浅析医疗保障资金的监督与管理

关春华+于海涛

摘要：医疗保障资金关系到每一位公民的基本权益，关系着广大老百姓的切身利益，管好用好医疗保障资金具有十分重大的社会意义和影响。医疗保障资金在运行过程中，并没有表面上看到的那样顺利，其中仍然存在着各种各样的问题，阻碍着医疗保障资金的顺利运转。因此，如何加强医疗保障资金的监督与管理，提高资金的使用效率，确保医疗保障资金的平稳与安全运行，是资金管理部门面对的重大课题，也是每一位资金管理者需要时刻面临的挑战。

关键词：医疗保障资金 监督 管理

在党的十八大报告第七个部分改善民生和创新管理提高人民健康水平中提出了“重点推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革”和“健全全民医保体系”。十八大期间，国家发改委相关负责人表示，中国的“医改”已经织起了全世界最大的医保伞，如今，基本医疗保障已经覆盖了全国95%以上的人群。可以说，正是因为有了医疗保障，才有效的缓解了人民群众看病就医的压力和负担，如何使用医疗保障资金关系到广大人民的身心健康和亿万家庭的幸福安定，关系到和谐社会的稳定和发展。如何监督和管理关系到绝大多数老百姓切身利益的数额巨大的医疗保障资金，如何实现医疗保障资金的安全运转和保值增值，创造更大的使用效益和社会效益，是摆在每一个医疗保障工作从业者面前的现实问题，也是医疗保障资金管理者需要面对的巨大挑战。

一、医疗保障资金在管理过程中存在的主要问题

（一）医疗保障资金的监督与管理缺少相关法律依据和制度约束

以国务院1998年12月下发的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〈1998〉44号）为标志，我国开始真正意义上的建立起了医疗保障制度，2007年新型农村合作医疗制度在全国推开，2010年城镇居民医疗保障制度在全国铺开，至此，覆盖全体公民的城乡医疗保障制度逐步建立起来，并不断发展，医疗保障制度的覆盖面逐步扩大，参保人数也稳步增长，医疗保障资金日益增多。但至今加强医疗保障资金管理的国家层面的法律法规仍不完善，责权分配不明晰。地方性法规更多一些，但也不利于今后保障卡制度的推行。

（二）医疗保障资金的收缴与分配结构存在不均衡的特点

我国的医疗保险制度具有权利与义务对等的特点，医疗保障资金以收定支、量入为出，缴费多少直接与保障待遇相关联。城镇职工医疗保险主要以单位和个人缴费为主，新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险则是以国家补助和个人缴费为主，新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险缴费额度明显低于城镇职工医疗保险缴费额度，因此，在享受医疗保障待遇方面的差异也较大。从医疗保障资金运行状况可以看出，参保者的基本医疗需求可以得到满足，个人承担医疗费用压力得到减轻。但是三种医疗保险之间保障程度的不均衡也是显而易见的。城市与农村、城市职工与城镇居民，保障能力不相一致。农村缺医少药，农民收入相却对较低，但保障能力远不及离退休干部和城市职工，而城镇居民的医疗保障又低于农民。

（三）医疗保障资金存在流失现象

医疗保障机构的监管人员较少，监督力量不足，又缺少社会监督，缺乏对医疗保障资金从收缴到支出的全过程监管。理论上讲，自医疗保障制度建立之初就设立了药品目录、病种目录等多种监管措施，又逐步推行了次均费用、单病种付费、总额预付等多种医疗保障资金的使用方式，但监管不到位的现象仍然存在。恶意骗保现象层出不穷，开假处方、写假病历、冒名顶替、挂床等现象时有发生；过度的医疗服务大有人在，扩大检查范围、高精尖技术能用则用、只用贵的药不用合适的药等；医疗费用支出结构不合理，三甲医院人满为患，医疗费用高，基层医疗卫生机构无人看病，医疗费用低。这些现象都不同程度的导致医疗保障资金的流失，阻碍了医疗保障事业的持续健康发展。

二、加强医疗保障资金监督与管理可采取的措施

（一）健全相关法律法规

俗话说“没有规矩，不成方圆”。在医疗保障资金的监管方面也需要建立更细致的“规矩”，让监督与管理变得有法可法、有章可循。让违反相关法规、骗保套保的人找不到生存的空间，除了现在的道德约束、经济制裁外，还要依法追究相关责任人的法律责任。净化医疗保障市场，切实保障医疗保障资金在阳光下运行，使国家的惠民政策真正的造福于全体人民。

（二）加强学习，提高医疗保障从业者的监督与管理能力

医疗保障工作人员除了应当具有高度的事业心和责任感，还要不断提高医疗专业知识、管理能力、计算机运用能力等综合素质，只有这样才能满足不断发展的医疗保障工作需要，将医疗保障资金管好用好，创造最大的社会效益。

（三）完善监控措施，科学主动进行资金监管

利用医疗保障网络系统，对医疗卫生机构资金使用的全过程进行动态监管，发现违规违法现象及时制止。随着定点药店的增加，在方便老百姓的同时，要确保其药品数据的真实性，杜绝销售日用品、套取现象等违法现象。对医疗保障资金实施有效的事前、事中、事后监督。

（四）加强舆论引导，扩大宣传覆盖面

相对于城镇职工医疗保险，新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险的宣传覆盖面较低，要积极利用新媒体及互联网，通过电视、电脑、微信、短信等电子媒介、宣传画、宣传单、条幅、墙体广告等平面宣传媒介及宣传动员会等形式开展丰富多彩的宣传活动，使全体公民切实了解我国的医疗保障制度、明白自身应享有的权利、知晓医疗保障基金的使用程序，动员全社会的力量对医疗保障资金的合理使用进行监督，对不合理、不合法问题进行举报。

三、结束语

城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险制度的推行，对于提高我国居民生活水平和幸福指数有着极大的贡献，为了保障国家在医疗保障事业上的高投入得到高效益，使全体人民受益，必须加强对医疗保障资金的监督与管理，在提供优质医疗服务的基础上，切实减轻广大人民群众的医疗费用，解决看病贵的难题。不断提高全民参与管理的积极性，才能保证医疗保障资金合规、合理、合法使用，才能推动各项医疗保障制度健康持续发展，加快和谐社会的建设步伐。