肺癌放射治疗的进展研究

卢衍毅

【摘要】 近年来， 医疗技术日益发展， 逐渐在临床治疗中应用影像学的技术， 尤其在肺癌治疗中应用影像学技术， 可以提高临床治疗效果。随着肺癌的放射性治疗不断进步和发展， 渐渐出现非常规分割放射治疗以及三维适形的放射治疗。为进一步分析各种放射性治疗技术在肺癌患者治疗中的应用， 本文综述了肺癌患者的放射性治疗技术发展以及应用情况。

【关键词】 肺癌；放射性治疗；进展研究

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.23.203

肺癌是临床上较为常见的一种恶性肿瘤， 相关研究显示， 在过去的30年内， 国内肺癌发病率的增长率为465%， 城市居住人口的发病率与死亡率均位居首位；在5年以内肺癌患者生存率会一直维持在15%以内， 大多数治愈出院患者都是可行手术治疗的；一些早期患者， 即Ⅰ与Ⅱ期， 而在确诊后可行手术治疗的患者还达不到3/1， 在就诊时将近50%的患者已是局部晚期， 不能使用手术进行治疗。就局部晚期的患者而言， 在理论上依然有治愈的可能性， 应用放射性的治疗技术进行局部治疗， 效果比较好， 现阶段常用放射性治疗主要包含非常规分割放射性治疗以及三维适形的放射治疗等。

1 肺癌患者应用放射性治疗的必要性

大多数患者对打针、吃药以及手术等治疗的方式较为熟悉， 能够直观了解治疗过程与注意事项。然而， 很大一部分患者对放射性的治疗效果一知半解， 甚至于完全不了解。通常行放射性治疗能够取得较好的抗癌效果， 究其原因， 放射性的治疗可以承载某种特殊的力量， 也就是辐射， 在自然的环境中辐射可以引起癌变， 但行放射性治疗后， 可以将一些病变癌细胞杀死， 避免扩散。如果细胞吸收了任何形式辐射线， 辐射线就会直接与细胞中的一些结构或者是细胞产生作用， 进而间接或者是直接的损伤了细胞的脱氧核糖核酸（DNA）。所产生高剂量的射线会照射癌变的肿瘤， 以此破坏与杀死癌细胞， 对癌细胞扩散、生长与繁殖进行抑制。在进行小细胞肺癌的治疗过程中， 大约由54%的患者需要在不同病程时期采取相关治疗措施， 将近46%的患者在首程的治疗中需行放疗， 可见， 在肺癌患者的治疗中， 放疗技术有着重要作用。

2 非常规分割的放射性治疗

由于肿瘤由快速增值的特性， 所以需要对分割放射性治疗的对策进行改变， 以显示出放射性治疗的优越性。每天对患者行多次的照射， 可以抑制肿瘤细胞再加速增值， 同时可修复亚致死与损伤， 可提高肿瘤生存率以及局部的控制率。从肿瘤细胞的动力学研究中可以看出， 人类非小细胞肺癌（NSCLC）细胞由短期潜在倍增的时间， 近年来， 由大量学者联合应用化疗与非常规分割的放射治疗技术来治疗肺癌患者， 同时进行进一步研究。路丽娜等[1]对ECOG2597Ⅲ期的临床研究早期结果进行了报道， 对无法进行手术的ⅡA、ⅡB 期 NSCLC 诱导化疗以后的效果和较常规分割、超分割的加速放疗技术（HART）治疗效果进行比较。第一种方案：常规分割下照射64 Gy ；第二种方案：照射1.5 Gy/次， 3次/d，

每4小时照射1次， 其总量是57.6 Gy。第一种方案与第二种方案中， 患者在前3年的生存率分别为：53.9%、33.1%、15.3%以及62.3%、47.8%、20.2%。经研究得出， 治疗顺序以及治疗时间对于肿瘤治疗具有至关重要的作用， 在放疗过程中， 如果延长疗程， 会影响到患者预后的情况， 在NSCLC治疗中使用非常规分割的放射治疗可以取得较好的治疗效果， 这可能和缩短了治疗时间相关。

