中授课，这就较好地发挥了不同课程之间的相互理解与促进作用，有助于学生对知识的深入掌握。再如，在形态学科教学过程中，常常在理论课的课后马上进行实验教学，课堂学习内容很快就在实验课中得到加强，强化了学生的学习效果；临床教学中，在教授学习某一器官系统时，教师特别注重联系生理、药理、组织、解剖等知识内容，使学生加深对疾病的认识。

相较之下，我国医学课程基本框架仍沿袭“基础—临床—实习”的传统医学教育“三部曲”。学科界限明显，三阶段基本互不交集干涉，基础与临床之间无法形成相互渗透、相互促进的联动效应，同时完整的医学教育体系也因此被肢解得七零八碎，学生在学习过程中难以对人体和生命现象形成综合、整体的概念。

故在今后的教学计划改革中，除了提高实验、临床实践学习比重外，国内院校还应在课程设置上加强基础课程学习与临床的结合，充分发挥基础知识与临床的协同作用，让学生真正做到“活学活用”。

三、人文关怀培养不足，鼓励学生早期接触病人

医学之父威廉·奥斯勒曾经这样说过“医学实践的三弊端在于，历史洞察的贫乏、科学与人文的断裂、技术进步与人道主义的疏离。”而目前我国的医学教育便过分倚重科学与技术，人文关怀和人道主义色彩淡薄，这就造成很多学生缺乏人文精神，道德素质低的现状。当今医患关系紧张，加强人文素质教育，可以从源头上避免问题产生，构建更加和谐的医患关系[4]，因此关注医学生人文关怀的培养显得尤为重要。

在美国，我们可以看到许多院校在大学的第一年就让自己的学生接触病人。其目的不仅在于采集病史，学习理论和临床知识，更大的意义在于通过鼓励学生与病人交谈，让学生在实践中树立热爱病人、理解病人、帮助病人的理念。这既是医学知识的学习，更是医德品质和医生素质的培养过程。

现代医学模式是生物-心理-社会模式，这要求医学人才不仅要掌握充足的医学理论知识，精湛的医疗技术，还要有高尚的医德和较全面的人文、社科知识，才能适应新时代的需要。而只注重医疗技术的培养，秉持“技术至上”的理念，只会结出医患纠纷的恶果。

我们或可参考美国院校鼓励学生早期接触病人的教育理念，让中国医学生更早地与患者进行接触与交流，培养医学生对患者的热情，提高医学生与患者交流的能力，以此获得病家的理解、信任与尊重[5]。逐步深入体会医患相依相存的关系，对建立良好的社会医患关系将有重要意义。

随着社会的发展，人们对医学服务水平的要求越来越高，医学教育发展也必须跟上时代的步伐。希望借鉴美国先进的教育理念与教育方法，能为我国医学教育改革与发展提供一些思考与启发。

（作者单位：徐州医科大学）

参考文献：

[1]Belland B，French B，Pa.E.Validity and problem-based learning research：A review of the instruments used to assess intended learning outcomes[J].Interdisciplinary Journal of ProblemBased Learning，2009：3（1）：59-89.

[2]Chiavaroli N G，Trumble S C，J.M G.The principles of problem-based learning are more important than the method[J].Med J Aust，2013：199（199）：588-590.

[3]何剑，周京国.我国医学教育现状分析及建议[J].中国卫生事业管理，2011，（12）：941-942.

[4]柳舟.中美医学教育中人文素质教育对比与启示[J].中国高等医学教育，2015，01：34-36.

[5]卢仲毅.实施医患沟通制改善医患关系[J].中华医院管理杂志，2002，12（18）.