彩色多普勒超声在无精子症患者睾丸穿刺活检中的应用价值

张朝红郭顺添陈秀芬廖森成许振付刘自光甄国志

1 广东省佛山市顺德区人口和计划生育服务中心（佛山 528300）2 广东省佛山市顺德区妇幼保健院生殖中心（佛山 528300）

彩色多普勒超声在无精子症患者睾丸穿刺活检中的应用价值

张朝红1郭顺添2陈秀芬2廖森成2许振付1刘自光2甄国志2

1 广东省佛山市顺德区人口和计划生育服务中心（佛山 528300）2 广东省佛山市顺德区妇幼保健院生殖中心（佛山 528300）

目的 探讨彩色多普勒超声在无精子症患者睾丸穿刺活检中的应用价值。方法 回顾性分析2012年11月—2015年2月在我科诊断为无精子症的53例患者的病例资料。所有患者进行常规阴囊超声检查，采用频谱多普勒检测睾丸动脉（TA）、睾丸内动脉（ITA）的收缩期最大速度（PSV）、舒张末期速度（EDV）和阻力指数（RI）。采用彩色多普勒超声观察睾丸内的血管分布及其数目，并进行半定量评分。所有患者进行睾丸穿刺活检并进行Johnsen评分。结果 47例患者诊断为梗阻性无精子症（OA），6例患者诊断为非梗阻性无精子症（NOA）。0A组睾丸的平均体积（15.3±3.6）mL，NOA组睾丸的平均体积（7.1±2.8）mL，差异有统计学意义（P＜0.01）；OA组与NOA组患者睾丸的血流参数（PSV、EDV、RI）结果有统计学意义（P＜0.05）；OA组与NOA组睾丸内血管半定量分级有的差异，其差异有统计学意义（P＜0.01）。结论 彩色多普勒超声检查对睾丸生精功能有很好的预测作用，可作为鉴别OA患者和NOA患者的指标。

彩色多普勒超声 无精子症 睾丸活检

根据WHO报道，男性不育占不育因素的 40%，无精子症患者在男性不育人群中约占10%［1］，无精子症分为梗阻性无精子症（OA）和非梗阻性无精子症（NOA）。OA患者可使用手术复通或辅助生殖技术获得生育。近年研究发现，部分生精功能衰竭的患者，运用睾丸活检术（TESE）联合卵胞浆内单精子注射（ICSI）治疗也可获得生育［2］。彩色多普勒超声（CDUS）在男科诊疗工作中已广泛应用，可显示睾丸血管的血流动力学状态，对了解睾丸病理学变化有重要的意义。超声引导下睾丸穿刺活检可以清楚地显示阴囊内的组织，睾丸内和白膜下的血管，减少睾丸萎缩的危险。本研究旨在观察彩色多普勒超声在无精子症患者睾丸穿刺活检中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2012年11月—2015年2月在顺德区妇幼保健院生殖中心诊断为无精子症的53例患者作为研究对象。年龄23～42岁，平均（30.3±3.8）岁，所有患者禁欲2～7天后手淫法留取精液，精液分析参照 WHO《人类精液检查与处理实验手册》第 5版进行检测［3］，患者精液连续2次检查并离心检测均未发现精子者诊断为无精子症。所有患者常规进行阴囊彩超、内分泌、精浆生化、Y染色体 AZF基因，常染色体、睾丸穿刺活检等检查。本研究方案经顺德区妇幼保健院医学伦理委员会审查，符合医学伦理原则。