3 放射性治疗的新技术

现代化放射性治疗技术属于高精度的放射治疗技术， 主要包含束流调强的放射治疗、三维适形的放射治疗以及立体定向的放射治疗及等 ， 即便束流调强的放射治疗术还不够成熟， 但是在肺癌患者的放射治疗中已经广泛应用这些技术。应用正电子的断层扫描与高速CT对肿瘤位置进行定位， 可以调整治疗区的剂量分布， 确保其合理性， 提高肿瘤靶区剂量。大量研究将肿瘤区域的的剂量提高到80～94 Gy， 与此同时将附近正常组织照射剂量与受照体积进行缩减。采取这种精确治疗的方式后， 不仅可以降低治疗的毒性， 而且能够提高肿瘤控制率。刘敬聘等[2]对84例非小细胞肺癌患者使用三维适形技术后增加了放射剂量的Ⅰ、Ⅱ期患者研究结果进行了报道。在这组患者中有40%属于Ⅰ期， 有14%属于Ⅱ期， 有29%属于ⅢA， 有18%属于ⅢB。大部分患者均接受81 Gy剂量， 少部分患者予以87.8 Gy与94.5 Gy， 研究结果表明， 使用三维适形的技术后， 在6周以内给予高剂量辐射吸收剂比较安全。

而Ⅲ期的研究还在进行中， 对30 次予以67.5 Gy与39次予以87.8 Gy两种治疗方案所取得的治疗效果进行比较。陈奕霖等[3]对85例非小细胞肺癌患者使用三维适形的放射性治疗， 其中有5例患者属于Ⅱ期、有32例患者属于ⅢA、有42患者属于ⅢB， 在手术后有6例患者复发， 原发灶的剂量为86.1Gy（即80～94.5 Gy）， 肿大的淋巴结使用剂量为75 Gy

（即65～88 Gy）， 进行常规的分割。前两年的生存率为64%、32%；同时分析了51例存在有利的预后因素患者， 也就是体重减轻量在5%以内， 没有恶性胸腔的积液， 生产力分别是74%以及41%。而3/5度的急性放射性肺炎与心包炎各有1例， 没有4/5度的急性毒性反应， 也没有发生晚期的毒性反应。研究结果表明， 在肺癌晚期患者治疗中应用三维适形的放射性治疗， 行高剂量的辐射。毒性反应比较低， 可提高患者生存率。滕家俊等[4]对1998～2003年不能使用手术治疗的44例

Ⅰ期肺癌患者使用立体的定向放射治疗疗效进行了报道， 在1周内分为3次给予15～45Gy， 随访19个月， 3年内的生存率为59%， 近50%的患者没有放射治疗的副作用。刘涌[5]对另一组无法使用手术治疗的Ⅰ期 NSCLC 患者给予88Gy高剂量的放疗， 前2年的生存率为88%与48%， 2年内局部的实际控制率为81%。

4 联合化疗与放疗进行治疗

目前， 在局部晚期肺癌患者治疗中开始联合化疗与放疗治疗技术， Ⅲ期肺癌患者较常用治疗方式是手术、放疗与化疗， 或者说联合这些治疗方式进行治疗。临床上ⅢA期患者5 年的生存率在10%～15%， 如果X线胸片显示有纵隔淋巴结的病变， 生存率会降到2%～5%。很多Ⅲ期临的床研究表明， 联合应用放疗与化疗技术可以提高临床治疗的效果， 但同时也会加大治疗毒性。一项涵盖52项较单纯的放疗化疗结合、放疗的大型meta分析表明， 联合放疗与化疗技术进行治疗， 与单纯放疗治疗效果比起来 死亡的危险度降低了10% （P=0.006）， 两到五年以内绝对性死亡的危险度分别降至3%与2%。欧阳军[6] meta分析结果中显示， 联合传统化疗与放疗可以使患者生存期延长两个月左右。而对于Ⅲ期无法使用手术治疗的肺癌患者而言， 也可使用化疗以及放疗结合的方式， 并且治疗效果比较好。

