加减桃核承气汤对腑证缺血性中风侧支循环的影响*

苏文理 张丽梅 纪家镛 刘尧斌 叶剑鹏 唐 瑾 苏灿斌 陈清祥



【学术论著】

加减桃核承气汤对腑证缺血性中风侧支循环的影响*

苏文理1张丽梅2纪家镛1刘尧斌1叶剑鹏1唐 瑾1苏灿斌1陈清祥3

目的探讨桃核承气汤对缺血中风腑证患者侧支循环的影响。方法98例缺血中风腑证患者按随机原则分为实验组与对照组，对照组给予常规治疗，实验组在此基础上加用中药汤剂桃核承气汤加减口服。使用TCD动态观察两组侧支循环状况。结果与对照组相比，经治疗后实验组患者侧支循环改善的血管条数及侧支循环改善病例数均高于对照组(P<0.05)。结论加减桃核承气汤能改善腑证缺血中风患者侧支循环状况。

缺血性中风；桃核承气汤；TCD；侧支循环

缺血性中风是我国最常见的慢性非传染性疾病，具有高发病率、致死率、致残率，严重威胁我国国民身体健康。桃核承气汤作为通腑泄热的经典处方，在临床上被广泛用于腑证缺血中风治疗中，疗效显著，但其治疗机制目前尚不十分明确，尤其是对脑梗死患者侧支循环改善情况目前仍无人研究。笔者采用经颅多普勒(TCD)观察侧支循环情况，研究加减桃核承气汤对急性缺血中风患者侧支循环的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2013年1月—2015年12月本科室收治的缺血中风患者，入选者均为首发的轻中度脑梗死(NIHSS<10分)，发病时间在24小时内，且中医辨证为腑证，共收集98例，年龄在20～80岁之间，按随机原则分为实验组52例，其中男性30例，女性22例，平均年龄(63.6±3.6)岁，对照组46例，其中男性28例，女性18例，平均年龄(64.8±4.2)岁，两组治疗前年龄、性别基本情况对比无显著性差异(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准西医诊断标准参照2010年《全国脑血管病防治指南》中的脑梗死诊断标准[1]。中医诊断参照国家中医药管理局脑病急症协作组制订的《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》[2]。腑证辨证参照王永炎院士的总结[3]：便干便秘，舌苔黄腻，脉弦滑。

1.3 退出标准入院后出现严重并发症，如心功能不全、肝肾功能不全者；入院后合并严重的肺部感染或其他感染者；治疗期间出现出血转化者；中医辨证发现证候复杂，兼有腑证但不以腑证为主者；并发颅内大动脉其他病变，导致TCD监测不到相关动脉血流者。

1.4 治疗与实验方法入院后所有患者均按照临床指南常规予抗血小板、调脂稳定斑块、减轻脑水肿、维持电解质内环境平衡、改善微循环、神经保护及调控血压血糖等西医基础治疗。实验组在此基础上加用中药治疗，方选桃核承气汤加减，处方如下：桃仁12 g，大黄8 g，甘草6 g，芒硝(冲服)6 g，桂枝6 g。辨证加减规律：兼有气滞者，加用木香、枳实、槟榔、厚朴等理气消积；兼有痰浊者加用胆南星、全瓜蒌、竹茹、法半夏化痰祛浊；兼有瘀血者，加丹参、川芎、郁金、赤芍活血化瘀；热象明显者，加栀子、生地黄、黄连、黄芩；阴精亏虚者，加生地黄、天冬、麦冬、玄参；痰热热盛而出现烦躁不安，意识模糊、谵妄者，加用中成药醒脑静醒脑开窍，1剂/日，疗程1周。所有入组患者分别于入院当时、接受中药治疗后第1天、7天、14天、21天检测TCD 1次。使用德国DWL公司生产的Doppler BOX型TCD，采用2MHz探头，经颞窗探测大脑中动脉主干M1段、颈内动脉终末段、大脑前动脉交通前段、大脑后动脉交通前段；经枕骨大孔窗探测基底动脉和椎动脉。

1.5 侧支循环及责任血管血流改善评定以TCD检测所得的脑血管血流速度作为实验数据。患者在入院后根据其症状、体征、影像学检查等基本资料进行初步定位诊断，初步确定脑梗死可能的责任病灶部位及其相应的罪犯血管。后根据脑血管解剖知识及脑血流的病理生理，初步判断患者最可能出现侧支循环代偿的血管，如TCD检测到有一条血管可能代偿的侧支血管的平均血流速度(Vm)增加≥10cm/s，认定该侧支循环出现代偿。

1.6 统计方法使用SPSS 13.0统计软件包进行分析，采用卡方检验进行统计，以P<0.05作为差异显著性界限。

2 结果

2.1 两组治疗后侧支循环代偿改善例数见表1。

表1 两组治疗后侧支循环代偿改善例数 (例，%)

2.2 不良反应观察记录从患者使用中药开始至治疗1周后的相关不良事件发生情况，所有病例均未出现严重不良反应。

3 讨论

古代中医对于中风的认识以唐宋为界分为两个阶段，唐宋以前多认为是“外风”，唐宋之后逐渐出现“内风”说。目前多数医家认为其基本病机为“阴阳失调，气血逆乱”，其病理因素不外“风、火、痰、瘀、虚、气”六端，认为中风急性期多为本虚标实，在早期多以标证为主，而本虚证候较少出现，主要有痰浊、瘀血、肝风、腑热等标实证候，治疗上以祛邪为主[4]。