1.2 检查方法

1.2.1 超声检查 53例无精子症患者，均进行超声检查。采用ALOKA SSD-3500彩色多普勒超声诊断仪选择7～11 MHz高频超声探头进行检查，所有超声检查由1名有经验的超声科医生完成。患者取仰卧位，暴露阴囊，提起阴茎。观察睾丸的形态结构、内部回声，反复多切面检查排除器质性病变，确定睾丸的最大纵切面、横切面，测量睾丸的长径、宽径和厚径，根据公式［4］计算睾丸体积:体积（mL）=长径×宽径×厚径×0.71。检查附睾是否有异常病变，附睾管是否有扩张。观察精索是否有增粗，并用Valsalva试验判断是否有精索静脉返流。观察输精管，是否有扩张。采用频谱多普勒检测睾丸动脉（TA）睾丸内动脉（ITA）的收缩期最大速度（PSV）、舒张末期速度（EDV）和阻力指数（RI）。采用彩色多普勒超声观察睾丸内的血管分布及其数目，并进行半定量评分:0级，无血管；1级，1～3条血管；2级，3条以上血管。

1.2.2 睾丸活检 53例无精子症患者进行睾丸活检手术前均签署手术知情同意书，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，2%利多卡因阻滞双侧精索，局麻生效后，在超声的引导下将血流相对丰富的区域，认定为精子最可能发生的部位，将血流不丰富的区域，认定为不可能发生精子的部位，选择血管比较多的区域，助手双手固定待穿刺睾丸，并让睾丸贴近阴囊皮肤，术者采用16G自动活检枪（日医公司）对双侧睾丸进行穿刺活检，活检组织在Bouin氏液中固定，所有组织均进行病理检查，根据睾丸活检病理Johnsen评分结果［5］，分为OA组（Johnsen评分≥8）与NOA组（Johnsen评分＜8）。

1.3 统计学分析 采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。计量资料用±s表示，经配对t检验，分别比较各项指标的差异，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

53例无精子患者进行睾丸活检病理检查，Johnsen评分≥8分有47例（0A组），Johnsen评分＜8分有6例（NOA组）。0A组睾丸的平均体积（15.3±3.6）mL，NOA组睾丸平均组织（7.1±2.8）mL，差异有统计学意义（P＜0.01），OA组与NOA组阴囊超声结果，见表1。OA组与NOA组患者睾丸的血流参数（PSV、EDV、RI）的结果，见表2，差异有统计学意义（P＜0.05）。OA组与NOA组睾丸内血管半定量分级的结果，差异有统计学意义（P＜0.01），见表3。

表1 OA组与NOA组阴囊超声结果的比较 例

表2 OA组与NOA组睾丸血流参数的比较（±s）

表2 OA组与NOA组睾丸血流参数的比较（±s）

分组 睾丸数目 血管 PSV（cm/S） EDV（cm/S）RI OA组94TA 13.01±2.89 2.57±1.03 0.73±0.11 ITA 6.02±1.58 2.38±0.56 0.56±0.09 NOA组 12TA 10.98±2.66 2.26±0.96 0.85±0.10 ITA 5.23±1.05 2.03±0.69 0.65±0.06

表3 OA组与NOA组睾丸内血管半定量分级的比较

3 讨 论

无精子症分为梗阻性无精子症（OA）和非梗阻性无精子症（NOA），当睾丸病理Johnsen评分≥8时，提示精子发生正常；而当Johnsen评分＜8时，则提示精子发生障碍［5］。OA患者其睾丸精子发生正常，可使用外科手术复通或辅助生殖技术予以治疗［2］获得生育，在本中心诊断为OA的46例患者中，已经有38例通过ICSI技术获得了临床妊娠。NOA是生殖医学中的难题，目前的治疗只能通过供精人工受精解决生育问题。最新的文献报道［2］，部分生精功能衰竭的患者，运用TESE联合ICSI治疗也可获得生育，特别是外科显微取精技术的出现，为NOA患者的治疗开辟了新的途径。对于NOA患者来说，为保证女性促排卵后男方能提供精子，提高TESE的精子获得率，术前对NOA患者睾丸的生精功能进行评价有十分重要的意义。