4. 1 同步放疗与化疗 这种治疗技术优势是：通过应用两种治疗技术之间协同的作用， 提高患者生存率以及局部的控制率。缺陷是：加大毒性， 放疗与化疗都难以给予全部的剂量。蔡进中等[7]对已经发表比较Ⅰ～Ⅲ期肺癌患者单纯放疗和同步放疗、化疗10项研究（1635例）实施meta分析， 研究结果显示出同步接收放疗、化疗患者2年内的生存率从21%提高到26%， 相对的危险度为0.93， 2年内局部没有进展生存率， 相对危险度为0.86， 全身没有进展生存率， 相对的危险度为0.89。联合使用放疗与化疗治疗的患者， 肺纤维化、死亡率以及急性肺炎都没有增加， 但是急性的食管炎发生率提高。

4. 2 诱导化疗以后加同步放疗与化疗 使用这种治疗方式的有点是：让癌细胞退缩， 降低放疗的毒性与缩小放疗的视野。因为可以给予全部剂量的化疗， 可在肿瘤负荷达到最小的时刻， 将微小的转移灶消灭。缺陷是：经化疗后， 不敏感的肿瘤会长大， 同时可能在联合放疗与化疗治疗之前转移， 增加毒性。除一些行为与状态比较好的患者以外， 经诱导化疗以后通常无法完成全部剂量同步放疗与化疗。李占新等[8]研究了108例无法使用手术治疗的ⅢA、Ⅲ期肺癌患者， 全部病例都是第一次接受2周的引导化疗， 基本是使用多西紫杉醇加顺铂， 随机分为单纯放射的治疗组以及放射治疗+多西紫杉醇组， 治疗后总缓解率为48%与58%。研究结果显示， 在诱导化疗以后， 结合化疗与放疗治疗， 可降低治疗毒性与提高总缓解率。彭艳梅等[9]对另一项的Ⅱ期研究进行了报道， 102例肺癌患者（其中15属于ⅢA期患者、87例属于ⅢB期患者）使用诺维本+顺铂方案进行4个周期的化疗， 并在第2个周期进行同步放疗与化疗。前3年内两组患者生存率分别为53.2%、14.2%、9.6%与68.9%、34.3%、18.2%， 表明同步化与放疗的治疗效果比较好。

4. 3 同步放疗与化疗以后加巩固的化疗 这种治疗方式优势是：在患者处在最佳心理状态与生理状态时进行最强的治疗， 应用化疗与放疗相互作用， 达到最大化抗肿瘤的效应。缺陷是：容易增加毒性、治疗的时间比较长、患者很难耐受治疗。有学者对局部晚期的肺癌治疗方案（LAMP）的研究结果进行了报道， 250例患者均联合胸部放疗（TRT）、紫杉醇（T）以及卡铂（C）进行治疗。一部分患者接受两个周期的紫杉醇（200 mg/m2）与卡铂治疗， 然后进行放射性的治疗； 部分患者在上述治疗基础上， 在加用紫杉醇（45 mg/m2）与卡铂；剩余患者在放射性治疗基础上， 每个周期采用T/C的方案， 研究结果显示这种治疗方式患者生存之间最长。

5 联合肺癌的放射治疗以及手术治疗

联合放射性治疗与化疗治疗方式， 是现阶段晚期肺癌患者较为常用的一种治疗手段， 但是局部失败率依然高达80%， 而提高治疗效果的关键就是提高局部的的控制率。有学者[10]对ⅢA期肺癌患者进行了研究， 对同步化与放疗以后使用手术治疗、同步化与放疗治疗效果进行了比较， 其化疗方案是顺铂加足叶乙甙治疗2个周期， 从第1天开始进行放射性治疗， 剂量为45Gy， 第一种方案是：对患者进行切除手术， 手术后进行2个周期的化疗；第二种方案是：对患者进行连续放射性治疗一直到剂量为61Gy。研究结果显示， 第一种方案彻底缓解率是36%， 两种方案中位的生存率均是22个月。