根据病邪的深浅及病情的轻重，中医将中风分为中络、中经、中腑、中脏，正如《金匮要略》上说“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎。”可见中风病位越浅，则症状越轻，而腑证则是病情发展的分水岭，在经则病情较轻，治疗较易，入腑则病情较重，治疗较难。所以在患者出现腑证的时候积极通腑泻热治疗，能有效的防止中经向中腑移行，从而防止中风进展加重，对于中腑患者，则能早期由腑转络，改善患者的意识状态，促使病情向中经络方向转变，如同“入营透热转气”一般。通腑泄热治疗腑证中风患者已得到多数医家验证。有临床研究提示，约有40%～50%的中风患者病程中表现出痰热腑实证，在病情较重患者，特别是在中经和中腑患者中出现率更高。由于中风的基本病机为气机逆乱，故病程中容易出现痰热壅结阻遏中焦导致痰热腑实，因此通腑泄热法便成为中风病急性期常用的治法之一。临床上能否及时通腑泄热是病情转折的关键。

虽通腑法在临床中得到使用，但其作用机制目前尚不完全明确。有研究认为，通腑法可以减轻脑血管病患者脑水肿，且不易发生“反跳”，较西药脱水剂更有优势[5]。马云枝等研究发现，化痰通腑法(胆南星、全瓜蒌、大黄、芒硝)能降低急性脑梗死患者血清TNF-α和NO含量，因TNF及NO是造成脑梗死患者神经元损伤的炎症因子，故化痰通腑能抑制脑梗死患者炎性因子的释放，从而减轻神经元的损伤[6]。朱庆纪等[7]采用麻醉犬作为实验对象，给予星蒌通腑胶囊干预，用电磁流量测脑血流，股动脉插管测血压，观察麻醉犬脑血流量及脑血管阻力的变化，结果表明中风星蒌通腑胶囊能增加麻醉犬脑血流量，降低脑血管阻力，而对其血压无明显影响，从而对缺血大脑起到保护作用。粱伟雄等[8]研究发现通腑醒神胶囊能改善脑出血后大鼠脑毛细血管通透性，减轻脑水肿，改善微循环，减轻脑组织受压情况，促进血肿吸收。当然这些报道都仅仅停留在动物实验上。

脑侧支循环是指当供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流可通过其他血管(侧支血管或新形成的吻合血管)到达缺血部位，使缺血组织得到一定程度的灌注，从而起到代偿作用，改善脑循环。侧支循环是脑内循环的重要代偿机制之一，它可增加卒中后缺血半暗带的血供，对缺血性卒中的预后起到相当重要的作用。在可能发生缺血的部位，侧支循环的好坏直接关系到梗死的发生与否，脑侧支循环对于维持缺血状态下的脑组织生理功能和组织灌注起到举足轻重的作用。良好的侧支循环可减少梗死灶容积、改善预后，减低复发风险[9，10]。

侧支循环改善主要包括为局部血管扩张、血流速度增快以及血管再生。本研究中实验组经中药治疗后，侧支循环改善病例数较对照组增多，且实验组出现的侧支循环改善的血管条数也较对照组增多，可以认为桃核承气汤能够改善部分急性脑梗死病人的侧支循环。治疗7天侧支循环改善比较明显，14天时较前有逐渐下降的趋势，与对照组对比仍有差异，21天基本没有差异。表明桃核承气汤对早期腑证缺血中风患者侧支循环的开放是有利的。

综上所述，桃核承气汤对于患者侧支代偿血管具有一定效果，能初步看出桃核承气汤对脑血流动力学的影响。因为TCD操作存在一定的不可靠因素，如TCD在应用中受到骨窗穿透不良的限制，操作人员的技术水平也会对监测结果有较大的影响，因此单纯依靠TCD动态观察侧支循环状况仍有它的局限性。目前侧支循环开放的病理生理学机制尚不明确，如欲深入发现桃核承气汤对脑血流动力学的影响，尚需进一步扩大样本量并结合动脉自旋标记磁共振灌注成像、相关调节因子检测等更高级的辅助手段加以研究和探索。

[1] 饶明俐.中国脑血管病防治指南[J].中风与神经疾病杂志,2006, 23(1): 5-6.

[2] 国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准(试行)[J].北京中医药大学学报,1996,19(1):55.

[3] 邹忆怀,王永炎教授应用化痰通腑法治疗急性期中风病的经验探讨[J].北京中医药大学学报,1999，22(4):68-69.

[4] 周仲英.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社,2007:304-315.

[5] 邓淑琴,梁军红,严红,等.“利脑灵”对局部冷冻法所致脑水肿作用的研究[J].天津中医学院学报,1994，(2):35-36.

[6] 马云枝,武继涛.化痰通腑法对脑保护的临床研究[J].上海中医药杂志,2003, 37(6):31-32.

[7] 朱庆纪,胡香杰.中风星蒌通腑对麻醉犬脑血流量及脑血管阻力的影响[J].中国民康医学,2008,20(15):1739-1740.

[8] 梁伟雄,陈根成,黄燕,等.通腑醒神胶囊对高血压性脑出血大鼠脑组织病理及超微结构的影响[J].广州中医药大学学报,2001,18(1):8-12.

[9] 黄家星,林文华,刘丽萍,等.缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识[J].中国卒中杂志,2013,8(4):285-293.

[10] Chuang YM, Chan L, Lai YJ, et al. Configuration of the circle of Willis is associated with less symptomatic intracerebral hemorrhage in ischemic stroke patients treated with intravenous thrombolysis[J]. J Crit Care,2013, 28(2):166-172.

三明市级科技项目计划和资金补助(No.2013-S-5)；2013年福建中医药大学校管科研项目(No.XB2013064)

1.福建中医药大学附属三明中西医结合医院神经内科(三明 365001)；2.福建中医药大学附属三明中西医结合医院TCD室(三明 365001)；3.福建中医药大学附属三明中西医结合医院康复科(三明 365001)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.22.001

1003-8914(2016)-22-3229-03

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2016-05-11)