近年来，彩色多普勒超声检查技术不断进步，在男科诊疗中的应用越来越广泛，彩色多普勒超声对血流的敏感性较高，能清楚地显示的睾丸血管及其血流动力学状态，能完整地显示血管网的组成，对微小血管和迂曲血管的观察更加容易显示，为了解睾丸血流灌注和组织活性提供重要信息。睾丸生精小管的血液供应与精子发生密切相关，睾丸内血管丰富的区域最可能是精子发生的区域。Souza［6］等报道，睾丸组织结构的生长发育、睾丸体积增大、合成分泌雄性激素，精子的发生，都必须依赖相应的充足的血液供应和循环代谢作保障，以满足生长发育的需要，该研究提示血流与睾丸生精功能的密切相关。本研究结果显示OA组患者睾丸内血管数量明显多于NOA组，也提示了血液供应与睾丸的生精功能密切相关。睾丸血管分布对于了解睾丸生理学和病理学变化都有重要的意义。

正常生育患者和OA患者睾丸的TA、ITA各项血流参数PSV、EDV、RI值频谱多普勒表现为低阻力型血流频谱，形态变化相对比较稳定，变异较少，有较高的收缩期血流，并持续至舒张末期，其Rl较低。NOA患者睾丸的内部结构发生了改变，微血管系统发生了变化，睾丸内动脉受雄激素降低或雄激素受体变化的影响，上皮细胞增生、肥大，内膜下层增厚，外膜与周围结缔组织紧密连接，使管腔变窄、血流阻力升高。本研究NOA组患者的PSV、EDV显著低于OA组，RI显著高于OA组。PSV、EDV、RI与睾丸的生精功能关系密切，结果明显异常的病人表现为原发性无精子或精子发育停滞［7］。由于睾丸内动脉的结构功能与精子发生密切相关，所以睾丸内动脉的多普勒频谱可作为睾丸生精功能的指标。

超声引导下经皮穿刺技术在临床上已有广泛的应用，能更准确地判断睾丸血流丰富的区域。能清晰地显示穿刺过程中所需要的各层组织结构，清楚地显示睾丸内和白膜下的血管，避开重要血管，减少睾丸萎缩的危险。提高穿刺的准确性和安全性，降低并发症，提高睾丸活检取精的成功率。

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Application value of color doppler ultrasound in patients with azoospermia who underwent testicular needle biopsy

Zhang Chaohong.Population and Family Planning Service Center of Shunde，Shunde 528300，China Guo Shuntian，Chen Xiufen，Liao Sencheng，et al.Reproductive Centre of Shunde Maternal and Child Health Hospital，Shunde 528300，China

Objective To explore the application value of color Doppler ultrasound in patients with azoospermia who underwent testicular needle biopsy.Methods Retrospective analysed the clinical data of 53 cases patients with azoospermia from 2012 November to 2015 February in our department.All patients underwent routine scrotal ultrasonography，to detecte the peak systolic velocity（PSV），end diastolic velocity（EDV）and resistance index（RI）of testicular artery（TA）and intratesticular artery（ITA）with spectral Doppler ultrasound.Color Doppler ultrasound was used to observe the distribution and the number of blood vessels in the testicle，and semi quantitative score.All patients underwent testicular biopsy and Johnsen score. Results 47 patients were diagnosed as obstructive azoospermia（OA），6 patients were diagnosed as non obstructive azoospermia（NOA）. The average volume of testis was（15.3±3.6）mL in 0A group.The average volume of testis was（7.1±2.8）mL in N0A group.There was significant difference（P＜0.01）.The blood flow parameters（PSV，EDV，RI）results between OA group andNOA group have obvious difference，the difference was statistically significant（P＜0.05）.The semi quantitative classification of testicular vessels between OA group and NOA group have obvious difference，the difference was statistically significant（P＜0.01）. Conclusion Color Doppler ultrasound is a good predictor of testicular spermatogenic function，can be used as the identification index of patients with OA and patients with NOA.

Color Doppler ultrasound；Azoospermia；Testicular biopsy

10.3969/j.issn.1000-8535.2016.01.003

2015-08-12）

2014年佛山市医学类科技攻关项目（2014AB001983）

郭顺添，E-mail：guoshuntian＠163.com