6 老年患者综合治疗

肺癌属于老年人的一种常见疾病， 在过去研究中可以看出， 老年肺癌患者生存率明显比年轻患者的低， 近年来的一些研究中同样指出， 老年患者在进行综合治疗以后的生存率没有得到显著提高。有学者[11]对6个独立临床研究的老年肺癌晚期患者预后以及结果进行分析。在研究中共有765例患者， >70岁的患者有114例， 在1、3与5年内的生存率是46.1%、10.9%、3.1%， 年龄60～70岁的患者生存率为56.8%、18.2%、10.3%。研究结果显示， 对老年肺癌患者使用诱导化疗以及低强度的同步放疗、化疗治疗， 治疗效果比较好。 4度以上的急性毒性反应只限于进行综合治疗的患者， 进行同步化疗以及放疗、超分割患者的食管炎并发率比较高；而3度以上患者使用各种治疗方法的晚期毒性反应没有明显差异。此外， 张毅等[12]对一组Ⅲ期的研究结果进行了报道， 对240例ECOG评分是 1 的Ⅲ期肺癌患者使用1次/d或是2次/d的放射性治疗， 还接受顺铂以及足叶乙甙化疗。在所有患者中有60例年龄>70岁， 2年与5年的生存率为36%与13%， 180例患者年龄在60～70岁， 2年与5年的生存率为39%与18%。

7 预防性的脑照射（ PCI）

胸腔放疗以及化疗能够抑制癌细胞的转移与提高生存率， 但无法降低脑转移发生率， 患者脑部经常是肺癌治疗失败的一个常见部位。有学者对使用化疗以及胸腔放疗进行治疗的90例ⅢA和ⅢB期局部晚期肺癌患者进行研究， 有33.4%的患者在治疗以后发生脑转移， 有16.9%患者脑部位是最初治疗失败的部位， 有8.2%的患者仅是脑转移， 说明PCI对于肺癌患者治疗有着重要价值。现阶段正实施的RTOG-0214研究， 可以评估PCI对于局部晚期肺癌患者的治疗效果， 如果患者出现脑转移， 主要是使用全脑放疗的治疗技术， 其预后因素主要包含患者年龄、脑转移时间以及转移灶的数目等。一些预后比较好的患者， 可进行切除手术， 对脑转移灶进行孤立， 再经立体定向的放疗加大放射的剂量。

8 小细胞肺癌（ SCLC）放射治疗

小细胞肺癌对于化疗以及放疗比较敏感， 但是治愈率依然比较低， 且局部的复发率高达30%～90%， 经放射学的完全缓解患者肿瘤中还有75%可能有残存的病变， 在过去的10年研究中， SCLC并没有得到明显提高， 但是降低治疗毒性、提高全身以及局部的控制率， 是提高临床疗效的一个研究主导方向。现阶段放疗技术对局部控制有着重要的作用， 特别是在局限期的病变治疗方面效果比较好。

9 小结

总之， 应用精确性、先进性放疗的技术， 可以加大照射剂量， 提高肺癌患者临床治疗的成功率。同时在实际治疗的过程中， 需要严格掌握三精原则， 也就是精确治疗、精确定位以及精确计划， 提高治疗的增益比， 改善患者生存以及生活质量。

参考文献

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[3] 陈奕霖， 冯继红.唑来膦酸联合化学治疗方案治疗老年肺癌骨转移的疗效分析.重庆医学， 2015， 12（25）：234-236.

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[5] 刘涌.胸腔镜下肺癌根治术患者围术期血清CEA、CA125、CY211、EGF及红细胞免疫功能水平的变化研究.海南医学院学报， 2013， 12（8）：34-37.

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[11] 郭孟刚， 李丽.热消融在肺癌治疗中的研究进展.中国医药指南， 2015， 22（26）：2131-2133.

[12] 张毅， 支修益.微创外科手术治疗早期肺癌.首都医科大学学报， 2015， 13（6）：1222-1223.

[收稿日期：2016-04-21]